丁曉燕, 張曉貝, 黃駿

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院疼痛科201800

脊柱間盤炎（Spondylodiscitis)指相鄰椎體、椎間盤、椎間隙的炎癥乃至感染化膿，也有稱之為“椎間隙感染”者，分原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性脊柱間盤炎主要由傳統(tǒng)或微創(chuàng)椎間盤手術或治療引起，其主要臨床表現(xiàn)為嚴重的脊柱疼痛伴或不伴發(fā)熱，三分之一的患者存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括下肢無力、癱瘓、感覺障礙、括約肌功能下降等。國外學者在上世紀50年代報道此前癥，其術后總體發(fā)生率在0.8%～3.0%，多在術后4w 發(fā)病。但隨著科技的進步，脊柱外科手術及侵入性操作日益增加，且手術對象中易感人群比例增加（例如老年人、免疫力低下人群、糖尿病患者、慢性腎臟疾病或肝臟疾病和長期使用類固醇人群）導致繼發(fā)性脊柱間盤炎的發(fā)病率不斷升高[1，2]。手術中微生物直接感染是發(fā)病的主要原因，多數(shù)病例通過進行針對性強的抗感染干預可實現(xiàn)治愈[3]。但需要注意椎間盤屬于無血供組織，故治療方面存在特殊性，尤其是近幾年腰椎微創(chuàng)手術蓬勃興起，患者普遍年齡偏大，基礎疾病較多，屬于易感人群，給臨床醫(yī)生帶來很大挑戰(zhàn)。本文旨在對繼發(fā)性脊柱間盤炎抗感染治療方面的臨床進展進行綜述，為后續(xù)臨床治療提供參考。

1 保守治療

1.1 抗感染藥物治療

1.1.1 治療時機 既往懷疑或確診術后脊柱間盤炎時即開始行抗感染治療，以提高感染控制效果；但在未明確致病菌時即行抗感染治療存在一定盲目性，可能導致穿刺活檢陽性率下降，不利于總體療效改善[4]。故部分學者認為在未明確致病菌前一般無需使用抗感染藥物，僅在合并明顯神經(jīng)癥狀或膿腫時方推薦應用[5]。

1.1.2 藥物類型

(1)G+桿菌感染 藥物類型的選擇主要通過對致病菌類型、椎間盤通透性、機體病變情況等進行全面評價而決定。

A: 術后脊柱間盤炎疑似者，可通過采集血液或穿刺病灶部位組織完成微生物培養(yǎng)鑒定、藥敏試驗，從而選擇合適類型抗感染藥物。在缺乏組織學證據(jù)但仍需抗感染治療時首選針對金黃色葡萄球菌及其他革蘭氏陽性球菌藥物敏感的藥物，克林霉素是金黃色葡萄球菌骨髓炎首選的治療藥物；對于血培養(yǎng)陰性者可經(jīng)驗性使用頭孢唑啉和萬古霉素，療程一般為6w[6，7]。B: 抗感染藥物的椎間盤通透性主要與其所帶電荷的正負、分子量的大小、血漿蛋白結合率的高低及椎間盤自身狀態(tài)有關。因髓核內(nèi)含豐富氨基蛋白多糖，故椎間盤更易吸收帶正電荷藥物，克林霉素和糖甙類最易被吸收，其次是頭孢類，喹諾酮類和氨基糖甙類居中[8]，而帶負電荷的青霉素通透性最差。因椎間盤軟骨終板孔隙較小，故分子量越小的藥物就越易進入椎間盤；已有研究顯示，血漿蛋白結合率越高的抗生素越難被椎間盤吸收，這是因為抗生素和血漿蛋白結合后立體排阻顯著增加，但需要注意蛋白結合率高的抗生素在體內(nèi)作用維持時間加長，有助于提高抗感染治療效果[9]。國外學者報道顯示，術前預防性使用抗感染藥物，在術后摘除的椎間盤內(nèi)，青霉素藥物濃度最低，氨基糖甙類最高[10]。C: 抗感染藥物的選擇還應同時結合患者機體情況，以微生物培養(yǎng)鑒定為指導，盡可能選擇帶正電荷、分子量小、蛋白結合率適當且對毒副作用較小的抗感染藥物[11]。

