李春 鄭海倫 羅萍 李亞敏 趙淑娟 郭金紅 張麗 徐靜 屠霞

結核病是由結核分枝桿菌引起的經呼吸道傳播的慢性傳染病，學校師生是易感人群[1]，因此學校歷來是結核病防控工作的重點領域之一。近年來，學校結核病聚集性疫情甚至是學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生[2-6]。筆者通過對2010—2019年北京市大興區(qū)某中學高中部青海玉樹藏族自治州集體來京藏族學生肺結核疫情及處置進行分析，為開展學校結核病防控工作提供借鑒。

資料和方法

一、資料來源

1.學?；厩闆r：北京市大興區(qū)某中學高中部設高一10個班級、高二12個班級、高三14個班級。該校自2010年起承擔北京市與青海省玉樹藏族自治州對口支援項目，每年招收藏族高一新生80名。采用插班制，其余學生均為本地生源。宿舍樓2棟，男女生各一棟，每層都住有青海藏族學生，但全部在樓層的一側，不與本地學生混住，與北京市本地學生共同學習生活，直至高考升學。

2.研究對象：2010—2019年高中部學生累積在校學生12 847名，其中青海藏族學生2160名(16.81%)；北京本地學生10 687名(83.19%)，其中漢族10 625名(82.71%)，回族37名(0.29%)，滿族25名(0.19%)。

二、研究方法

1. 實施方法：采用回顧性分析的方法，對北京市大興區(qū)某中學2010—2019年確診的23例青海藏族肺結核學生患者的相關資料與同期8例本市患者進行對比分析。調查內容包括學生來源、性別、民族、診斷分類、發(fā)現(xiàn)方式、臨床癥狀、是否住宿、發(fā)病時所在年級等情況。

2.肺結核診斷與管理: (1)2018年5月前按照國家《WS 288—2008肺結核診斷標準》[7]執(zhí)行。(2)2018年5月1日起至2019年12月31日按照國家《WS 288—2017肺結核診斷》[8]執(zhí)行。(3)判定為疑似患者、臨床診斷患者和確診患者,均經市級專家診斷小組討論，臨床綜合評估確診。確診為活動性肺結核的學生患者，休學回原籍治療。經過規(guī)范治療，病情好轉，由大興區(qū)結核病預防控制中心按照《北京市學校結核病疫情處置預案》要求，開具復學診斷證明，并注明后續(xù)治療管理措施和要求。學校憑復學證明為學生辦理復學手續(xù)并督促學生落實后續(xù)治療管理措施[9]。

3. 對青海藏族學生實施入(返)校體檢政策：2015年該校發(fā)生一起肺結核聚集性疫情后，北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會組織專業(yè)機構結合疫情進行風險評估和專家論證，建議對該校青海藏族學生實施入(返)校體檢政策。2016年9月起大興區(qū)結核病預防控制中心開始落實該項政策，即每學期開學，對全部青海藏族在校學生返校時進行胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查。胸片檢查發(fā)現(xiàn)疑似結核病灶時進行胸部CT檢查，同時立即隔離并由結核病定點醫(yī)療機構進行鑒別診斷，排除活動性肺結核方可入學；高一新生在此基礎上還包括肺結核可疑癥狀篩查和結核菌素皮膚試驗(簡稱“PPD試驗”)。

4.潛伏性結核感染的預防性治療: 對于單純PPD試驗中度陽性(15 mm>硬結平均直徑≥10 mm)及以上的青海藏族學生進行肝、腎功能及血尿常規(guī)檢查，對肝腎功能正常、排除禁忌證的學生，簽署知情同意書后，進行異煙肼+利福噴丁(每周服藥2次，3個月療程)的潛伏性結核感染的預防性治療(3H2-L2)，由學校安排專人負責督促服藥及定期復診，屬地社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行督導。

5. 2018—2019年高一新生PPD試驗：2018年9月起按照《北京市學校結核病防控工作規(guī)范(2018版)》[10]要求，對高中部全部入學新生進行體檢，行肺結核可疑癥狀篩查和PPD試驗，對肺結核可疑癥狀者或PPD試驗強陽性者再進行胸片檢查。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)<1，或者分析總數(shù)<40時，采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、學生肺結核報告發(fā)病情況

2010—2019年該中學高中部學生肺結核年報告發(fā)病率為0.00/10萬～1017.81/10萬，平均年報告發(fā)病率為241.30/10萬；10年間報告肺結核患者31例，其中來自青海的藏族患者23例，報告發(fā)病率為1064.81/10萬；本地肺結核患者8例，報告發(fā)病率為74.86/10萬，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該校高中部2015年出現(xiàn)過青海藏族學生肺結核聚集性疫情，2015—2017年青海藏族學生肺結核報告發(fā)病率分別為3750.00/10萬、833.33/10萬、4166.67/10萬，明顯高于本地學生的報告發(fā)病率(0.00/10萬、0.00/10萬、212.99/10萬)，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。

