葛琪琦

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

新生兒猝死（sudden death in newborn，SDN）是指健康或病情穩(wěn)定或“輕微”的新生兒，突然發(fā)生蒼白、意識(shí)喪失、呼吸停止、肌張力低下、發(fā)紺等明顯威脅生命事件（apparent life threatenting event，ALTE），經(jīng)復(fù)蘇搶救無(wú)效，短期內(nèi)死亡[12]，由于發(fā)生突然，醫(yī)護(hù)人員未做好相應(yīng)準(zhǔn)備，搶救成功率低，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。在本個(gè)案報(bào)道中，對(duì)我科收治的1例SDN進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒系G2P1,孕40+6周，因“產(chǎn)程發(fā)動(dòng)”順產(chǎn)娩出，體重2800g，臍帶繞頸1周，胎盤、羊水正常，Apgar評(píng)分9-10-10，生后75分鐘護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒面色青紫、呼吸心跳停止，急請(qǐng)我科會(huì)診，到場(chǎng)后無(wú)心跳及呼吸，立即氣管插管、復(fù)蘇囊純氧正壓通氣及胸外按壓，氣管內(nèi)滴入3次1:10000腎上腺素3ml，心率升至100次/分，后轉(zhuǎn)入我科。其母血型O型RH（D）陽(yáng)性；孕期唐篩21三體1:482；未行糖耐量篩查；孕期有上感史，未治療2天好轉(zhuǎn)；否認(rèn)妊高癥、甲狀腺疾病、傳染病及遺傳代謝病史。家屬訴患兒發(fā)病前曾有嗆咳表現(xiàn)，但無(wú)膚色改變，未予關(guān)注。

入院時(shí)T ＜35℃ P 132次/分 R 35次/分 BP 92/60mmHg，純氧復(fù)蘇囊正壓通氣下血氧83%，連接SIMV，足月兒外貌，面色青灰，周身皮膚青紫、花紋，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大，約5mm，對(duì)光反射無(wú)，口唇青紫，前囟平，頸軟，無(wú)自主呼吸，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音低鈍，心律齊，未聞及雜音，腹韌，四肢末梢冷，肌張力無(wú)，CRT 5s，新生兒原始反射無(wú)，血糖6.8mmol/l，血?dú)猓篜H 6.8 Lac＞15.0mmol/L，予鹽水、堿性液、青霉素及頭孢哌酮鈉，入院1小時(shí)自主呼吸恢復(fù)，3小時(shí)對(duì)光反射及肌張力恢復(fù)，血?dú)猓篜H 7.18 Lac 7.1mmol/L，5小時(shí)出現(xiàn)抽搐，予苯巴比妥、地西泮及咪達(dá)唑侖，40小時(shí)抽搐停止；入院6小時(shí)胃管內(nèi)見鮮血，鼻飼凝血酶，8小時(shí)肺出血，ATPP 62.3s，F(xiàn)IB 1.01g/L，F(xiàn)DP 29.53ug/ml，D-二聚體3.98μg/ml，調(diào)整參數(shù)，予白眉蛇毒血凝酶、肝素鈉及血漿，第5天撤機(jī)；第3天開奶，增奶順利；白蛋白29.1g/L，予輸注人血白蛋白；CK-MB 173.5U/L，予維生素C；生后48小時(shí)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值18.99*10^9/L、降鈣素原98.94ng/ml，抗生素療程10天；第1天肌酐59umol/L，第2天120umol/L；第19天，奶量60-70ml q3h，吸吮有力，好轉(zhuǎn)出院。

