黃 靜，王桂蘭

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

喉氣管狹窄（laryngotracheal stenosis，LTS）是指由各種原因造成的喉氣管軟骨支架畸形、塌陷或缺損，喉氣管黏膜瘢痕形成或黏膜下組織增生導(dǎo)致呼吸困難的一種疾病，主要表現(xiàn)為呼吸困難和聲音嘶啞，影響兒童生長發(fā)育。引起喉氣管狹窄的病因包括先天性和后天獲得性2 類。先天性喉氣管狹窄主要為喉軟化癥、喉軟骨發(fā)育不良、聲帶麻痹、喉蹼、小喉畸形等，該病因無特定人群、特定地區(qū)、特定時(shí)間，均因先天性發(fā)育不良導(dǎo)致； 后天獲得性喉氣管狹窄主要為外傷或醫(yī)源性損傷引起的喉氣管狹窄，其中以氣管插管導(dǎo)致繼發(fā)性喉氣管狹窄為主。隨著內(nèi)鏡診療水平的提高和小兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,嬰幼兒先天性喉氣管畸形的漏診率降低，同時(shí)喉氣管醫(yī)源性損傷的發(fā)生率也有升高趨勢，因此，喉氣管狹窄確診率呈現(xiàn)出日益增長的趨勢［1］。小兒喉氣管狹窄病因復(fù)雜，且喉氣管及機(jī)體尚在發(fā)育中，可供形成修復(fù)的自身材料較少，因此其手術(shù)死亡率較成人高［2］，是國內(nèi)外公認(rèn)的難治之癥。而喉氣管重建術(shù)（laryngotracheal reconstruction，LTR） 是目前治療喉氣管狹窄最有效的方法之一，即使環(huán)狀軟骨裂開后，用自身軟骨移植物和（或）異體支架聯(lián)合擴(kuò)大喉氣管［3］，目前國內(nèi)開展LTR 病例數(shù)極少。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科于2017 年1 月—2018 年12 月共收治10 例喉氣管狹窄患兒，均予以實(shí)施喉氣管狹窄重建術(shù)（均采用自身肋軟骨移植），現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料10 例喉氣管狹窄患兒中，女性1 例、男性 9 例；年齡 5 個(gè)月～15 歲，處于嬰兒期 3 例、幼兒期 2 例、學(xué)齡前期 3 例、學(xué)齡期 1 例、青春期 1 例；喉氣管狹窄Ⅱ度6 例、Ⅲ度3 例、Ⅳ度1 例；因先天性疾病導(dǎo)致喉氣管狹窄8 例，后天獲得性疾病導(dǎo)致喉氣管狹窄2 例；狹窄部位多見于聲門下或頸段氣管，也有累及聲門。其中，1 例8 月齡的先天性罕見Ⅳ型喉裂Ⅲ度喉狹窄患兒和1 例12 歲外傷導(dǎo)致反復(fù)插管引起后天獲得性Ⅳ度喉狹窄患兒較為特殊。

1.2 治療經(jīng)過10 例患兒入院后完善相關(guān)檢查，均在全麻下行自體肋軟骨取出及喉氣管重建術(shù)。術(shù)中先充分暴露喉部，切開甲狀軟骨、全部環(huán)狀軟骨及環(huán)氣管，再切取肋軟骨，保留肋軟骨表面軟骨膜后進(jìn)行雕刻，用可吸收線將軟骨固定于氣管前壁。手術(shù)時(shí)長平均為5 h，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血等治療。