二、學生肺結核患者基本情況

2010—2019年間，青海藏族學生肺結核患者共23例，全部為住宿生，其中男13例(56.52%)，女10例(43.48%)，男∶女=1.3∶1。確診患者2例，臨床診斷21例。發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診12例，密切接觸者篩查2例，新生入學體檢2例，在校學生返校胸片檢查并經臨床綜合評估確診7例。根據(jù)臨床癥狀分為無癥狀患者13例，有癥狀患者10例。發(fā)病時年級為高一學生4例，高二學生6例，高三學生13例。

2010—2019年本地學生肺結核8例，全部為漢族，其中男女各4例；臨床診斷8例；發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診6例，轉診2例；根據(jù)臨床癥狀分為無癥狀患者2例，有癥狀患者6例；住宿和走讀各4例；發(fā)病時年級為高二3例，高三5例。

三、2016—2019年青海藏族進(返)京學生實施胸片檢查并經臨床綜合評估確診肺結核情況

2016—2019年該校1518名青海藏族學生進行了胸片檢查，發(fā)現(xiàn)異常9例，全部進行胸部CT檢查，同時隔離并由結核病定點醫(yī)療機構進行病原學檢查，后經市級專家診斷小組討論，臨床綜合評估確診肺結核9例，檢出率為0.59%(9/1518)，占10年間青海藏族學生肺結核患者的39.13%(9/23)。其中，2017年2月在198名返校學生中，經臨床綜合評估確診肺結核6例，檢出率為3.03%(6/198)。

表1 2010—2019年北京大興某中學高中部學生肺結核發(fā)病情況

四、2016—2019年藏族學生潛伏性結核感染者進行預防性治療及發(fā)病情況

2016年9月起對單純PPD試驗硬結平均直徑≥10 mm的青海藏族學生進行潛伏性結核感染的預防性治療。4年間應預防服藥學生91名，實際服藥72名，實際進行預防性治療者占比79.12%(72/91)；未預防性服藥者的發(fā)病率(10.53%，2/19)高于預防性服藥者(4.17%，3/72)，但差異無統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法，P=0.280)。5例患者均于篩查后或服藥后1年內發(fā)病。該校2018年以后未再出現(xiàn)聚集性疫情。

五、2018—2019年高一新生PPD試驗情況

2018與2019年青海藏族高一新生PPD試驗強陽性率分別為10.00%(8/80)、3.75%(3/80)，均高于同期本地學生的1.04%(4/384)、0.53%(2/377)，2018年兩地高一新生PPD試驗強陽性率差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法，P=0.000)，2019年兩地高一新生PPD試驗強陽性率差異無統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法，P=0.130)。

討 論

一、聚集性疫情發(fā)生的原因

我國幅員遼闊，各地學生肺結核報告發(fā)病率差異很大，2018年西部地區(qū)的西藏、青海、新疆學生肺結核的報告發(fā)病率分別為226.8/10萬、105.5/10萬、32.29/10萬，超過北京市學生肺結核報告發(fā)病率(10.24/10萬)[11]。近年來，為幫扶教育資源相對落后的西部地區(qū)，大量來自西部結核病高發(fā)地區(qū)的學生進入中部、東部地區(qū)城市學校中與當?shù)貙W生一起學習生活，發(fā)生聚集性疫情甚至突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報道屢見不鮮[12-14]。本研究顯示，2010—2019年高中部青海藏族學生肺結核報告發(fā)病率顯著高于本地學生。

1.該校藏族學生來自于西部結核病高發(fā)地區(qū)，肺結核發(fā)病風險相對較高。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，全國15歲及以上人群約有活動性肺結核患者499萬例，西部地區(qū)結核病疫情顯著高于東部和中部地區(qū)[15]。該校2018—2019年高一新生中藏族學生PPD試驗強陽性率均高于本地學生，說明青海來京藏族學生肺結核發(fā)病風險相對較高，學校所在地教育和疾病預防控制機構應給予足夠重視。

2.多因素共同作用容易引起肺結核發(fā)病。本研究顯示，2010—2019年間，本地學生潛伏性結核感染者均采取醫(yī)學觀察，1年內無新發(fā)患者。而青海藏族學生到內地學習生活，地理環(huán)境、氣候、飲食、生活習慣發(fā)生重大改變，學習負擔重、思想壓力大、生活不規(guī)律均可能造成免疫力降低，集體生活又增加了藏族學生間的密切接觸，容易引起結核分枝桿菌內源性復燃和外源性再感染的幾率。

