李亞敏 高志東 陳曦 趙鑫 陶荔瑩 李艷圓

肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)達(dá)6～20個(gè)月[1]，為患者提供健康管理服務(wù)(主要為督導(dǎo)服藥管理服務(wù))成為保證患者規(guī)則服藥和完成療程的有力保障，也是目前國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容之一[2]。目前，社區(qū)普遍實(shí)施的管理方式為社區(qū)醫(yī)生管理下家庭成員督導(dǎo)服藥。社區(qū)醫(yī)生需對(duì)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者完成首次入戶(hù)訪視、強(qiáng)化期每10天1次、繼續(xù)期每個(gè)月1次、完成療程后隨訪1次的評(píng)估[3]。但隨著患者隱私保護(hù)意識(shí)的提高，患者對(duì)入戶(hù)訪視越來(lái)越排斥，服藥依從性也難以提高，現(xiàn)行管理方式的弊端越來(lái)越凸顯出來(lái)。

近年來(lái)，我國(guó)部分地區(qū)嘗試使用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)“互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)”)開(kāi)展肺結(jié)核患者健康管理工作，對(duì)改善患者服藥及復(fù)診依從性、減輕社區(qū)醫(yī)師工作量作用明顯，也為其他地區(qū)的新技術(shù)應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)[4-8]。2016年，北京市通州區(qū)開(kāi)展了“移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在肺結(jié)核患者健康管理中的應(yīng)用項(xiàng)目”試點(diǎn)工作，顯示出良好的使用情況和較高的患者接受度[9]。為確保該項(xiàng)目在北京市其他區(qū)的推廣實(shí)施，本研究在項(xiàng)目推廣前，對(duì)尚未開(kāi)展此項(xiàng)管理工作的13個(gè)區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展了管理方式接受意愿調(diào)查，為順利推廣該項(xiàng)目提供理論依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

2020年5月，利用我市開(kāi)發(fā)的《移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)系統(tǒng)》，對(duì)北京市尚未使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)[web端、手機(jī)APP、微信公眾號(hào)和(或)智能電子藥盒等]進(jìn)行肺結(jié)核健康管理的13個(gè)區(qū)316家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的378名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使用意愿的調(diào)查，分析13個(gè)區(qū)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員使用傳統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)管理患者的接受意愿，以及管理患者例數(shù)對(duì)使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)意愿的影響。

按照《北京市主體功能區(qū)規(guī)劃》[10]分類(lèi)，本調(diào)查將涉及的首都功能核心區(qū)(東城區(qū)、西城區(qū))、城市功能拓展區(qū)(朝陽(yáng)區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū))共6個(gè)區(qū)作為“城六區(qū)”，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員235名；將城市發(fā)展新區(qū)(順義區(qū)、大興區(qū)、房山區(qū))及生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)(門(mén)頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、延慶區(qū))共7個(gè)區(qū)作為“其他區(qū)”，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員143名。

二、調(diào)查方法與內(nèi)容

1.問(wèn)卷調(diào)查：市級(jí)項(xiàng)目組成員通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)和小組討論的方式設(shè)計(jì)問(wèn)卷，通過(guò)《問(wèn)卷網(wǎng)》(https://www.wenjuan.com)平臺(tái)開(kāi)展《移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在肺結(jié)核患者健康管理中的應(yīng)用研究預(yù)調(diào)查——社區(qū)醫(yī)務(wù)人員》問(wèn)卷調(diào)查。研究組成員先將問(wèn)卷鏈接或答題二維碼發(fā)送給13個(gè)區(qū)的區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)社區(qū)患者管理的工作人員(每個(gè)區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)設(shè)1名)，再由其下發(fā)至被調(diào)查社區(qū)的專(zhuān)職醫(yī)務(wù)人員(1～2名固定人員)參與調(diào)查，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可以使用電腦登錄或手機(jī)操作。

2.調(diào)查內(nèi)容：(1)社區(qū)所在行政區(qū)及本社區(qū)2019年管理的肺結(jié)核患者例數(shù)；(2)主要傳統(tǒng)和期望工作方式意愿調(diào)查，共計(jì)6項(xiàng)：①接收/停止《治療管理通知單》的方式；②向結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫(xiě)/發(fā)送《患者治療管理反饋單》的形式；③首次入戶(hù)訪視的形式及訪視記錄表填寫(xiě)方式；④查詢(xún)到期需隨訪患者的方式；⑤填寫(xiě)隨訪記錄表的方式；⑥患者結(jié)案評(píng)估匯總統(tǒng)計(jì)的方式等。將社區(qū)醫(yī)務(wù)人員選擇微信公眾號(hào)/小程序、手機(jī)APP、web端任意一項(xiàng)即視為愿意使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康管理。

