施菁青，杜江

苯丙胺類(lèi)興奮劑(amphetamine-type stimulants,ATS)是一組具有類(lèi)似化學(xué)結(jié)構(gòu)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，包括苯丙胺、甲基苯丙胺(俗稱(chēng)冰毒)、亞甲基二氧基甲基苯丙胺(MDMA,俗稱(chēng)搖頭丸)等[1]。其作用于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，人們使用后普遍產(chǎn)生很強(qiáng)的欣快感與興奮感。目前，ATS使用人數(shù)眾多，它是僅次于大麻、阿片類(lèi)的第三大流行毒品，ATS依賴(lài)亦是嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生安全問(wèn)題[2]。在我國(guó)，以ATS為主的合成毒品濫用規(guī)模已超過(guò)傳統(tǒng)毒品而躍居首位[3]。相較傳統(tǒng)毒品而言，ATS具有成癮性強(qiáng)、神經(jīng)毒性大、認(rèn)知功能損害嚴(yán)重等特點(diǎn)[4]。

雖然ATS流行程度高且涉及問(wèn)題嚴(yán)重，但尚未有藥物被證明能有效治療ATS依賴(lài)[5]，目前仍以社會(huì)心理干預(yù)為主[6]，其中又以認(rèn)知行為治療為最主要的干預(yù)手段[7]。因此，本文就ATS的認(rèn)知行為相關(guān)干預(yù)進(jìn)行綜述，以期為今后相關(guān)研究與應(yīng)用提供參考。

1 認(rèn)知行為治療的概念

認(rèn)知行為治療最早是為治療抑郁癥而開(kāi)發(fā)的，隨后應(yīng)用于其他精神障礙的治療中，包括物質(zhì)使用障礙。認(rèn)知行為治療是多種治療的總稱(chēng)，包括認(rèn)知治療、認(rèn)知-行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)和行為治療等。

CBT是一種基于條件化原理與學(xué)習(xí)原理的談話(huà)治療。認(rèn)知行為理論和社會(huì)學(xué)習(xí)理論相互補(bǔ)充吸納形成了這一系統(tǒng)的心理治療方法[8]。在物質(zhì)依賴(lài)的干預(yù)中，它用以教授、鼓勵(lì)以及支持個(gè)體減少或停止有害物質(zhì)使用[9]。不同CBT治療的著重點(diǎn)與應(yīng)用也不盡相同，而其中最為常用的兩項(xiàng)技術(shù)是復(fù)吸預(yù)防以及應(yīng)對(duì)技巧療法。此外，基于正強(qiáng)化原理的一種行為療法——行為列聯(lián)管理(contingent management,CM)也有不少實(shí)證研究支持，其也在物質(zhì)依賴(lài)的治療領(lǐng)域中占有重要席位。該方法根據(jù)斯金納的操作性條件反射和“行為列聯(lián)”原理而建立的，即建立某種行為時(shí)如果得到強(qiáng)化，就會(huì)增加將來(lái)再次發(fā)生該行為的機(jī)會(huì)[10]。CM在物質(zhì)依賴(lài)研究中的應(yīng)用通常是讓被試進(jìn)行了被期望的行為(如陰性的尿檢結(jié)果)后可獲取用來(lái)兌換貨幣或商品的代金券等。

隨著時(shí)代的發(fā)展，近些年來(lái)一些新興技術(shù)與理論被融合與包含在廣泛的CBT定義下，它們超越了經(jīng)典的CBT范疇，更強(qiáng)調(diào)接觸當(dāng)下、正念及接納的策略。這些新興的理論和治療技術(shù)被統(tǒng)稱(chēng)為CBT的“第三浪潮”，例如接納與承諾治療(acceptance and commitment therapy,ACT)、正念防復(fù)吸治療(mindfulness-based relapse prevention,MBRP)及辯證行為治療(dialectical behavior therapy,DBT)等[11]。這些“第三浪潮”的CBT可減少內(nèi)在的觸發(fā)對(duì)物質(zhì)使用行為的影響并且它們采取更廣闊的、功能性的方法，強(qiáng)調(diào)動(dòng)機(jī)及基于價(jià)值觀的策略等[12]。