3.學校結核病防控意識不強。學校由于其職能的特殊性，在日常工作中注重教學，對學校結核病防控工作認識不足。筆者調查發(fā)現(xiàn)，2015年之前該校無新生入學體檢及返校胸片檢查等措施，故2010—2014年無藏族學生肺結核患者報告。在確診的23例藏族學生患者中，52.17%(12/23)為因癥就診，其中7例符合該校2015年聚集性疫情相關患者，說明學校當時存在健康教育及結核病防治知識的宣傳教育不足、防控措施落實不到位的情況，學生帶病上課，短期內多名學生因癥就診于綜合醫(yī)療機構，存在就診延誤，發(fā)生了校園結核病的傳播。

二、對西部結核病高發(fā)地區(qū)集體來京學生結核病篩查策略的探討

1.對青海藏族學生開展入(返)校體檢政策。研究顯示胸片檢查對于檢出活動性肺結核具有重要價值，應根據(jù)不同階段學生的年齡、生理特點和感染發(fā)病風險，合理使用胸片檢查[16]。2016年經市級專家組討論，結合青海藏族學生一年中有長達2個月的假期返回原籍生活，長途往返旅途勞累，生活環(huán)境和作息規(guī)律改變，容易造成免疫力降低從而引發(fā)活動性結核病的特點，建議對該校藏族學生實施入(返)校體檢的政策。本研究顯示，自2016年9月起該項政策執(zhí)行以來，共檢出9例肺結核患者，占10年間全部藏族學生肺結核患者的39.13%(9/23)。實現(xiàn)了學校結核病防控工作關口前移，有效阻斷了校園結核病的傳播。此后通過積極開展主動篩查、加強各項防控措施的落實，因癥就診例數(shù)明顯減少，2016年2例，2017年3例，2018年后無新發(fā)患者。因此，及早發(fā)現(xiàn)結核病患者，阻斷校園傳播，是此類學校結核病防控工作的重點。

2.制定青海藏族學生潛伏性結核感染者的預防性治療的標準。有研究表明，結核病報告發(fā)病率隨著PPD試驗反應強度增強而增高， 對PPD試驗強反應者使用預防性治療，能夠囊括80%的患者[17]。本研究顯示，2016年9月起對單純PPD試驗中度及以上陽性的青海藏族學生，開展?jié)摲越Y核感染者的預防性治療，2018年以后未再出現(xiàn)聚集性疫情，說明調整潛伏性結核感染者的預防性治療標準后，涵蓋了更多的感染者，降低了發(fā)病風險。但由于潛伏性結核感染者預防性治療的保護率約為50%～70%[18-19]，即使全面開展?jié)摲越Y核感染者的預防性治療，仍有可能出現(xiàn)續(xù)發(fā)患者。另外，處于感染窗口期的學生及潛伏性結核感染者由于各種原因未能接受預防性治療，都是結核病的高風險人群。筆者調查發(fā)現(xiàn)，91例潛伏性結核感染者中有5例于篩查后或服藥后1年內發(fā)病，與國家《學校結核病防治工作手冊》[20]中提出的相關要求與建議吻合，再次說明潛伏性結核感染者的發(fā)病主要集中在感染后的1～2年。因此，即使實行新的潛伏性結核感染者的預防性治療標準并不代表一勞永逸，相反對于西部結核病高發(fā)地區(qū)集體來京學生更需要進行重點關注，定期開展體檢，以減少學校結核病聚集性疫情的發(fā)生。

學生是結核病防控的重點人群之一。不同地區(qū)的學校結核病疫情的發(fā)生、發(fā)展和流行特點存在其獨特性，單一的防控模式和措施并不能滿足不同地區(qū)學校結核病的防控需要[21]?！渡虾Ｊ袑W校結核病防控工作規(guī)范(2018年版)》[22]中規(guī)定，除進行入學體檢外，對結核病高流行地區(qū)集體來滬學生應每年一次進行肺結核可疑癥狀篩查。本研究顯示，主動開展西部結核病高發(fā)地區(qū)集體來京學生的定期胸片檢查工作，能夠盡早發(fā)現(xiàn)學校肺結核患者，是預防和控制結核病在校園傳播的有效手段。同時，建議繼續(xù)認真落實學校在學校結核病防控工作中的主體責任，完善晨午檢、肺結核癥狀監(jiān)測和因病缺勤的病因追蹤及登記工作，深入開展健康教育，幫助學生樹立個人是健康第一責任人的意識。對于潛伏性結核感染者的學生開展預防性治療，可降低肺結核發(fā)病率，但與未預防性服藥者相比，差異無統(tǒng)計學意義?？紤]其可能與樣本量較小，隨訪時間較短有關，有待于在今后的工作中做進一步研究。