朱靜，施培鳳，陳棟，劉月華

1.上海市口腔病防治院醫(yī)院感染管理辦公室，上海200001；2.上海市口腔病防治院科教處，上海200001；3.上海市口腔病防治院牙體牙髓科，上海200001；4.上海市口腔病防治院正畸科，上海200001

2019年12月31日，湖北省衛(wèi)生健康委員會首次公布當(dāng)?shù)匕l(fā)生的一組原因不明的肺炎病例。2020年1月20日，我國將2019 冠狀病毒病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。這場疫情迅速遍布全國，其暴發(fā)成為全球關(guān)注的焦點[1]，也給日常的口腔醫(yī)療服務(wù)帶來了極大的影響。

1 新型冠狀病毒的特點

2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）的病原體是正鏈RNA 結(jié)構(gòu)的新型冠狀病毒，也是冠狀病毒家族中可以感染人類的第7 個成員[2]。Zhou 等[3]發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒在全基因組水平上與蝙蝠冠狀病毒相似度達(dá)96%，初步推測該病毒來源于原始宿主蝙蝠。新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin converting enzyme 2, ACE2）是新型冠狀病毒的主要宿主細(xì)胞受體，在病毒進(jìn)入細(xì)胞造成感染中起關(guān)鍵作用。Xu 等[4]發(fā)現(xiàn)ACE2 在口腔黏膜特別是舌上皮細(xì)胞內(nèi)高表達(dá)，此外消化系統(tǒng)也是新型冠狀病毒感染的潛在途經(jīng)[5]。而口腔是消化道的始端，因此口腔診療中存在新型冠狀病毒感染的潛在風(fēng)險。

2 新型冠狀病毒傳播的特點

新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。在糞便及尿液中也能分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便和尿液對環(huán)境污染造成的氣溶膠或接觸傳播，故而人群普遍易感。

在口腔臨床診療工作中醫(yī)患間距近，多為有創(chuàng)操作，常伴有血液、體液噴濺和氣溶膠產(chǎn)生，因此病毒播散的風(fēng)險相較于醫(yī)院其他診療活動更高，防控工作異常艱巨。新型冠狀病毒潛伏期較長，一般為1～14 d，潛伏期內(nèi)存在較強(qiáng)的感染性。建議醫(yī)護(hù)人員做好患者的流行病學(xué)史問詢、體溫測量和健康觀察，同時高度警惕潛伏期患者的存在[6-8]。因此在COVID-19 疫情期間，切斷傳播途徑，嚴(yán)格控制各診療環(huán)節(jié)中的感染風(fēng)險成為口腔診療工作中的重要一環(huán)。

3 口腔診療環(huán)節(jié)的風(fēng)險及防控策略

在COVID-19 疫情防控中，提倡在嚴(yán)格采取各項防護(hù)措施和遵守隔離規(guī)范操作的前提下，有序開展各項口腔診療活動，遵循“預(yù)約就診、急診優(yōu)先；嚴(yán)格預(yù)檢、單間就診；分類防控、微創(chuàng)治療”的原則，確保醫(yī)護(hù)人員零感染。

3.1 人員管理

3.1.1 強(qiáng)化排查 醫(yī)院是人員相對密集的場所。建議對于進(jìn)入醫(yī)院的所有人員進(jìn)行逐一排查，確認(rèn)是否存在COVID-19 相關(guān)流行病學(xué)史，近期有無發(fā)熱、干咳及乏力等癥狀。當(dāng)患者存在發(fā)熱癥狀時，還需甄別可能引起發(fā)熱的口腔科常見疾病，如智齒冠周炎、間隙感染及根尖周炎等。

3.1.2 避免聚集 門診實行全預(yù)約模式，盡可能減少各類人員聚集。普通患者建議單獨就診，老年人、兒童或其他行動不便的患者可有一位家屬陪同，確保診室內(nèi)僅一位患者就診。掛號、候診、就診、付費和取藥等各環(huán)節(jié)應(yīng)優(yōu)化流程，始終保持排隊間隔1 m 以上。

3.1.3 設(shè)置應(yīng)急隔離區(qū) 在各臨床科室至少設(shè)置1 間獨立的診室，配備空氣消毒等設(shè)備。如遇COVID-19 疑似患者可緊急隔離，避免疫情播散。

3.2 人員防護(hù)管理

3.2.1 防護(hù)用品的配備 根據(jù)不同工作崗位的操作內(nèi)容和感染風(fēng)險，建議在各類醫(yī)護(hù)人員中開展分級防護(hù)。預(yù)檢人員等可能接觸發(fā)熱患者的人員可配備一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、眼罩/面罩、一次性乳膠手套和非膠條防護(hù)服/隔離衣。進(jìn)行口腔初診檢查和一般操作的醫(yī)護(hù)人員可配備外科口罩、眼罩/面罩、一次性工作帽和工作衣。診療操作中可能發(fā)生血液、體液、分泌物等噴濺或有氣溶膠產(chǎn)生時，醫(yī)護(hù)人員可配備一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、眼罩/面罩和隔離衣。管理人員、保潔人員或保安人員等需進(jìn)入指定區(qū)域時，按相關(guān)區(qū)域的防護(hù)要求使用防護(hù)用品。這是確保院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員零感染的重要措施。