(2)G-桿菌感染 G-桿菌主要包括大腸桿菌、銅綠假單胞菌等，推薦采用第3 代頭孢、氨基糖甙類及喹諾酮類靜脈滴注，再聯(lián)合喹諾酮類抗生素口服。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致脊柱間盤炎以往治療多次采用萬古霉素，但隨著臨床應用增多，其對于MRSA 的最小抑菌濃度顯著上升[12]。但因萬古霉素對于骨組織通透性較差，單獨應用療效相對較差；英國抗感染治療學會推薦對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致脊柱間盤炎應采用糖甙類抗生素單用或與利福平/夫西地酸鈉聯(lián)用，但不推薦喹諾酮類抗生素[13]。

(3)真菌感染 目前對于腰椎手術后脊柱間盤炎真菌感染的診斷仍較為困難，存在較為普遍的治療延誤現(xiàn)象，臨床預后相對較差，故是否選擇適當?shù)目垢腥舅幬飳Ω纳婆R床預后具有重要意義。已有研究顯示[14]，氟康唑對于髓核穿透能力顯著優(yōu)于兩性霉素B，同時患者安全性和耐受性更佳，故目前臨床多推薦將其作為經(jīng)驗性用藥。

1.1.3 藥物使用療程 目前對于腰椎術后并發(fā)脊柱間盤炎抗感染療程并無統(tǒng)一標準，多推薦靜脈給藥6～8w 或8w 以上，再口服用藥6～8w[15]。因脊柱間盤炎診斷相對困難，從有臨床癥狀到明確診斷時間基本在6w 左右，故國外學者認為術后脊柱間盤炎的臨床治療應與骨組織慢性感染相同，藥物療程推薦為12w，若在臨床癥狀出現(xiàn)2w 內(nèi)就進行正規(guī)抗感染干預則可將治療時間縮短為6w；延長治療時間有助于提高細菌殺滅效果，降低復發(fā)風險[16]。國外學者研究證實[17]，靜脈用藥4w、6w、8w 及12w 時復發(fā)風險分別為16%，10%，16%，4%，這一結果提示延長療程抗感染能夠在一定程度上降低復發(fā)風險，故仍建議抗感染治療時間不少于6w。

已有研究表明[18-19]，抗感染療程的長短并非取決于致病菌的類型、是否存在硬膜外或椎旁膿腫，而是取決于血培養(yǎng)結果以及神經(jīng)功能是否受損。血培養(yǎng)陽性和神經(jīng)功能受損者治療時間較其他人群更長，這可能與發(fā)生血培養(yǎng)陽性者及神經(jīng)功能受損者發(fā)病至就診時間往往更長有關。

目前認為腰椎術后并發(fā)脊柱間盤炎抗感染停藥指征包括[20]：（1）疼痛緩解，炎癥癥狀消失；（2）體溫恢復正常；（3）CRP 和（或）ESR 正常；（4）X 線穩(wěn)定或明顯改善；（5）體征改善。

1.1.4 給藥方式 一般選用靜脈和口服給藥，絕大部分患者通過保守治療均能取得良好效果。對于少數(shù)保守治療無效的患者，可采用微創(chuàng)介入，椎間盤內(nèi)局部給藥，有學者報道[21]，如果在椎間盤造影時將預防性應用的抗生素與造影劑一同注入，造影劑并未影響抗生素最小抑菌濃度，提示通過椎間盤內(nèi)局部給藥也是治療脊柱間盤炎的一種方式。但是椎管腔是一個密閉無菌的腔隙，任何細微的侵襲性操作都有可能帶來局部炎癥乃至感染擴散的風險。因此，并不推薦椎間盤內(nèi)局部用藥，而是建議口服和靜脈給藥。

1.1.5 療效評估 保守治療過程中要加強臨床療效監(jiān)測，如療效欠佳應及時更改治療藥物，重新擬定治療方案；臨床療效判定應主要依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查綜合評價[3]；其中臨床癥狀包括神經(jīng)功能表現(xiàn)和疼痛程度，實驗室指標包括ESR、CRP、全血細胞計數(shù)、肝腎功能及血藥濃度；影像學指標包括X 線，必要時行CT 和MR復查[22]?？垢腥局委熡行藴蕿槭芾垩倒?jié)段疼痛緩解、全身狀況改善、白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率下降；已有研究顯示[23]，脊柱間盤炎抗感染治療開始后第4 周復查ESR和CRP，如分別＞55mm/h 和2.75mg/dL，則采用此方案治療失敗率較高；同時治療過程中還應密切監(jiān)測抗感染藥物濃度，以保證抑菌濃度和減輕不良反應。藥物治療1 個月、3 個月及治療結束后3 個月應常規(guī)X 線攝片，如療效不佳治療1 個月時X 線攝片可見異常改變。對于合并膿腫、出現(xiàn)不佳的臨床癥狀和實驗室檢查、經(jīng)血培養(yǎng)及穿刺組織活檢仍未能明確致病菌者推薦在治療開始后1 個月復查增強MRI，復查時應注意硬膜外受累情況、椎旁炎癥及膿腫大小有無改善，以此評估治療方案的有效性[24]。

