劉志強(qiáng)

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 201204)

自1847年英國產(chǎn)科醫(yī)生Simpson將乙醚首次應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩麻醉以來，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在持續(xù)進(jìn)步，其有效性和安全性也在不斷改善。其中，椎管內(nèi)阻滯方法因其效果確切，母嬰安全性高，是目前首選的鎮(zhèn)痛方式。近年來，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證實(shí)規(guī)范的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可有效緩解分娩疼痛，提高產(chǎn)婦滿意度，降低無指征剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。本文回顧近年椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究成果，對(duì)該領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)展和熱點(diǎn)問題作一述評(píng)。

1 技術(shù)進(jìn)展

1.1 硬脊膜穿破硬膜外穿刺技術(shù)(dural puncture epidural, DPE)

DPE是傳統(tǒng)硬膜外(epidural, EPL)鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合(combined spinal-epidural, CSE)麻醉鎮(zhèn)痛的改良方法，實(shí)施方法是在完成硬膜外穿刺后暫不置管，用腰麻針刺破硬脊膜，確認(rèn)腦脊液回流后拔出腰麻針，留置硬膜外導(dǎo)管并按硬膜外鎮(zhèn)痛給藥管理，其理論依據(jù)是硬膜外腔的鎮(zhèn)痛藥物通過硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)揮作用，穿刺孔的形成易化了該過程。與EPL相比，DPE起效快，骶尾部阻滯效果佳[1]；由于確認(rèn)了腦脊液回流，穿刺針在硬膜外腔的定位判斷(中線位置)更加確切，從而減少了單側(cè)阻滯和阻滯不全的發(fā)生率[2]。因DPE不直接鞘內(nèi)給藥，可減少母嬰相關(guān)的不良反應(yīng)，如產(chǎn)婦惡心、低血壓、瘙癢，子宮高張力，胎心率減慢等[3]。DPE的鎮(zhèn)痛效果取決于多種因素，包括穿刺針的管徑、局部麻醉藥物的滲透能力和藥物濃度、硬脊膜兩側(cè)藥物的壓力梯度、穿刺點(diǎn)和硬膜外給藥部位的距離、硬膜外腔注射壓力等[4-5]。

一些研究顯示，DPE技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛可能優(yōu)于傳統(tǒng)的EPL和CSE，其在減少母胎不良反應(yīng)和產(chǎn)婦爆發(fā)痛干預(yù)率方面的優(yōu)點(diǎn)促使臨床醫(yī)師開始嘗試這種技術(shù)，但DPE對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展、母嬰結(jié)局、受益及風(fēng)險(xiǎn)的影響仍不明確。EPL及CSE仍是目前主流的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，DPE技術(shù)有望在兩者間找到平衡，取長補(bǔ)短，可能為分娩鎮(zhèn)痛帶來新的技術(shù)突破。未來DPE的優(yōu)化仍有待深入探究，對(duì)母嬰結(jié)局及安全性的影響尚需進(jìn)一步論證，需要更多的循證依據(jù)支持其在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中的應(yīng)用。

1.2 程控間歇硬膜外脈沖(programmed intermittent epidural bolus, PIEB)給藥技術(shù)

PIEB是一種新型的硬膜外腔給藥技術(shù)，與傳統(tǒng)持續(xù)輸注模式(continuous epidural infusion, CEI)相比，藥物擴(kuò)散更加廣泛，運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率降低[6]?？赡艿臋C(jī)制為PIEB脈沖式給藥注射壓力高，有助于藥物在硬膜外腔擴(kuò)散。近期一項(xiàng)動(dòng)物研究[7]比較了3種給藥模式下造影劑在豬的硬膜外腔擴(kuò)散情況，3種模式分別為10mL/h PIEB、2mL/12min模擬PCEA和10mL/h CEI。1h后影像結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PIEB模式下的造影劑擴(kuò)散顯著優(yōu)于硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)和CEI，分別為(10.4、7.9和5.6個(gè)椎體平面)。雖然，其結(jié)果的臨床意義受限于動(dòng)物模型以及造影劑的高黏滯度，但3種給藥模式下顯著的藥液擴(kuò)散差異與許多臨床研究結(jié)果吻合，仍有一定參考意義[7]。此外，間歇性給藥模式使硬膜外腔局部麻醉藥的濃度隨脈沖間歇變化，不易積聚和濃度升高，從而減少產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及對(duì)產(chǎn)力影響，能夠縮短產(chǎn)程和降低器械助產(chǎn)[8]。一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(rando-mized controlled trial, RCT)研究的系統(tǒng)性綜述和Meta分析[9]結(jié)果顯示，與CEI+PCEA相比，PIEB+/-PCEA可以減少局部麻醉藥用量，降低爆發(fā)痛和器械助產(chǎn)的發(fā)生率，縮短產(chǎn)程，提高患者滿意度。然而，這些研究納入人群多為年輕、產(chǎn)程初期的初產(chǎn)婦，其外部效度存在一定的局限性，且RCT用于研究不良反應(yīng)的檢驗(yàn)效能不夠。近期一項(xiàng)單中心觀察性隊(duì)列研究顯示，與初產(chǎn)婦相比，PIEB對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即目前RCT研究結(jié)果也同樣適用于經(jīng)產(chǎn)婦[10]。但由于經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦產(chǎn)程特點(diǎn)和宮縮強(qiáng)度的差異，建議PIEB鎮(zhèn)痛方案也應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。經(jīng)產(chǎn)婦由于產(chǎn)程進(jìn)展快，宮縮強(qiáng)度大，建議早期實(shí)施鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，縮短脈沖給藥間隔時(shí)間以改善鎮(zhèn)痛效果[10-11]。

