陳 華 熊曉云 涂 惠 劉佳文 徐文君

根據(jù)《中國心血管報告2018》概要[1]顯示，人口老齡化進(jìn)程是導(dǎo)致中國心血管疾病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加的重要因素，中國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，占居民疾病死亡人數(shù)構(gòu)成的40%以上，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。且大多數(shù)老年慢性心血管疾病患者經(jīng)過短時間的住院救治，心臟功能達(dá)不到良好的康復(fù)，需要對此類患病人群進(jìn)行長期連續(xù)的、患者參與的、循序漸進(jìn)的護(hù)理指導(dǎo)訓(xùn)練，提升心血管功能、改善生活質(zhì)量。WHO對移動醫(yī)療的定義為，通過移動設(shè)備，如移動電話、患者監(jiān)聽設(shè)備、掌上電腦(PDA)和其他無線設(shè)備為醫(yī)療和公共衛(wèi)生實踐提供支持[2]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代、信息技術(shù)的不斷發(fā)展，已有研究表明[3, 4]，手機(jī)APP在心血管疾病延續(xù)護(hù)理中的使用能夠促進(jìn)老年慢性心血管疾病患者的康復(fù)。因此，本文對手機(jī)APP在老年慢性心血管疾病延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為老年慢性心血管疾病患者提供更好的線上線下相結(jié)合的延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供參考，促進(jìn)心血管疾病的康復(fù)。

1 手機(jī)APP在移動醫(yī)療中的發(fā)展

“移動醫(yī)療”最早是由Istepanian R等[5]2005年在“M-Health:Emerging Mobile Health Systems”的書中提出，最早應(yīng)用是開始于20世紀(jì)70年代末，美國用于遠(yuǎn)程監(jiān)測太空中宇航員的生理參數(shù)[6]。國內(nèi)移動醫(yī)療起步較晚，2012年嘗試移動醫(yī)療的醫(yī)院開始迅速發(fā)展，在移動護(hù)理、傳輸醫(yī)療信息、慢性病的預(yù)防、監(jiān)測及管理等方面發(fā)揮重要作用。目前，我國是老年人口數(shù)唯一超過1億的國家，同時我國慢性病呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等作為代表性的慢性病正在危害國民健康，如何及時管理并控制慢性病一直是國家關(guān)心的問題[7]，移動醫(yī)療對于慢性病管理具有獨特優(yōu)勢。

2 手機(jī)APP在老年慢性心血管疾病延續(xù)護(hù)理中的服務(wù)模式

如今手機(jī)APP搭載線上線下服務(wù)平臺，以高效、快捷、成本低的優(yōu)點正改變著傳統(tǒng)醫(yī)療，其廣泛使用可以一定程度緩解看病難、看病貴的問題[8]。廣泛使用的移動電話可作為護(hù)理協(xié)調(diào)和“免費”連續(xù)護(hù)理，手機(jī)APP可以隨時隨地遠(yuǎn)程記錄、儲存?zhèn)€人心血管疾病醫(yī)學(xué)相關(guān)信息，呈現(xiàn)形式可以是文字、圖片、音頻、視頻等，通過移動通信技術(shù)或無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將數(shù)據(jù)傳至醫(yī)護(hù)管理端；醫(yī)護(hù)人員對患者反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測與分析，并對患者進(jìn)行及時的指導(dǎo)和干預(yù)，促進(jìn)心血管患者康復(fù)[9]。目前，國內(nèi)移動醫(yī)療手機(jī)APP的主要功能[10]包括醫(yī)院信息介紹、預(yù)約掛號、健康宣教等；目前應(yīng)用于心血管疾病護(hù)理服務(wù)的手機(jī)APP功能包括提示、預(yù)約、遠(yuǎn)程醫(yī)療、檢測記錄、服藥指導(dǎo)、疾病感知、臨床決策、溝通、健康教育等[11]。隨著科技的不斷進(jìn)步，政策、法律的不斷完善，軟件市場多元化的發(fā)展，未來針對老年慢性病的移動醫(yī)療APP功能將更加豐富全面、應(yīng)用范圍越來越廣、安全性越來越強(qiáng)、使用越來越便利。

3 手機(jī)APP在老年慢性心血管疾病延續(xù)護(hù)理中的作用

3.1 監(jiān)測和反饋老年慢性心血管疾病的癥狀與生理指標(biāo)