1.2 高壓氧治療 高壓氧治療具有劑量依賴性，具有促進新生血管網(wǎng)生成、增強病灶組織氧張力、提高氧彌散率、增加組織供氧及促進炎癥消退等多方面作用。厭氧菌缺乏抗氧化防御能力，對于高壓氧治療極為敏感；同時高壓氧還能夠抑制大腸桿菌及其他類型腸道細菌，殺滅以念珠菌為代表真菌；此外通過增加局部組織氧分壓和改變病原菌氧化還原電位，其可發(fā)揮一定抗生素增效作用。已有報道研究證實[25]，高壓氧輔助治療脊柱間盤炎可有效縮短抗感染時間。目前對于高壓氧治療脊柱間盤炎推薦在2 個大氣壓下每次90min，2 次/d，連用5d，同時根據(jù)耐受性適當調(diào)整。

1.3 絕對制動 部分學者報道，對于腰椎術后并發(fā)脊柱間盤炎患者可在抗感染治療同時加用受累節(jié)段制動干預，以進一步改善臨床癥狀，降低畸形發(fā)生風險。制動形式選擇主要依據(jù)受累部位決定，如絕對臥床休息及頸托或腰圍固定等。治療前2～4w 建議絕對臥床制動，4w 后改為頸托或腰圍固定3 個月以上；其中T6 以上節(jié)段推薦頸胸支具，T6 以下推薦胸腰骶椎矯形器（TLSO）[26]。

2 手術治療

對于術后脊柱間盤炎如保守治療無效、出現(xiàn)感染癥狀惡化、脊髓受壓或脊柱明顯不穩(wěn)時應盡早行手術治療。

國外學者研究認為腰椎術后并發(fā)脊柱間盤炎手術治療應遵循以下基本原則：（1）徹底清除感染組織；（2）保證感染區(qū)血供充足；（3）維持或恢復脊柱穩(wěn)定性[27]。但手術創(chuàng)傷大，脊柱的穩(wěn)定性可能受到破壞，脊髓及神經(jīng)根等容易損傷，更多患者傾向于微創(chuàng)治療，如經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除術（PELD）。PELD 的工作原理是利用微創(chuàng)技術對病變椎間盤實行病灶清除，既可以作診斷性穿刺，又可行病灶清除置管沖洗引流，且無開放手術的創(chuàng)傷及并發(fā)癥[28]。戚超等報道經(jīng)對側入路椎間盤鏡微創(chuàng)手術治療腰椎間隙感染獲得滿意療效[29]。

如果是伴內(nèi)固定脊柱間盤炎，國外有個案報道顯示[30]，經(jīng)清創(chuàng)引流后癥狀未見改善需取出內(nèi)固定，提示在不取出內(nèi)固定物條件下單純行清創(chuàng)、抗感染干預效果難以滿足臨床需要。有學者認為應根據(jù)內(nèi)固定物所在位置決定是否取出，如內(nèi)固定物位于前方則需取出后再行清創(chuàng)植骨重建；如內(nèi)固定物在后方則可在保留內(nèi)固定物前提下完成前路清創(chuàng)。

綜上所述，椎間盤手術后脊柱間盤炎治療的首要任務是明確致病菌，通過綜合評估藥物、疾病狀態(tài)及患者機體狀況選擇合適的抗感染方案。在保守治療過程中應密切關注臨床癥狀的變化、借助實驗室和影像學檢查結果判斷療效以便更改治療方案。特殊類型術后脊柱間盤炎應采取針對性治療措施提高感染控制效果。此外抗感染藥物使用基礎上可加用輔助治療手段，以便進一步改善臨床癥狀，縮短總體療程。對于保守治療無效且符合手術適應證者應盡快完成手術。目前在術式選擇上，微創(chuàng)技術極具優(yōu)勢，因其具有創(chuàng)傷小，可以徹底清除殘留椎間盤的炎性病變組織，不破壞脊柱穩(wěn)定性，術后愈合時間短等特點，微創(chuàng)技術可能是手術治療脊柱間盤炎的發(fā)展方向。

脊柱間盤炎雖發(fā)病率較低，但后果極其嚴重。骨科、疼痛科醫(yī)師尤其應當提高警惕，防患于未然。