PIEB泵的參數(shù)設(shè)置如脈沖容量、間隔時(shí)間及脈沖速率是近年來研究的熱點(diǎn)。一項(xiàng)通過序貫法探討PIEB間隔時(shí)間的研究顯示，使用10mL 0.0625%布比卡因+2μg/mL芬太尼作為脈沖容量時(shí)，PIEB的90%有效鎮(zhèn)痛的給藥脈沖間隔(effective interval, EI90)為40min，產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程不需要PCEA，且運(yùn)動(dòng)阻滯及感覺阻滯高平面的發(fā)生率最低[12]。在此結(jié)果上，Zakus等[13]采納上述40min間隔時(shí)間、相同的藥物配方發(fā)現(xiàn)，第一產(chǎn)程時(shí)90%有效鎮(zhèn)痛的脈沖容量(effective volume, EV90)為10～11mL，容量增加會(huì)使感覺平面升高和運(yùn)動(dòng)阻滯，而容量減少會(huì)導(dǎo)致阻滯不全。理論上，高速率脈沖可以在硬膜外腔產(chǎn)生更大的脈沖壓力，從而使藥物擴(kuò)散更廣；但近期的一項(xiàng)RCT研究[14]和一項(xiàng)回顧性研究[15]都相繼發(fā)現(xiàn)，采用高速率與低速率脈沖(分別為300mL/hvs100mL/h，500mL/hvs250mL/h)對(duì)觀察結(jié)局均無影響。這兩項(xiàng)研究使用的都是單孔硬膜外導(dǎo)管，而目前國內(nèi)使用最多的多孔導(dǎo)管比較是否會(huì)產(chǎn)生差異還有待論證。需注意的是，高速率脈沖泵(如500mL/h)需適配相應(yīng)的高流量硬膜外導(dǎo)管，否則容易導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞而報(bào)警[16]。

1.3 超聲輔助下定位穿刺技術(shù)

近年來，以超聲技術(shù)為代表的可視化診療逐步用于產(chǎn)科麻醉領(lǐng)域。超聲引導(dǎo)可以輔助用于產(chǎn)婦椎管內(nèi)穿刺定位和評(píng)估進(jìn)針深度，減少穿刺失敗率和反復(fù)穿刺造成的損傷，改善患者滿意度[17]。研究發(fā)現(xiàn)，在體重指數(shù)(body mass index, BMI)正常的產(chǎn)婦中，使用超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺，可以精確測(cè)量皮膚到硬膜外腔的距離[18]。而在肥胖產(chǎn)婦中，使用超聲引導(dǎo)下定位可以增加穿刺的一次成功率，減少反復(fù)穿刺次數(shù)和定位時(shí)間，從而改善產(chǎn)婦的滿意度[19]。雖然對(duì)于有一定工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和操作者，超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)定位相比可能并無優(yōu)勢(shì)[20]。但對(duì)于初學(xué)者來說，超聲引導(dǎo)下穿刺可以顯著提高肥胖產(chǎn)婦的穿刺成功率[21]。

1.4 硬膜外導(dǎo)管的改良

與傳統(tǒng)的非鋼絲普通硬膜外導(dǎo)管相比，鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管內(nèi)層嵌有鋼絲，導(dǎo)管韌性增強(qiáng)，可減少脫出、阻塞和打折的風(fēng)險(xiǎn)[22]，導(dǎo)管在硬膜外腔的延展性和順應(yīng)性更佳，可以提高操作者成功置管概率和縮短置入時(shí)間[23]。與單孔導(dǎo)管相比，多孔導(dǎo)管更有助于藥物在硬膜外腔擴(kuò)散，從而降低阻滯不全的發(fā)生率。然而，最近一項(xiàng)研究比較了多孔與單孔鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多孔導(dǎo)管并無優(yōu)勢(shì)，作者認(rèn)為由于研究采用的是PCEA給藥模式結(jié)合常規(guī)流速的鎮(zhèn)痛裝置，流速不足以產(chǎn)生足夠的壓力使藥液從多個(gè)孔隙流出[24]。因此，未來的研究將進(jìn)一步探究多孔鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管用于高流速輸注裝置，結(jié)合新型的給藥模式，發(fā)揮最優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。