三、質(zhì)量控制

(1)通過(guò)多次專(zhuān)家咨詢(xún)與小組討論論證調(diào)查內(nèi)容，并在預(yù)調(diào)查后修改完善調(diào)查內(nèi)容。(2)問(wèn)卷克朗巴哈信度系數(shù)α(Chronbachα)為0.841，問(wèn)卷總體內(nèi)部一致性較好；問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)分析KMO(Kaiser-meyer-olkin)值為0.810，適合進(jìn)行因子分析。(3)與區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作人員溝通調(diào)查的目的與意義，在問(wèn)卷的封面信與指導(dǎo)語(yǔ)中輔以調(diào)查目的與意義及據(jù)實(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷等要求說(shuō)明，并留置問(wèn)詢(xún)電話。(4)調(diào)查結(jié)束后由市級(jí)項(xiàng)目組對(duì)問(wèn)卷質(zhì)量進(jìn)行審核。最終378名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷全部回收，且有效率為100.0%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

導(dǎo)出《問(wèn)卷網(wǎng)》平臺(tái)的調(diào)查數(shù)據(jù)，使用Excel 2016和SAS 9.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 管理方式調(diào)查結(jié)果

378名被調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者中，89名(23.5%)希望所有工作內(nèi)容均維持傳統(tǒng)患者管理方式，但單項(xiàng)工作內(nèi)容選擇維持傳統(tǒng)方式的人數(shù)均多于89名，占比51.2%。289名(76.5%)希望至少一項(xiàng)工作采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開(kāi)展肺結(jié)核健康管理工作，但單項(xiàng)工作內(nèi)容選擇互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)方式的人數(shù)均少于289名，平均48.6%選擇互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，低于希望維持傳統(tǒng)方式的占比。具體見(jiàn)表1。

表1 肺結(jié)核患者健康管理6項(xiàng)工作內(nèi)容

二、 北京市不同區(qū)域?qū)颊吖芾砉ぷ鞯倪x擇分析

分析城六區(qū)235名和其他區(qū)143名醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康管理服務(wù)6項(xiàng)工作內(nèi)容的接受意愿，發(fā)現(xiàn)城六區(qū)希望使用新技術(shù)開(kāi)展工作的比率均高于其他區(qū)，但僅在接收/停止《治療管理通知單》和填報(bào)/發(fā)送《患者治療管理反饋單》方面的選擇比率明顯高于其他區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，城六區(qū)在接收/停止《治療管理通知單》和填報(bào)/發(fā)送《患者治療管理反饋單》方面選擇維持傳統(tǒng)方式的比率高，在其他4項(xiàng)工作中選擇使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的比率高；而其他區(qū)在“結(jié)案評(píng)估匯總統(tǒng)計(jì)”和“查找待隨訪患者”方面選擇使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的比率高，在其他4項(xiàng)工作中選擇維持傳統(tǒng)方式的比率高，見(jiàn)表2。

三、 不同肺結(jié)核患者管理數(shù)量情況下社區(qū)醫(yī)務(wù)人員選擇健康管理方式意愿的比較

分析不同患者管理數(shù)量下社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)接受意愿的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各社區(qū)醫(yī)務(wù)人員希望使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開(kāi)展管理工作的占比隨著管理患者數(shù)量的增加而增加，且均高于使用傳統(tǒng)方式(表3)；但在管理患者例數(shù)方面選擇兩種方式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.463，P=0.793)。

討 論

2019年北京市肺結(jié)核報(bào)告患者例數(shù)位居全市甲乙類(lèi)傳染病首位[11]，結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻。由于肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)，治療困難，使得為患者提供有效的全程治療管理服務(wù)成為確?；颊咭?guī)律服藥的關(guān)鍵[12]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容之一[2]，承擔(dān)著肺結(jié)核患者居家治療的督導(dǎo)管理工作[13]，對(duì)首次入戶(hù)訪視(3個(gè)工作日內(nèi)完成)，以及強(qiáng)化期和繼續(xù)期督導(dǎo)服藥、隨訪評(píng)估、結(jié)案評(píng)估等工作內(nèi)容、方式及頻次做出了規(guī)定。但目前實(shí)施的“防、治、管”三位一體結(jié)核病防治綜合服務(wù)模式中，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接到轄區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)下發(fā)的患者《治療管理通知單》后，均需手動(dòng)填寫(xiě)紙質(zhì)版通知單、記錄表[3, 14]，極大地消耗基層機(jī)構(gòu)的人力、物力和財(cái)力。而且患者不能直接實(shí)時(shí)反饋服藥記錄，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生不能及時(shí)獲得患者診療信息，甚至是服藥信息，難以及時(shí)督導(dǎo)、干預(yù)患者不按時(shí)復(fù)診、不規(guī)律服藥的問(wèn)題。