1.3 治療結(jié)果10 例患兒中，9 例患兒喉氣管重建術(shù)手術(shù)成功，其中1 例未行氣管切開，8 例術(shù)后恢復(fù)良好并帶氣管導(dǎo)管出院；1 例患兒因植入軟骨感染壞死導(dǎo)致手術(shù)失敗，擬再次行喉氣管重建術(shù)。10 例患兒術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：感染2 例、皮下氣腫7 例、胃黏膜出血1 例，通過相應(yīng)的治療和護(hù)理后均恢復(fù)良好。有6 例患兒在行喉氣管重建術(shù)后3～6 月內(nèi)順利拔除氣管導(dǎo)管，喉鏡檢查氣管內(nèi)徑均已恢復(fù)到正常值，隨訪1 年以上，均無呼吸困難，發(fā)音清晰，生長發(fā)育正常；2 例擬于術(shù)后3～6 月內(nèi)行喉部探查術(shù)，根據(jù)探查結(jié)果再?zèng)Q定是否拔除氣管導(dǎo)管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察因這類患兒年齡小、無法自訴不適，同時(shí)伴有一定程度的上氣道梗阻，因此病情觀察尤為重要。護(hù)理人員重點(diǎn)觀察患兒有無喉喘鳴音、有無呼吸困難、吃奶時(shí)有無嗆咳、面色口唇顏色有無發(fā)紺、有無吸氣性三凹征，并密切監(jiān)測血氧飽和度變化。床旁備氧氣、心電監(jiān)護(hù)、氣管切開包、氣管導(dǎo)管等急救物品，及時(shí)觀察并記錄患兒病情變化。10 例患兒中有1 例為Ⅳ度喉氣管狹窄，該例患兒入院后先緊急完成氣管切開術(shù)，再擇期行喉氣管重建術(shù)。

2.1.2 呼吸道管理密切觀察患兒呼吸道及分泌物情況，遵醫(yī)囑完善氣管內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗(yàn)，遵醫(yī)囑定時(shí)予以霧化吸入及吸痰。盡量將患兒安排在人較少的房間，保持病室安靜、清潔、溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制探視人員數(shù)量。

2.1.3 營養(yǎng)供給此類患兒進(jìn)食均有一定程度嗆咳，導(dǎo)致患兒進(jìn)食較差，有一部分患兒有輕度的營養(yǎng)不良。因此，術(shù)前改善營養(yǎng)供給、增加體質(zhì)量非常重要。6 個(gè)月以內(nèi)的患兒在條件允許的情況下給予母乳按需喂養(yǎng)，無母乳喂養(yǎng)條件的患兒需給予人工喂養(yǎng)； 喂奶后切忌讓患兒立即平躺，應(yīng)將其直立拍背直到打嗝后再予以平躺；為了避免其溢奶引起窒息，可以將其置于側(cè)臥位并抬高床頭。如患兒無法進(jìn)食或進(jìn)食情況差，可給予留置胃管行鼻飼飲食。鼻飼營養(yǎng)支持對于不能自己進(jìn)食的患兒是一種重要的替代治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)具有很大的幫助［4］。若患兒進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)面色、唇周發(fā)紺或呼吸困難等異常情況，應(yīng)立即停止喂食。10 例患兒中有1 例患兒評估為中度營養(yǎng)不良，在營養(yǎng)科的協(xié)助下，給予該患兒20 d 的高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化鼻飼飲食以及靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)治療后，患兒體質(zhì)量增加了，營養(yǎng)評估為輕度營養(yǎng)不良，能夠耐受并順利完成手術(shù)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備及宣教責(zé)任護(hù)士與醫(yī)師一起參與術(shù)前病例討論，了解患兒的病情，參與手術(shù)方案的制訂，明確手術(shù)前的護(hù)理要點(diǎn)。配合做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，床旁備好急救用品，對已行氣管切開的患兒進(jìn)行常規(guī)氣管切開護(hù)理。加強(qiáng)患兒的飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬正確的患兒喂養(yǎng)方法，告知應(yīng)給予患兒機(jī)體所需的營養(yǎng)及能量，以增強(qiáng)抵抗力，利于術(shù)后康復(fù)。

2.1.5 心理護(hù)理對患兒及家屬給予心理安慰，鼓勵(lì)其進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，多與家屬溝通，列舉同種疾病的成功案例，幫助其樹立信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察患兒全麻術(shù)后未完全清醒時(shí)予以去枕平臥，給予低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，需專人陪護(hù)。護(hù)理人員勤巡視病房，嚴(yán)密觀察患兒神志、面色、血氧飽和度及生命體征情況。

