胡 斌，趙浩延，劉 冰

（徐州市中醫(yī)院·南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221000）

血尿是泌尿系疾病常見(jiàn)的臨床癥狀之一，常見(jiàn)于了尿路感染、前列腺炎、精囊炎、尿路結(jié)石、結(jié)核、泌尿系腫瘤等疾病。長(zhǎng)期血尿會(huì)導(dǎo)致泌尿系感染、貧血等一系列危害，同時(shí)亦給患者帶來(lái)了巨大的心理負(fù)擔(dān)。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用抗生素、止血等藥物，臨床效果得到一定的肯定，但同時(shí)還存在著一定的弊端，如抗生素耐藥、血栓形成等；手術(shù)止血治療也僅對(duì)于可發(fā)現(xiàn)出明顯出血點(diǎn)的患者療效確切。目前對(duì)于不明原因血尿的治療仍不特效方法，也無(wú)特效藥物，尋求療效確切、安全性高治療方法是臨床亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)也是臨床研究的前沿。

大量研究報(bào)道表明，中醫(yī)藥在治療血尿方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1-2]，尤其是在治療不明原因血尿方面。血尿可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血淋”范疇。“血淋”是淋證的一種，是指小便疼痛灼熱，頻急，淋漓不盡，尿中帶血為主證的一種病癥?，F(xiàn)有一案例，以反復(fù)肉眼血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)治療后仍有肉眼血尿復(fù)現(xiàn)。根據(jù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論，在辨證論治的基礎(chǔ)上，予以小薊飲子加減化裁，效果顯著，如鼓之應(yīng)桴，現(xiàn)將診治過(guò)程分享如下，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

蔡某某，男，77歲，2020年3月11日，患者因“血尿間作四月”入院治療，既往有原發(fā)性肥厚性硬腦膜炎病史，長(zhǎng)期服用甲潑尼龍；有冠心病病史、頸椎病病史；有膀胱結(jié)石手術(shù)病史。肛門指檢：括約肌無(wú)松弛，前列腺大小兩橫指半，中央溝變淺，質(zhì)偏韌，無(wú)觸痛，表面光滑未及結(jié)節(jié)。輔助檢查尿常規(guī)提示：白細(xì)胞 20個(gè)/uL，紅細(xì)胞 13465個(gè)/uL。泌尿系超聲提示：前列腺增生合并鈣化灶。于2020-03-14在我院泌尿外科行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)及經(jīng)尿道激光誘導(dǎo)前列腺切除術(shù)手術(shù)治療，術(shù)后予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液清亮，偶見(jiàn)肉眼血尿，伴血塊沖出。膀胱沖洗24小時(shí)后，沖洗液清亮，停止沖洗，拔除導(dǎo)尿道管后（術(shù)后七天），肉眼血尿復(fù)現(xiàn)，并伴有不規(guī)則血塊，增加飲水量后，癥狀未見(jiàn)明顯改善，復(fù)查雙腎MRI+MRU平掃未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)抗感染及凝血酶等藥物使用后，血尿仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？紤]為膀胱腫瘤及前列腺切除后，創(chuàng)面較大，尚未完全愈合，加之患者高齡，長(zhǎng)期服用甲潑尼龍等因素干擾，導(dǎo)致患者術(shù)后血尿復(fù)現(xiàn)?；颊呷栽V小便刺痛，尿道灼熱，尿色深紅，夾有血塊，并伴有心煩、口渴、四肢不溫、大便干結(jié)等癥，口唇紫黯，舌偏黯紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。綜合考慮患者病情，于2020年3月21日予中藥干預(yù)，中醫(yī)診斷：血淋，證型：濕熱下注，瘀血內(nèi)阻。治法：清熱通淋，涼血止血。方劑：小薊飲子加減。具體用藥：小薊10 g，生地黃15 g，生蒲黃20 g，藕節(jié)10 g，滑石5g，淡竹葉9 g，通草10 g，炒梔子10 g，血余碳10 g，三七粉3 g，丹參20g，當(dāng)歸15g，桂枝3g，芍藥10g，炒白術(shù)15g，炙黃芪30 g，茯苓10 g炒麥芽30 g，甘草10 g。5劑，每日一劑，分兩次服用。一劑藥后，小便清亮，血尿消失，雖當(dāng)日晚夜間再次出現(xiàn)血尿，但尿色較前變淡，見(jiàn)少許血塊排出。服用湯藥三劑后，患者全天小便均未見(jiàn)肉眼血尿，尿色清亮、淡黃，尿道刺痛、灼熱感減輕。五劑后，尿道刺痛、灼熱感消失，患者內(nèi)心焦慮緩解，精神狀態(tài)飽滿。出院兩周隨訪，未見(jiàn)肉眼血尿。