胸片：右下肺紋理略多；心臟彩超：三尖瓣少量返流、卵圓孔未閉2mm；心電圖：竇性心律，電軸不偏，I、aVL導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波，ST-T改變，動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，竇性心律不齊，偶發(fā)房性期前收縮2次，心率變異性低；頭顱MRI：雙側(cè)基底節(jié)散在FLAIR高信號(hào)，考慮HIE；呼吸道病原體脫氧核糖核酸基因檢測(cè)：非MRSA的耐甲氧西林葡萄球菌陽(yáng)性；巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽(yáng)性；氣管導(dǎo)管培養(yǎng)：人葡萄球菌；血型O型RH（D）陽(yáng)性；CRP、尿便常規(guī)、感染四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及涂片、腦脊液常規(guī)+生化+培養(yǎng)+抗酸染色、巨細(xì)胞病毒脫氧核糖核酸定量檢測(cè)(尿液)、腹部及顱腦彩超、聽力篩查及血尿遺傳代謝病篩查均正常。

出院后門診隨診至6個(gè)月，能獨(dú)立坐，可完成用手握玩具、搖玩具等粗、細(xì)動(dòng)作，能辨別人聲，認(rèn)識(shí)熟人和陌生人，生長(zhǎng)發(fā)育與同月齡嬰兒無(wú)明顯差異。

2 討論

SDN是新生兒死亡的重要原因，國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于發(fā)病率的相關(guān)報(bào)道，自1992至2007年共報(bào)道63例[1,3-6]，近10年因涉及醫(yī)療糾紛及家長(zhǎng)拒絕尸檢，報(bào)道例數(shù)更少，2011年至今僅4例[7,10]，這也給臨床研究工作增加了難度。

SDN與嬰兒猝死綜合征（sudden infant death syndrome，SIDS）不同，后者指嬰兒本屬健康，突然發(fā)生意外死亡，而尸檢無(wú)法明確原因，在生后2-4個(gè)月多見。國(guó)內(nèi)對(duì)于SDN的病因報(bào)道有限，目前報(bào)道的病因有肺部感染、顱內(nèi)出血、先天性心臟病、肺出血、胃食管反流性窒息、肺泡表面活性物質(zhì)代謝缺陷、肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷等，也有人發(fā)現(xiàn)與引發(fā)長(zhǎng)QT綜合征的某些基因有關(guān)[2.10,11]。

ALTE是指造成觀察者（醫(yī)護(hù)工作者或者家屬）驚嚇的一組混合癥狀，包括呼吸暫停、皮膚顏色改變、肌張力改變（通常是低下）、窒息或嘔吐等。2016年，美國(guó)AAP提出用“快速恢復(fù)的無(wú)法解釋事件（brief resolved unexplained events，BRUE）代替ALTE，并發(fā)布了“低風(fēng)險(xiǎn)新生兒BRUE”指南[8,9]，細(xì)化了高危及低危因素（人群），更有可操作性及指導(dǎo)性。

經(jīng)驗(yàn)及不足：經(jīng)驗(yàn) 該患兒的搶救過(guò)程是嚴(yán)格按照新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法中的流程進(jìn)行的[7]，在實(shí)踐中我們體會(huì)到，搶救的成功與否，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要，只有確保通暢的小組交流與團(tuán)隊(duì)配合，才能迅速、有效地完成搶救；不足1.醫(yī)護(hù)人員對(duì)SDN認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)高?；純旱淖R(shí)別能力，預(yù)防及干預(yù)措施少；2.家屬在聽見患兒?jiǎn)芸群笪匆鹬匾暎t(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒關(guān)注程度較產(chǎn)婦少；3.未設(shè)置產(chǎn)后新生兒觀察室，沒有做到密切監(jiān)護(hù)；4.復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)不具備臍靜脈置管能力。

SDN缺乏特異的預(yù)防措施，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)，給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)，但掌握了發(fā)病前與發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)，就能及時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防及搶救措施，這就需要提高圍產(chǎn)期保健認(rèn)識(shí)，懂得識(shí)別高危人群，提升復(fù)蘇技能，然而大多數(shù)基層醫(yī)院面臨的卻是復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的缺失，尚未開展的新技術(shù)如臍靜脈置管術(shù)，未成立的產(chǎn)后新生兒觀察室等等，只有加大投入力度，加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，保持信息溝通順暢、完全，共同交流、學(xué)習(xí)，才能更好地監(jiān)管，為減少和降低新生兒死亡率和傷殘率，共同努力。