2.2.2 體位護(hù)理體位護(hù)理是氣管重建術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后避免患兒頸部向后過伸及過度前屈，保持頭部、頸部、胸部為同一軸線，能有效地減少氣管手術(shù)切口的張力, 有利于手術(shù)切口的愈合，同時(shí)能有效避免肋軟骨植入處出現(xiàn)脫落導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。因此，除了術(shù)前要對患兒進(jìn)行體位訓(xùn)練, 使患兒能夠充分適應(yīng)該體位,還要不斷鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持配合。同時(shí)，對于年齡較小、不能主動(dòng)配合的患兒，術(shù)后一定要加強(qiáng)對家屬的相關(guān)宣教，要告知家屬保持正確體位的重要性，讓家屬協(xié)助患兒采取正確的體位。在病情允許的情況下滿足患兒生理需要，及時(shí)給予飲水、更換尿布，避免致患兒哭鬧的事件，可用硬質(zhì)材料支撐后背防止患兒頸部過度后伸。對于年齡較大、能主動(dòng)配合的患兒，術(shù)后需采取平臥位或側(cè)臥位，頸部嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后第1 天可下床活動(dòng)，避免頸部活動(dòng)幅度較大，保持頭部、頸部、胸部為同一軸線。對于較煩躁的患兒可給予適度鎮(zhèn)靜，常用鼻飼水合氯醛、肌內(nèi)注射苯巴比妥、靜脈泵入芬太尼或咪達(dá)唑侖注射液進(jìn)行鎮(zhèn)靜。本研究10 例患兒中，有1 例患兒因術(shù)后較煩躁、家屬抱姿不當(dāng)致頸部過度后仰并發(fā)了較嚴(yán)重的皮下氣腫，出現(xiàn)了壓迫氣道、呼吸困難的癥狀，通過及時(shí)給予皮下放氣及鎮(zhèn)靜處理后，患兒呼吸困難得以緩解，皮下氣腫于5 日內(nèi)自行吸收。

2.2.3 保持呼吸道通暢密切觀察患兒呼吸道分泌物情況，遵醫(yī)囑定時(shí)予以霧化吸入及吸痰。霧化時(shí)應(yīng)有專人照顧，霧化后輕拍背部以幫助痰液排出。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰前后應(yīng)給予3～5 L/min氧氣吸入。如痰液黏稠不易吸出時(shí)，可先濕化氣道再進(jìn)行吸痰。操作時(shí)觀察患兒的呼吸、面色情況，以及痰液的性質(zhì)、量、黏稠度及顏色。如吸痰過程中患兒出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺則立即停止吸痰，予以氧氣吸入，待患兒耐受后再進(jìn)行吸痰。肋軟骨移植縫合容易誘發(fā)聲門下水腫而致呼吸困難，這種情況多于術(shù)后 3～4 d 發(fā)生。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒呼吸、發(fā)聲情況,如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸聲逐漸變粗、聲音嘶啞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)措施［6］。床旁備氧氣、心電監(jiān)護(hù)、氣管切開包、同一型號的氣管導(dǎo)管等急救物品，并及時(shí)記錄患兒病情變化。該10 例患兒術(shù)后呼吸道分泌物均得到有效控制，未發(fā)生因分泌物多或聲門下水腫引起的病情變化。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1 窒息窒息為最危急的并發(fā)癥，特別是移植物脫落引起的窒息。在完成文章的過程中，發(fā)生了1 例因劇烈咳嗽導(dǎo)致移植物脫落引起窒息而緊急行氣管切開的患兒，該病例未統(tǒng)計(jì)在本文內(nèi)。因此，要教會(huì)患兒如何進(jìn)行正確的咳嗽及排痰技巧，同時(shí)要及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。配合度較好的患兒術(shù)后禁食禁飲6 h，以防止嘔吐引起窒息。

2.2.4.2 出血嚴(yán)密觀察切口處有無滲血，如吸痰時(shí)有少量血性分泌物則無需處理，如局部持續(xù)有大量滲血需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。該10 例患兒術(shù)后均未發(fā)生切口處出血。