心血管疾病患者的健康信息包括患者生命體征等生理指標(biāo)、病例資料、處方等個人健康信息。收集健康信息是健康管理的第一步，傳統(tǒng)心血管疾病患者信息收集以手動錄入為主，而手機(jī)APP可以實現(xiàn)語音錄入或者可穿戴設(shè)備直接傳輸監(jiān)測數(shù)據(jù)，或者拍照上傳處方、病歷并儲存于數(shù)據(jù)庫中，而且信息具有時效性[12]。Hung L等[13]提出了一種集中于實時管理過程和患者信息監(jiān)測的分析輔助系統(tǒng)，該系統(tǒng)為心血管疾病患者術(shù)后提供家庭監(jiān)護(hù)功能。實驗結(jié)果表明，該方法可以降低家庭護(hù)理人力資源的部分成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而達(dá)到醫(yī)院外部醫(yī)療系統(tǒng)無縫集成的目的。 Modena BD等[14]制作了一款可在家中測量人群血壓、PWV、心率、活動水平、睡眠時間和多種生活方式風(fēng)險因素的手機(jī)APP，展示了使用mHealth技術(shù)在家中準(zhǔn)確跟蹤PWV和生命體征的準(zhǔn)確性和易用性。手機(jī)APP在心血管疾病延續(xù)護(hù)理中的實時監(jiān)測和反饋的應(yīng)用，可以依托于移動醫(yī)療設(shè)備或者可穿戴設(shè)備監(jiān)測患者信息，將更具有實時性、準(zhǔn)確性、及時性等優(yōu)點，可以使我們對老年慢性心血管疾病患者延續(xù)護(hù)理中的健康信息也有更準(zhǔn)確的把握。

3.2 預(yù)防和管理老年慢性心血管疾病的急性加重

心血管疾病是世界范圍內(nèi)居民致殘致死的主要病因，目前處理心血管疾病的模式主要集中在發(fā)病后的治療。但忽略了發(fā)病前的一級預(yù)防及發(fā)病后的二級預(yù)防與管理，現(xiàn)有的一級預(yù)防和二級預(yù)防措施在歐美的實踐中已證實了其積極的防控作用[15]。由泛美衛(wèi)生組織/世界衛(wèi)生組織(PAHO/WHO)[16]開發(fā)的一款移動設(shè)備和手機(jī)APP，被稱為心血管風(fēng)險計算器。該手機(jī)APP可以在醫(yī)生、護(hù)士和其他技術(shù)人員的日常實踐中使用，特別是在初級護(hù)理級別和初級保健服務(wù)系統(tǒng)中使用。Wenger NK等[17]設(shè)計的SMARTWOMAN，可用于評估手機(jī)APP控制糖尿病女性患者心血管疾病影響因素的可行性，研究結(jié)果表明智能手機(jī)APP在非洲裔美國糖尿病女性人群中是可行的，可以提高患者滿意度，增強(qiáng)健康行為，值得進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗。張楊等[18]通過手機(jī)APP推送健康教育內(nèi)容，使經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后患者疾病康復(fù)意識及二級自我預(yù)防能力提升，表明應(yīng)用手機(jī)APP有利于加強(qiáng)健康干預(yù)效果，提高患者自我健康預(yù)防和管理意識。將智能手機(jī) APP、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、可穿戴設(shè)備相結(jié)合并應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域?qū)⒄宫F(xiàn)出巨大的潛力，有助于實現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理記錄和管理的自動化、無紙化、規(guī)范化目標(biāo)[19]，有助于用戶進(jìn)行疾病自我診斷與自我監(jiān)護(hù)，促進(jìn)心血管疾病的預(yù)防和管理。但目前我國乃至世界都缺乏得到臨床認(rèn)可的基于智能手機(jī) APP 和可穿戴設(shè)備的居民健康狀況遠(yuǎn)程監(jiān)測體系[20]，這也正是未來心血管領(lǐng)域遠(yuǎn)程監(jiān)測的主要發(fā)展方向之一。

