丁茹虎，徐 偉，王自鴻，李繼斌

2014年5月～2017年5月，我科采用改良鉤鋼板治療24例肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，效果良好,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組24例，男18 例，女6例，年齡18～65歲。Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位19例，Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折5例，均為閉合骨折。合并同側(cè)肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d。

1.2 手術(shù)方法臂叢麻醉或全身麻醉。沿鎖骨中外1/3 至肩峰行弧形切口，切口盡量偏后，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)中探查肩鎖韌帶和喙鎖韌帶全部斷裂，選擇適合長度的AO鎖骨鉤鋼板，應(yīng)用前對鎖骨鉤進(jìn)行預(yù)彎至與水平面成12°～18°，見圖1。直視復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，采用克氏針臨時(shí)固定。對于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，先將骨折完全復(fù)位，克氏針或愛惜幫線臨時(shí)固定，直視下恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系。再手持鉤鋼板沿鎖骨后緣約1 mm處插入肩峰下，插入時(shí)鋼板鉤端緊貼肩峰下緣，軟組織不需要預(yù)先戳孔。插入肩鎖關(guān)節(jié)下后方，鎖骨鉤鋼板下壓至鎖骨上緣，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，酌情擰入皮釘或鎖定螺釘固定鋼板于鎖骨上。C臂機(jī)透視確定鉤鋼板位置、螺釘長度、肩鎖關(guān)節(jié)間隙適宜，鉤鋼板固定牢靠后，應(yīng)用可吸收縫線盡可能探查修補(bǔ)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶。沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理三角巾懸吊患肢前臂3周，2周后肩關(guān)節(jié)適度主動(dòng)功能鍛煉，可行上舉、外展鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間45～105 min，術(shù)中出血量20～100 ml。術(shù)后切口均一期愈合，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生。術(shù)后攝X線片復(fù)查，顯示19例肩鎖關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位。24例均獲得隨訪，時(shí)間6～18 個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用Lazzcano 肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)17 例，良7 例；采用Kalsson評分標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例，良5例。

典型病例見圖2、3。

3 討論

3.1 改良鉤鋼板的優(yōu)點(diǎn)改良前鉤鋼板的鎖骨鉤與水平面是平行的。對鉤鋼板進(jìn)行改良，將鎖骨鉤預(yù)彎至與水平面成12°～18°，即鎖骨鉤預(yù)彎后由水平變?yōu)橄蛳聝A斜12°～18°。改良鉤鋼板的優(yōu)點(diǎn)如下：① 術(shù)中直視下恢復(fù)正常的肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，在此基礎(chǔ)上鉤鋼板的插入點(diǎn)比傳統(tǒng)的治療方法更加偏后，在鎖骨后緣約1 mm處插入，遠(yuǎn)離了肩鎖韌帶，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤及韌帶的瘢痕愈合，同時(shí)不會(huì)擴(kuò)大肩鎖關(guān)節(jié)間隙，遠(yuǎn)期亦不會(huì)造成肩鎖關(guān)節(jié)慢性炎癥，大多數(shù)患者不會(huì)繼發(fā)長期疼痛。② 鎖骨鉤經(jīng)過預(yù)彎以后和水平面成12°～18°，與肩胛骨下緣更加服貼，由過去的點(diǎn)接觸改良為現(xiàn)在的線面接觸，鎖骨鉤與肩胛骨表面接觸的面積增大，從而增加了患者體感的舒適性。③ 插入改良鉤鋼板前不預(yù)先用銳器進(jìn)行戳孔，保留了肩峰后內(nèi)側(cè)深筋膜的完整性。鎖骨鉤鈍性沿肩峰內(nèi)側(cè)下緣緊貼骨表面插入，對肩峰后內(nèi)側(cè)深筋膜損傷較小，從而對防止鉤鋼板前后移動(dòng)起到一定的限制作用。本組24例患者應(yīng)用Lazzcano 肩關(guān)節(jié)功能評分、Kalsson評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評定，優(yōu)良率均達(dá)到100%。

3.2 改良鉤鋼板在減少術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢過去我們治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位不對鎖骨鉤塑形，并且很大一部分患者鉤鋼板插入位置偏前。由于肩胛骨肩峰下緣不是水平的，相對水平面大概向外下傾斜12°～18°，然而市面上用的鎖骨鉤均與水平面平行。不塑形直接插入鉤鋼板的后果是只有鎖骨鉤尖與肩胛骨下緣形成點(diǎn)接觸，肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，鎖骨鉤尖持續(xù)刺激肩胛骨下緣的骨膜，鉤尖對應(yīng)的很小面積承受壓力、壓強(qiáng)和刺激持續(xù)升級，就會(huì)造成局部骨膜的炎性反應(yīng)以及局部的骨溶解和持續(xù)的疼痛刺激。改良后的鉤鋼板鎖骨鉤預(yù)彎后與水平面成12°～18°，與肩胛骨下緣成面接觸，疼痛和骨溶解癥狀明顯減輕。Li et al[1]應(yīng)用預(yù)彎15°鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得滿意療效。馬玉林[2]應(yīng)用適當(dāng)角度的鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折取得滿意療效。另外，若鉤鋼板插入位置偏前，肩峰再骨折和肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的概率增加。肩胛骨移行為肩峰是一個(gè)不典型的錐形結(jié)構(gòu)，由后向前逐漸變細(xì)，鉤鋼板偏前，鎖骨鉤與肩胛骨接觸的面積相對減小，骨溶解到一定程度有二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。再者，鎖骨鉤插入偏前很容易干擾到肩關(guān)節(jié)，增加肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生率，同時(shí)可能造成肩鎖韌帶的瘢痕愈合。改良鉤鋼板插入位置偏后，明顯減少上述兩項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 改良鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢① 患者術(shù)后體感舒適度較好，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。② 手術(shù)直視下進(jìn)行，簡單直接，手術(shù)時(shí)間短、出血少，切口組織顯露時(shí)間短，感染概率相對降低。③ 鋼板位置偏后，不會(huì)干擾到肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤及肩鎖韌帶的愈合。骨溶解和肩峰再骨折的概率降低。鋼板位置相對偏后，肩峰撞擊的概率明顯降低。④ 所用材料與Endobutton鋼板、同種異體肌腱固定、兩種或兩種以上方法聯(lián)合固定相比，價(jià)格相對低廉。⑤ 手術(shù)的細(xì)節(jié)更好把握，二次返修率較低。⑥ 固定相對牢靠，可以早期進(jìn)行功能鍛煉。⑦ 手術(shù)方法相對簡單，掌握技巧后學(xué)習(xí)曲線不長。

綜上所述，采用改良鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，簡單實(shí)用，療效滿意。