2 熱點(diǎn)問題

2.1 分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁(postpartum depression, PPD)

近期國內(nèi)一項(xiàng)多中心、長達(dá)2年的前瞻性觀察性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)后2年P(guān)PD發(fā)生率(OR 0.455，95%CI 0.230～0.898)[25]。作者認(rèn)為，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可以降低早期(產(chǎn)后6周)抑郁的發(fā)病率，而早期抑郁是發(fā)生PPD的重要危險(xiǎn)因素；其次，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可以減少產(chǎn)時(shí)負(fù)性情感體驗(yàn)，從而降低繼發(fā)的遠(yuǎn)期情感障礙的發(fā)生率。然而，另一項(xiàng)綜合了11項(xiàng)觀察性研究的Meta分析結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PPD無保護(hù)作用[26]。PPD的病因復(fù)雜，社會(huì)、心理危險(xiǎn)因素眾多，分析藥物性(包括椎管內(nèi)、笑氣吸入、阿片類靜脈)分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后精神類疾病(包括PPD、產(chǎn)后焦慮、產(chǎn)后應(yīng)激創(chuàng)傷綜合癥等)的關(guān)系，目前的研究結(jié)果無法得出分娩鎮(zhèn)痛可以降低PPD發(fā)生的明確結(jié)論[27]?，F(xiàn)有的臨床研究多為觀察性研究，樣本量小且PPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和篩查工具與方法并未統(tǒng)一，混雜因素較多，仍需高質(zhì)量的研究證實(shí)其相關(guān)性。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛與發(fā)熱

硬膜外相關(guān)母體發(fā)熱(epidural-related maternal fever, ERMF)的發(fā)生率為11%～33%，其發(fā)生機(jī)制是目前分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的又一熱點(diǎn)。非感染性妊娠期炎癥反應(yīng)在ERMF的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵的作用，局部麻醉藥可能通過促進(jìn)內(nèi)源性致熱源(前炎癥因子)的釋放而誘發(fā)ERMF。研究顯示，布比卡因通過免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞損傷導(dǎo)致產(chǎn)婦抗熱原IL-1受體拮抗劑(IL-1ra)釋放受損，從而促發(fā)ERMF[28]；另一常用局部麻醉藥羅哌卡因可誘導(dǎo)凋亡并促進(jìn)IL-6、IL-8和PGE-2釋放，并激活Caspase-3、NF-κB、p38 MAPK信號(hào)通路促進(jìn)炎癥反應(yīng)，地塞米松可部分逆轉(zhuǎn)羅哌卡因的致炎效應(yīng)[29]。越來越多的研究相繼證實(shí)，局部麻醉藥在ERMF發(fā)生中的致炎作用，未來的研究將致力于探究不同局部麻醉藥物促發(fā)ERMF的風(fēng)險(xiǎn)。此外，明確ERMF與感染性發(fā)熱的鑒別點(diǎn)，甄別危險(xiǎn)因素，探尋便捷的生物標(biāo)志物和預(yù)測(cè)模型，將有助于對(duì)ERMF的早期預(yù)防、識(shí)別和治療[30]。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛與哺乳

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響頗具爭(zhēng)議。既往的一些觀察性研究對(duì)相關(guān)混雜因素如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的具體方式和藥物劑量、產(chǎn)程中使用的干預(yù)措施、母乳喂養(yǎng)的時(shí)間和方法、社會(huì)支持程度及方式、產(chǎn)婦哺乳意愿等都未作控制，無法得出明確結(jié)論。近期的一項(xiàng)前瞻性觀察性隊(duì)列研究[31]發(fā)現(xiàn)，EPL對(duì)有哺乳史的經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)沒有影響；對(duì)有哺乳意愿且沒有哺乳史的產(chǎn)婦提供個(gè)體化的哺乳支持手段和干預(yù)措施是簡單而有效的增加母乳哺乳率的途徑。

早期母嬰接觸和哺乳社會(huì)支持已被證實(shí)比椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)哺乳成功的影響更為重要。此外，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物如阿片類藥物會(huì)通過胎盤和胎兒血腦屏障抑制胎兒的覓食、吸吮和吞咽反射功能，胎兒吸吮動(dòng)作減少可能會(huì)導(dǎo)致哺乳中斷甚至哺乳失敗。近期一項(xiàng)RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)[32]，椎管內(nèi)芬太尼濃度低于2μg/mL不會(huì)影響產(chǎn)后6周的母乳喂養(yǎng)率以及胎兒出生后的神經(jīng)發(fā)育評(píng)分。但該研究的對(duì)象是有哺乳意愿并且有成功哺乳史的經(jīng)產(chǎn)婦，對(duì)于沒有哺乳史的初產(chǎn)婦，如果產(chǎn)程延長需要加大芬太尼劑量是否會(huì)影響哺乳仍待進(jìn)一步研究。