3.3 提高老年慢性心血管疾病患者接受治療的依從性

研究表明,通過藥物治療在預(yù)防心血管疾病的發(fā)病率和死亡率方面帶來了實質(zhì)性的好處，但在診斷為高血壓的患者中，有一個明顯的問題是沒有堅持服用這些藥物，限制了當(dāng)前藥物治療的有效性[21]。隨著智能手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，手機(jī)APP正在成為支持慢性病患者服藥依從性和自我管理的一種方式。Marquez CE等[22]通過多中心隨機(jī)對照試驗，使用AlerHTA app進(jìn)行健康教育和預(yù)約提醒，用電子監(jiān)測器(MEMSs)測量服藥依從性，并在高血壓患者手機(jī)上安裝APP進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果表明，手機(jī)APP有利于提高患者藥理學(xué)治療依從性，提高高血壓患者控制率。Ernsting C等[23]研究認(rèn)為，移動健康A(chǔ)PP可以改變心血管疾病和糖尿病患者的健康相關(guān)行為和慢性病管理，但可能需要一定程度的健康素養(yǎng)和電子健康素養(yǎng)。Green BB[24]稱，創(chuàng)新的手機(jī)應(yīng)用程序為患者及其家人提供了一種新的策略，使其更積極地參與高血壓自我護(hù)理。但我們必須認(rèn)識到，這些新技術(shù)也有可能給患者帶來不良的負(fù)擔(dān)，目前尚不清楚這些技術(shù)在高血壓自我控制方面是否可行、可接受和可用。此外，電子健康素養(yǎng)似乎是成功使用健康應(yīng)用程序的必要條件，這應(yīng)考慮到健康教育策略，來提高患者接受治療的依從性，以改善心血管疾病和糖尿病患者的健康狀況。

3.4 協(xié)助老年慢性心血管疾病患者進(jìn)行自我管理

最佳的自我護(hù)理被認(rèn)為是治療心衰非藥理學(xué)方面重要的方法，可以改善健康結(jié)果。新出現(xiàn)的證據(jù)表明，智能手機(jī)APP輔助的自我管理可能會降低再入院率，提高患者的生活質(zhì)量[25]。Woods LS等[26]設(shè)計了消費者移動健康A(chǔ)PPCare4myHeart,研究心力衰竭患者的自我管理，結(jié)果表明，數(shù)據(jù)的圖形表示特別有利于提高自我意識和持續(xù)學(xué)習(xí)的能力，該手機(jī)APP有助于準(zhǔn)確記錄和審查個人健康數(shù)據(jù)，可作為醫(yī)生協(xié)助護(hù)理規(guī)劃的溝通工具。未來的研究應(yīng)探索移動健康干預(yù)APP對慢性疾病的采用和可持續(xù)性的障礙，特別是研究在開始自我管理方案時引入這類APP是否更有益。Zhang LL等[25]為心力衰竭患者開發(fā)了一款移動醫(yī)療APP (iHeartU)，是以患者為中心的自我管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以支持心力衰竭患者在家進(jìn)行自我護(hù)理，并幫助患者與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更有效的溝通，同時保持與用戶之間的低成本、自然、有效的社交互動。結(jié)果表明，對于低收入心力衰竭患者，移動自我管理工具將擴(kuò)大心力衰竭患者的護(hù)理可及性，并減少因急診或再入院而產(chǎn)生的費用，可以提高心血管疾病患者個人疾病管理意識。

4 手機(jī)APP在老年慢性心血管疾病延續(xù)護(hù)理應(yīng)用中存在的問題與建議

手機(jī)APP的使用接受度是設(shè)計遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備時優(yōu)先考慮的問題，設(shè)計越是簡單明了，功能越能滿足使用者的需求，被接受度越高。首先老年慢性心血管疾病患者多為老年人, 而年齡被認(rèn)為是影響接受和使用移動醫(yī)療進(jìn)行健康管理的重要因素。一方面慢性病患者多為老年人, 他們對新事物、新技術(shù)的理解和使用能力有限,導(dǎo)致在使用電子產(chǎn)品時表現(xiàn)出不情愿或者技術(shù)擔(dān)憂[27]；另一方面伴隨年齡增長, 視力逐漸下降、記憶力減退等身體機(jī)能下降,也給APP的使用造成了困難, 增加了疲勞感[28]。因此，適用老年人使用的手機(jī)APP應(yīng)盡可能操作簡單、界面簡潔。其次，移動健康服務(wù)主要建立在無線通信網(wǎng)絡(luò)上，存在較大的安全問題，健康類信息屬于私密性敏感話題，可能會引起用戶對個人隱私的憂慮，同時老年人個人信息安全意識較差。因此，如何構(gòu)建安全的患者移動醫(yī)療APP保護(hù)患者個人隱私顯得尤其重要。

5 小結(jié)

近年來，互聯(lián)網(wǎng)成為發(fā)展最快、市場潛力最大的信息技術(shù)，可穿戴設(shè)備也成為近年研究的熱點[29,30]，將手機(jī) APP、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和可穿戴設(shè)備相結(jié)合并應(yīng)用于老年慢性心血管疾病護(hù)理將會展現(xiàn)出巨大的潛力。