2.2.4.3 感染觀察切口處是否紅腫、分泌物顏色性狀是否正常，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。如患兒術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)低熱，低于38.5℃可給予物理降溫，高于38.5℃需報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑根據(jù)術(shù)前氣管內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素。本研究10 例患兒中有2 例發(fā)生了感染，其中1 例為自身HIV 病毒導(dǎo)致傷口繼發(fā)感染，1 例為出院后家屬護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的傷口感染。因此，除了要教會(huì)家屬如何正確護(hù)理傷口外，更要做好特殊患兒的院外延伸護(hù)理。上述2 例患兒中，1 例在經(jīng)過專業(yè)HIV 抗感染治療后感染得到控制，已順利拔管；另1 例也在及時(shí)、有效的抗感染治療后，再次行喉氣管重建術(shù)，術(shù)后未再發(fā)生感染。

2.2.4.4 皮下氣腫術(shù)后1～2 d 要密切觀察頸部有無皮下氣腫，用手觸摸是否有握雪感或捻發(fā)音，評估氣腫的面積及蔓延速度，對呼吸節(jié)律、頻率、深淺度的影響，并詳細(xì)做好交接班［7］。喉氣管重建術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥為皮下氣腫。該10 例患兒中有7 例發(fā)生了皮下氣腫，6 例患兒皮下氣腫程度較輕，均于1~2 日內(nèi)自行吸收；1 例患兒因頸部過度后仰導(dǎo)致較嚴(yán)重的皮下氣腫，通過及時(shí)給予皮下放氣及鎮(zhèn)靜處理后，患兒呼吸困難緩解，皮下氣腫于5 日內(nèi)自行吸收。

2.2.4.5 縱隔氣腫縱隔氣腫并發(fā)癥較少見。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒有無胸部疼痛、呼吸困難和心率加快，如有相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.5 氣管切開的護(hù)理保持氣管內(nèi)套管通暢，定時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)予以吸痰。氣管內(nèi)套管每6 小時(shí)清洗消毒1 次，如遇痰液較多或痰液較黏稠時(shí)可縮短清洗內(nèi)套管的間隔時(shí)間。內(nèi)套管取出時(shí)間不宜超過30 min，若內(nèi)套管取放過程不暢，說明內(nèi)外套管之間有分泌物黏連，應(yīng)給予生理鹽水霧化后再取出內(nèi)套管，切勿暴力取出。內(nèi)套管消毒時(shí)給予患兒霧化吸入并徹底吸痰，防止分泌物在氣管內(nèi)形成痂皮阻塞氣管而造成窒息。套管的固定帶應(yīng)打手術(shù)結(jié)，保持松緊適宜，囑患兒切勿拉扯固定帶，以防整個(gè)套管脫出。用生理鹽水濕化紗布覆蓋導(dǎo)管，起到濕化導(dǎo)管及預(yù)防異物掉落阻塞導(dǎo)管引起窒息的目的。同時(shí)，床旁應(yīng)備同一型號的氣管導(dǎo)管及氣管切開包。該10 例患兒均未發(fā)生導(dǎo)管脫出或堵管的情況，氣管導(dǎo)管始終保持通暢。