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)在各行各業(yè)中的應(yīng)用，《“十三五”北京市結(jié)核病防治規(guī)劃》[15]和《北京市遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案(2019—2022年)》[16]等文件要求，在全市推廣利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)開(kāi)展患者隨訪管理服務(wù)。我市根據(jù)肺結(jié)核患者健康管理工作的流程與內(nèi)容開(kāi)發(fā)了《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)系統(tǒng)》，完善了患者管理全流程的工作，包括工作提醒、工作資料的記錄、自動(dòng)傳輸及保存、結(jié)果統(tǒng)計(jì)自動(dòng)匯總等。該系統(tǒng)面向結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及患者(權(quán)限不同)，可以采用web端、手機(jī)APP、微信公眾號(hào)和(或)智能電子藥盒為肺結(jié)核患者提供健康管理服務(wù)，加之便捷、及時(shí)、精準(zhǔn)、不受地域限制及私密性強(qiáng)等特點(diǎn)被廣泛使用[17-18]。該系統(tǒng)有助于對(duì)識(shí)別出的依從性較差的患者進(jìn)行有針對(duì)性的分類(lèi)管理[19]，極大地減輕了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高了患者和醫(yī)務(wù)人員的可接受度和滿(mǎn)意度[19-20]。

表2 北京市不同區(qū)域醫(yī)務(wù)人員對(duì)6項(xiàng)工作內(nèi)容的管理方式意愿比較

表3 不同肺結(jié)核患者管理數(shù)量情況下社區(qū)醫(yī)務(wù)人員選擇健康管理方式意愿的比較

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的使用意愿直接影響肺結(jié)核患者健康管理新技術(shù)的推廣應(yīng)用及質(zhì)量。本研究認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)任一項(xiàng)工作有使用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的意愿，就可對(duì)健康管理模式的整體轉(zhuǎn)變有推動(dòng)作用。調(diào)查結(jié)果顯示，76.5%的醫(yī)務(wù)人員希望采用至少一項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的工作方式，認(rèn)為“移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在肺結(jié)核患者健康管理中的應(yīng)用項(xiàng)目”可以在全市推廣應(yīng)用。但針對(duì)每一項(xiàng)工作方式的選擇上，僅有3項(xiàng)選擇互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)方式超過(guò)50%，應(yīng)進(jìn)一步分析影響選擇意愿的因素。

肺結(jié)核患者的健康管理工作是一項(xiàng)連貫且復(fù)雜的整體工作，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的自動(dòng)化與系統(tǒng)化可以整體上減輕社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量。按照工作內(nèi)容分項(xiàng)分析，在“查找待隨訪患者”“填寫(xiě)隨訪表”“結(jié)案評(píng)估匯總統(tǒng)計(jì)”這些反復(fù)性或統(tǒng)計(jì)匯總較難、較復(fù)雜的工作方面，選擇移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)方式的意愿較高，而對(duì)接收/停止《治療管理通知單》、填報(bào)/發(fā)送《患者治療管理反饋單》及首次入戶(hù)訪視記錄等簡(jiǎn)單的一過(guò)性的工作使用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)方式的意愿稍低，說(shuō)明在操作簡(jiǎn)單的工作上對(duì)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的依賴(lài)性較小。另外，城六區(qū)選擇互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的意愿均高于其他區(qū)，可能與城鄉(xiāng)間互聯(lián)網(wǎng)的不平衡發(fā)展、存在“二元結(jié)構(gòu)”問(wèn)題，以及城鎮(zhèn)的互聯(lián)網(wǎng)普及率、網(wǎng)民比例、使用各種設(shè)備上網(wǎng)的比例均高于農(nóng)村有關(guān)[21-22]，提示可以從城六區(qū)逐步向全市推廣該項(xiàng)目。

肺結(jié)核患者的督導(dǎo)服藥管理是一項(xiàng)繁瑣且艱巨的工作，隨著管理患者例數(shù)的增加，其復(fù)雜性也會(huì)更加突出，而使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以減輕督導(dǎo)人員的工作量[17]。本調(diào)查進(jìn)一步分析管理患者數(shù)量差異較大的不同社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員選擇意愿，發(fā)現(xiàn)盡管選擇互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)管理的醫(yī)務(wù)人員比例在不同患者管理數(shù)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)管理患者意愿的比例隨著管理數(shù)量的增加也在逐步提高，進(jìn)一步說(shuō)明管理的患者例數(shù)越多，希望借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)自動(dòng)化辦公的需求越強(qiáng)。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為肺結(jié)核患者信息化管理帶來(lái)了新的方向，但在北京市不同區(qū)域推廣仍面臨著不同的挑戰(zhàn)和問(wèn)題，比如管理人員的性別、年齡、文化程度、接收新技術(shù)的能力、經(jīng)費(fèi)投入、信息安全等問(wèn)題，尤其針對(duì)選擇維持傳統(tǒng)方式的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)一步了解制約因素，制定針對(duì)性的措施。考慮到我市目前已逐步在3個(gè)區(qū)開(kāi)展了互聯(lián)網(wǎng)試點(diǎn)工作，推行互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行肺結(jié)核患者健康管理是大勢(shì)所趨，針對(duì)此次調(diào)查結(jié)果，建議應(yīng)不斷進(jìn)行可接受性、可行性及效果評(píng)價(jià)，不斷探索適合北京市肺結(jié)核患者健康管理的新模式。