3.2.2 防護(hù)用品的使用 通過強(qiáng)化培訓(xùn)，確保防護(hù)用品按照規(guī)范的穿脫順序使用。一次性防護(hù)用品使用后作為感染性廢棄物處理；防護(hù)面屏和護(hù)目鏡等非一次性診療用品，可在每位患者診療結(jié)束后，用75%的酒精擦拭或500 mg/L 含氯消毒劑浸泡30 min 等消毒方式處理。

3.2.3 提高手衛(wèi)生依從性 洗手是最有效和便捷的控制感染手段，在阻斷接觸傳播途徑中具有重要的意義，戴手套并不能代替洗手。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的環(huán)節(jié)包括：（1）接觸患者前；（2）清潔、無菌操作前，進(jìn)行侵入性操作前；（3）暴露于患者唾液或血液風(fēng)險后；（4）接觸患者后；（5）接觸患者周圍環(huán)境后。

3.2.4 咳嗽禮儀 提倡在各類人群中加大咳嗽禮儀的宣傳力度，在醫(yī)院內(nèi)咳嗽或打噴嚏時盡可能使用紙巾或肘部遮掩口鼻，可有效減少氣溶膠播散[9]，若雙手觸及呼吸道分泌物，應(yīng)及時清洗。

3.3 診療操作管理

3.3.1 降低接觸和飛沫傳播風(fēng)險 口腔診療過程中，患者不能佩戴口罩，呈無防護(hù)狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員直接接觸患者的唾液和血液，存在高暴露風(fēng)險。為了降低病毒傳播風(fēng)險，在臨床診療中可采取以下的改進(jìn)措施：（1）患者檢查、治療前漱口能減少口腔內(nèi)微生物數(shù)量；（2）醫(yī)師檢查和操作時動作輕柔，避免刺激咽部，引起患者嗆咳或惡心嘔吐；（3）減少口內(nèi)攝片，口腔X 線檢查可首選全景或錐形束投照計算機(jī)重組斷層影像檢查；（4）使用橡皮障以便減少體液接觸；（5）借助牙科手術(shù)顯微鏡或頭戴式放大鏡能增加醫(yī)患間距。

3.3.2 降低氣溶膠傳播風(fēng)險 口腔診療操作中使用高速手機(jī)或超聲設(shè)備可產(chǎn)生大量氣溶膠懸浮留存于診室空氣中[10]。超聲潔刮治后患者和操作者面部的細(xì)菌污染可大幅度提高30 余倍[11]，給臨床醫(yī)護(hù)人員和患者健康帶來潛在風(fēng)險。因此，疫情期間口腔診療工作中不建議使用高速手機(jī)、超聲潔牙機(jī)、超聲骨刀等設(shè)備，特殊情況下使用高速手機(jī)和超聲設(shè)備時需配合強(qiáng)吸，謹(jǐn)慎使用低速直/彎手機(jī)。盡可能使用橡皮障，采用齦上備牙方式。拔牙、根管治療、牙周潔刮治或外科手術(shù)等侵入性操作盡量延期，必要時建議患者微創(chuàng)手術(shù)，緩慢清理創(chuàng)傷，使用可吸收縫線縫合。減少三用槍的使用，如需干燥牙面可用干棉球擦拭代替，必須使用三用槍時，盡量氣水分離。如遇急診且實施易產(chǎn)生氣溶膠的操作時，務(wù)必采取三級防護(hù)措施。必要時使用顯微鏡，增加口腔間距，檢查和操作時動作輕柔，避免刺激咽部導(dǎo)致患者嗆咳及惡心嘔吐。

3.4 器械和設(shè)備管理 口腔診療中使用的器械多樣復(fù)雜，以銳利器械多見，盡可能選用一次性診療用品，同時優(yōu)化復(fù)用器械在使用、分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、清洗、消毒、包裝、滅菌以及存放等各環(huán)節(jié)的流程。滅菌時首選壓力蒸汽滅菌，保障患者安全。

3.5 綜合治療臺管理 綜合治療臺有著復(fù)雜的水氣路管道，每日使用前后需按設(shè)備說明對各管路進(jìn)行清洗和消毒。三用槍和手機(jī)管路沖洗不少于2 min，牙椅強(qiáng)弱負(fù)壓管路可抽吸500 mg/L 含氯消毒劑后清水沖洗，漱口盆用500 mg/L 含氯消毒劑沖洗后清水沖洗。每日使用完畢后，升高綜合治療臺，盡可能使管路內(nèi)的存水排出。