2 按 語(yǔ)

患者男性，7 7 歲，年老體衰，中氣不足，脾腎陽(yáng)虛，三焦氣化失司，水濕停聚，蘊(yùn)而生熱，濕熱下注水道，損傷脈絡(luò)，破血妄行，故見(jiàn)血尿、小便刺痛、尿道灼熱、心煩、口渴、大便干結(jié)、苔黃、脈濡數(shù)等征象；而患者血尿達(dá)四月之久，所謂久病必瘀，可見(jiàn)口唇紫黯，舌偏暗紫，濕熱瘀結(jié)日久則可表現(xiàn)為膀胱腫瘤、前列腺增生。雖通過(guò)手術(shù)清除濕熱瘀結(jié)之物，但根本病因尚未祛除，濕熱尤在，血尚不循經(jīng)，致使血尿纏綿不去；又因長(zhǎng)期失血，致使氣血不足，血脈失養(yǎng)，虛寒內(nèi)生，可見(jiàn)四肢不溫。根據(jù)中醫(yī)學(xué)治病求本的治療原則，治以清熱利濕通淋治法。選方為小薊飲子加減。小薊飲子首見(jiàn)于宋代嚴(yán)用和編纂的《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，是以“清心利濕養(yǎng)陰”為功效的“導(dǎo)赤散”基礎(chǔ)上，加用：小薊、滑石、炒蒲黃、藕節(jié)、當(dāng)歸、山梔而成方，起到利尿通淋、涼血止血之效。血余炭，收斂止血，化瘀利尿；三七，活血化瘀、消腫定痛；丹參，活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰，三藥共用既可加強(qiáng)涼血止血的效果，又可達(dá)到止血不留瘀之效。此外，本案患者為膀胱腫瘤患者，現(xiàn)代醫(yī)者認(rèn)為影響腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素為瘀血，治療過(guò)程的關(guān)鍵要截瘀斷血[3]，本方止血不留瘀特點(diǎn)也正合此意。當(dāng)歸、桂枝、芍藥、通草四藥可組成當(dāng)歸四逆湯，借其溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之意。炙黃芪，益氣扶正，養(yǎng)氣行血；炒白術(shù)，健脾益氣、燥濕利水；茯苓，利水滲濕，健脾，寧心；脾胃為后天之本，氣血生化之源，三藥合用，益氣健脾，調(diào)補(bǔ)氣血。炒麥芽既可健脾開(kāi)胃，又可疏肝解郁，改善患者心理狀態(tài)。甘草，引諸藥通行十二經(jīng)，調(diào)和諸藥。

此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明方中多味中藥可明顯改善凝血功能，對(duì)本方治療不明原因血尿提供了科學(xué)基礎(chǔ)。有研究表明小薊中的乙酸乙酯成分可縮短出血時(shí)間，正丁醇和總黃酮能加快凝血時(shí)間和縮短出血時(shí)間[4]。三七止血作用的機(jī)制是復(fù)雜的，可以通過(guò)增加組胺的含量促使血管收縮，并能夠使全血凝血時(shí)間縮短；提高由膠原誘導(dǎo)的血小板數(shù)目減少及促進(jìn)血小板兩相聚集；還能刺激內(nèi)源性凝血因子的釋放，提高纖維蛋白含量；增加細(xì)胞內(nèi)鈣含量，進(jìn)而使血栓素A2增加血小板活化；顯著提高網(wǎng)狀血小板數(shù)目，促進(jìn) 血小板生成素和白介素-6等造血生長(zhǎng)因子恢復(fù)正常水平[5]。蒲黃具有促凝血的作用， 其生品及炭品均能改善血瘀大鼠異常的血液流變學(xué)指標(biāo)，縮短凝血時(shí)間，降低纖維蛋白原含量[6]。

3 體 會(huì)

在臨床治療之時(shí)，頑固性血尿多病程較長(zhǎng)，纏綿日久，本虛標(biāo)實(shí)，治療之時(shí)，當(dāng)以扶正祛邪，標(biāo)本同治，同時(shí)緊扣病機(jī)之變化，隨癥治之。選方用藥方面可在小薊飲子的基礎(chǔ)上，靈活地輔以活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、健脾安神之品。