2.4 分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)科結(jié)局

2.4.1 器械助產(chǎn) 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)增加器械助產(chǎn)率目前仍有爭(zhēng)議，現(xiàn)有的一些研究結(jié)果顯示椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會(huì)增加器械助產(chǎn)率。其原因推測(cè)為第二產(chǎn)程有效的鎮(zhèn)痛可能會(huì)影響產(chǎn)婦用力(運(yùn)動(dòng)阻滯)；產(chǎn)婦不能感受到宮縮感(感覺阻滯)，無法配合用力；盆底肌肉過度松弛影響抬頭旋轉(zhuǎn)。此外，不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼舛鹊木植柯樽硭幬镆矔?huì)導(dǎo)致母體運(yùn)動(dòng)阻滯，從而增加器械助產(chǎn)率[33-34]。因此，理想的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)通過低濃度的局部麻醉藥配伍阿片類藥物，以及PCEA技術(shù)使分娩鎮(zhèn)痛對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響降到最低，同時(shí)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展和患者情況提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛管理，使患者實(shí)現(xiàn)最大程度的分娩舒適體驗(yàn)。

2.4.2 產(chǎn)程 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程無影響，有效的鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮似有雙重作用。如分娩鎮(zhèn)痛時(shí)需靜脈補(bǔ)液稀釋體內(nèi)抗利尿激素濃度，導(dǎo)致內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放減少影響宮縮。另一方面，由于鎮(zhèn)痛起效后疼痛迅速緩解，產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平降低又會(huì)使宮縮增強(qiáng)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會(huì)影響第二產(chǎn)程時(shí)間。近期Cochrane的一項(xiàng)綜述，納入了34個(gè)RCT研究的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比非硬膜外麻醉或無鎮(zhèn)痛分娩，有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)延長第二產(chǎn)程約7.66min，并增加催產(chǎn)素的使用率[35]。鑒于第二產(chǎn)程延長可增加母嬰不良反應(yīng)的發(fā)生率，如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)道撕裂、宮縮乏力、出血及新生兒酸血癥等[36]，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)第二產(chǎn)程的影響及適時(shí)糾正應(yīng)是產(chǎn)科鎮(zhèn)痛領(lǐng)域未來的研究方向。

2.4.3 剖宮產(chǎn)率 既往認(rèn)為潛伏期鎮(zhèn)痛會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，但研究發(fā)現(xiàn)潛伏期鎮(zhèn)痛需求增加的原因多與產(chǎn)科因素有關(guān)，如巨大兒、胎位不正、胎頭旋轉(zhuǎn)不良等導(dǎo)致的劇烈疼痛，而與分娩鎮(zhèn)痛本身無關(guān)[37]?，F(xiàn)有的RCT研究結(jié)果都相繼支持，無論在潛伏期(通常定義為宮口<4cm)還是活躍期實(shí)施鎮(zhèn)痛都不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，有效的分娩鎮(zhèn)痛還可以降低剖宮產(chǎn)率[38]。

2.4.4 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesa-rean section, VBAC)成功率 分娩鎮(zhèn)痛不僅可以緩解疼痛，還能為一些高危產(chǎn)婦如重度肥胖、瘢痕子宮、可預(yù)見的穿刺困難及困難氣道等的安全分娩保駕護(hù)航。如在緊急情況下，可以通過預(yù)先置入的硬膜外導(dǎo)管迅速給藥，為產(chǎn)科急診手術(shù)提供良好的麻醉效果和安全保障。近期國內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究[39]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦(trial of labor after cesarean section, TOLAC)接受硬膜外鎮(zhèn)痛可以顯著提高其VBAC成功率。

3 展 望

任何文明社會(huì)中，婦女的地位是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志，其地位可以通過她在分娩時(shí)被照顧的程度來評(píng)判。為產(chǎn)婦減輕分娩中劇烈的疼痛，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，近年來國家衛(wèi)健委密集發(fā)文，大力推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛的推廣及普及。大眾和醫(yī)學(xué)界對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)注被提高到前所未有的高度，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)者致力于探尋和優(yōu)化更安全有效的分娩鎮(zhèn)痛手段和方法，減少不良反應(yīng)，保障母嬰安全。未來的研究應(yīng)在現(xiàn)有的技術(shù)進(jìn)展基礎(chǔ)上注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式，對(duì)一些備受關(guān)注的熱點(diǎn)問題開展高質(zhì)量的臨床研究，不斷總結(jié)分析，獲取令人信服的研究成果，持續(xù)提高分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施質(zhì)量。