3.6 環(huán)境消毒管理

3.6.1 空氣凈化 首選開窗通風(fēng)，每天至少開窗通風(fēng)3 次，每次不少于30 min，亦可持續(xù)通風(fēng)。診室有人時避免使用化學(xué)消毒劑消毒。

3.6.2 診療單元 使用消毒濕巾或500 mg/L 含氯消毒劑擦拭診療單元內(nèi)的所有物體表面3 次/d。接診期間，診療單元內(nèi)患者和醫(yī)護(hù)人員可能接觸到的表面，如綜合治療臺控制臺、燈、電腦鍵盤等一人一用一消毒。

3.6.3 環(huán)境物體表面和地面 通過對工勤人員的培訓(xùn)，保持醫(yī)院診療區(qū)域、環(huán)境物體表面和地面的清潔與干燥。使用500 mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒3 次/d，如遇明顯污染時隨時去污、清潔與消毒。公共區(qū)域地面、電梯、衛(wèi)生間地面、桌椅表面、門把手、電梯按鍵、衛(wèi)生間水箱按鈕、自助機(jī)表面等高頻接觸的表面，每2 h 以1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒。

3.7 醫(yī)療廢物管理 醫(yī)院內(nèi)的廢棄物包括醫(yī)療廢物、生活垃圾和輸液瓶/袋，建議分類收集、分類貯存、分類交接、分類轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)護(hù)人員和患者在醫(yī)院內(nèi)佩戴的口罩均作為感染性醫(yī)療廢物處置。各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物需規(guī)范放置于科室內(nèi)的醫(yī)療廢物分類收集點，并在醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4 時嚴(yán)密封口，及時轉(zhuǎn)出至醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療廢物暫存點。特別強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)技科室內(nèi)的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)天轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出時準(zhǔn)確記錄醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、移交人員和時間。轉(zhuǎn)出后使用500 mg/L 有效氯噴灑或擦拭消毒醫(yī)療廢物分類收集點，醫(yī)療廢物暫存點使用500 mg/L 有效氯噴灑或擦拭消毒2 次/d。

4 患者的心理疏導(dǎo)

4.1 疫情帶來的影響 疫情暴發(fā)以來，新型冠狀病毒的疑似接觸者被隔離在家中或?qū)ｉT的隔離機(jī)構(gòu)內(nèi)，普通公眾也主動減少外出。多項研究報告了被隔離者的負(fù)面心理情緒，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、困惑和憤怒[12-14]。壓力源包括較長的隔離期、感染恐懼、沮喪、厭倦、信息不足和經(jīng)濟(jì)損失等[15]。

4.2 分析和對策 人員隔離是切斷傳播途徑中極為重要和有效的手段，但Rona 等[16]研究發(fā)現(xiàn)隔離時間的延長會加劇被隔離者的沮喪情緒，提示應(yīng)盡可能縮短隔離期限。作為高風(fēng)險的口腔診療工作，在確保安全的前提下，盡早開展各項診療項目，提供有序的醫(yī)療服務(wù)，對于改善患者低落無助的情緒具有積極意義。

疫情發(fā)生以來，氣溶膠概念和口腔治療的危險性被廣泛宣傳，一定程度上給患者帶來口腔就醫(yī)的恐慌心理，多數(shù)患者未得到及時診治。事實上，通過執(zhí)行良好的器械管理、手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，患者的交叉感染風(fēng)險很低?？谇辉\療過程中產(chǎn)生的氣溶膠，大部分水分來自綜合治療臺的管路水，同時摻雜著患者的血液和唾液，這與氣管插管和呼吸道鏡檢產(chǎn)生的氣溶膠中的微生物含量有較大差別，交叉感染風(fēng)險也相對較低[17]，因此口腔診療過程總體是安全的?？梢蚤_展在線口腔健康服務(wù)，由高年資醫(yī)師通過平臺對患者的口腔疾病進(jìn)行咨詢和用藥指導(dǎo)，采用微信公眾號宣傳口腔保健和應(yīng)急處理知識。在尚未完全恢復(fù)口腔科門診期間，保持電話暢通，為患者提供咨詢和就診時間改約。同時通過電話、微信等逐一問詢所有預(yù)約患者的牙齒情況，通知具體就診時間或改約日期。

5 小結(jié)

綜上所述，COVID-19 疫情形勢依舊嚴(yán)峻，流行期間的口腔診療工作存在比日常更大的風(fēng)險，但可防可控。建議制定并執(zhí)行有效的預(yù)防措施和防控策略，同時根據(jù)疫情病原體的傳播特征和社區(qū)流行嚴(yán)重程度隨時進(jìn)行調(diào)整，既要杜絕交叉感染發(fā)生、控制疫情擴(kuò)散，又要切實為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的口腔診療服務(wù)。疫情結(jié)束后，口腔科依然是醫(yī)院感染控制和預(yù)防的重中之重。疫情期間的多項防疫措施均能固定為長效機(jī)制，提高口腔醫(yī)療的整體安全水平。