2.2.6 鼻飼護(hù)理為減少吞咽運(yùn)動(dòng)對傷口愈合的影響,術(shù)后予以鼻飼飲食 7～10 d［8］，采用精細(xì)、營養(yǎng)全面的流質(zhì)飲食。由于此類患兒年齡偏小，胃黏膜比較脆弱，因此，在選擇胃管材質(zhì)、胃管置入深度、預(yù)防胃管脫落、預(yù)防胃黏膜出血上應(yīng)更加注意。①胃管材質(zhì)：我科將材質(zhì)為聚氯乙烯的DRW-BR 兒童保留多用胃管更換為聚氨酯材質(zhì)的復(fù)爾凱鼻胃管（紐迪希亞公司，CH6或 CH8 型號），留置時(shí)間可從 15 d 增加到 42 d，材質(zhì)更為柔軟；②預(yù)防胃管脫落：胃管置入后需妥善固定于面部，對于年齡較小的患兒要固定于手部及手肘部，避免患兒自行拔除胃管；③預(yù)防胃黏膜出血：胃管置入時(shí)按照規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，置入長度需準(zhǔn)確，避免置入長度過長壓迫胃黏膜引起出血，同時(shí)需每日適當(dāng)調(diào)整胃管位置，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物。拔管前應(yīng)讓患兒試行經(jīng)口進(jìn)食，如無嗆咳及嘔吐等反應(yīng)方可拔管。該10 例患兒有1 例因胃管置入長度過長導(dǎo)致胃黏膜輕微出血，經(jīng)過調(diào)整胃管置入長度及鼻飼奧美拉唑腸溶膠囊后出血得到控制，其余9 例均未發(fā)生鼻飼期間非計(jì)劃拔管、出血等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.7 疼痛干預(yù)兒童對疼痛耐受較差，輕微的疼痛即可引起哭鬧、不配合。當(dāng)疼痛的一般物理干預(yù)如深呼吸、聽音樂等作用不明顯時(shí)，就需要家屬進(jìn)行安慰，可以給予其喜愛的玩具、觀看動(dòng)畫片、入睡等來緩解疼痛。當(dāng)任何物理干預(yù)都沒有效果時(shí)，可以遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)痛藥物，并且嚴(yán)密觀察其鎮(zhèn)痛效果。該10 例患兒在得到上述措施后，均未發(fā)生因疼痛導(dǎo)致的病情變化。

2.2.8 出院指導(dǎo)因氣管切開后帶管時(shí)間較長，帶管期間患兒不能正常與人交流。因此，先向患兒及家屬介紹氣管導(dǎo)管使用期間的特點(diǎn)，讓家屬和患兒有一定的思想準(zhǔn)備，教會(huì)家屬如何給予患兒正確的疾病照護(hù)，告知重點(diǎn)為氣管切開的護(hù)理。教會(huì)患兒有效的咳嗽排痰技巧，指導(dǎo)合理使用止咳化痰藥物，避免過度用力導(dǎo)致移植物移位。指導(dǎo)患兒預(yù)防呼吸道感染，可以適度活動(dòng)，避免過度勞累即可，并注意加強(qiáng)營養(yǎng)。囑家屬及患兒按時(shí)復(fù)查，了解移植物是否脫落、是否有肉芽增生，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。喉氣管重建術(shù)患兒出院后隨訪時(shí)間為2 年以上。因此，醫(yī)護(hù)人員可以開展患兒家庭延伸護(hù)理，了解患兒居家的護(hù)理狀態(tài)，評估家屬給予患兒的護(hù)理是否正確，并給予指導(dǎo)。對于學(xué)習(xí)能力較差的患兒及家屬，可與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行溝通，讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員協(xié)助及指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行正確的患兒居家照護(hù)。

3 討論

喉氣管狹窄是目前耳鼻咽喉頭頸外科較為常見且治療難度較大的一類疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)日益增長的趨勢，喉氣管重建術(shù)是目前治療喉氣管狹窄最有效的方法之一。本研究10 例患兒中年齡最小的僅為5 月齡，目前在國內(nèi)處于領(lǐng)先水平。該類手術(shù)不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，術(shù)后的護(hù)理也是一大難題，掌握正確的手術(shù)方法可以提高手術(shù)成功率, 而正確、細(xì)致的護(hù)理方法對促進(jìn)喉功能恢復(fù)、提高患兒預(yù)后和生存質(zhì)量有重要作用［9］。本研究針對這10 例患兒，通過術(shù)前密切觀察患兒的病情變化并保持呼吸道通暢，床旁備好各類急救物品；術(shù)后落實(shí)體位護(hù)理、保持呼吸道通暢、并發(fā)癥的觀察等，患兒營養(yǎng)不良得到改善，能耐受手術(shù)，呼吸道分泌物減少，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低或發(fā)生并發(fā)癥但得到有效控制，疼痛感減輕，家屬掌握喉氣管重建術(shù)的相關(guān)疾病護(hù)理措施，從而提高了患兒的生存質(zhì)量。