2 ATS的CBT研究現(xiàn)狀

2.1 傳統(tǒng)CBT治療 對(duì)ATS依賴(lài)進(jìn)行的傳統(tǒng)CBT治療中，目前研究以預(yù)防復(fù)吸為主。研究發(fā)現(xiàn)即使簡(jiǎn)短的預(yù)防復(fù)吸的CBT干預(yù)就可以對(duì)ATS依賴(lài)者的戒斷產(chǎn)生顯著效果。例如，Baker等[13]發(fā)現(xiàn)接受了2周或4周聯(lián)合動(dòng)機(jī)訪談CBT治療的被試戒斷率較使用自助手冊(cè)的對(duì)照組顯著增加。Baker等[14]后續(xù)擴(kuò)大樣本量的研究也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似結(jié)果，即進(jìn)行了至少2周CBT治療的干預(yù)組戒斷率較對(duì)照組顯著增高。此外，該干預(yù)對(duì)被試的抑郁情緒改善也有短期效果。

傳統(tǒng)CBT也可聯(lián)合多種其他心理干預(yù)手段且運(yùn)用到更長(zhǎng)期的干預(yù)中去。例如，Rawson等[15]進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，該研究的干預(yù)方法綜合了含CBT在內(nèi)的多種社會(huì)心理治療方法，包括團(tuán)體CBT、團(tuán)體家庭教育、團(tuán)體社會(huì)支持和個(gè)體治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組較常規(guī)治療的對(duì)照組治療出勤率上升，尿檢更多呈陰性，并在治療期間有更長(zhǎng)時(shí)間的戒斷，可惜這些優(yōu)勢(shì)在研究結(jié)束及在6個(gè)月隨訪時(shí)并沒(méi)有延續(xù)。

我國(guó)目前對(duì)于ATS依賴(lài)的CBT相關(guān)治療處于不斷探索階段，一些研究也證實(shí)可有效地改善情緒。例如王瑋[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)強(qiáng)制隔離戒毒所的被試進(jìn)行1個(gè)月CBT后，干預(yù)組負(fù)性情緒(緊張、抑郁、疲乏和迷惑)得分顯著低于對(duì)照組，而正性情緒(活力)得分顯著高于對(duì)照組。王姍姍等[17]對(duì)強(qiáng)制隔離戒毒所的女性苯丙胺使用者進(jìn)行了16周的聯(lián)合CBT與動(dòng)機(jī)強(qiáng)化的團(tuán)體治療，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)相較于進(jìn)行常規(guī)治療的被試，干預(yù)組的抑郁情緒顯著降低且心理健康管理技能顯著提高。但目前我國(guó)關(guān)于ATS的CBT相關(guān)研究仍較少，且干預(yù)的地點(diǎn)與目標(biāo)對(duì)象較單一，均為強(qiáng)制隔離戒毒所內(nèi)的強(qiáng)制戒毒人員。鑒于此，這些研究的結(jié)局指標(biāo)訴諸于渴求、情緒等與復(fù)吸相關(guān)的重要指標(biāo)，但未能直接評(píng)估復(fù)吸情況或干預(yù)后的物質(zhì)使用情況等。

2.2 CM CM對(duì)ATS依賴(lài)者治療期間的維持戒斷有良好效果。Peirce等[18]對(duì)處于美沙酮維持治療中的甲基苯丙胺使用者的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行CM加上常規(guī)治療的干預(yù)組尿檢呈陰性的情況幾乎是常規(guī)治療的對(duì)照組的2倍，且干預(yù)組在4、8及12周的持續(xù)性戒斷的可能性更高。Roll等[19]的研究也有相似的發(fā)現(xiàn)，12周治療后，雖然CM加上常規(guī)治療的干預(yù)組與僅常規(guī)治療的對(duì)照組留存率相當(dāng)，但干預(yù)組較對(duì)照組的尿檢更多呈陰性并維持戒斷的時(shí)間更長(zhǎng)。但很遺憾以上研究都沒(méi)有進(jìn)行隨訪追蹤，所以并不能了解CM在治療結(jié)束后的相應(yīng)療效。

鑒于CBT與CM療法的有效性均已被研究證實(shí)，Rawson等[20]比較了CM、CBT以及CM聯(lián)合CBT對(duì)可卡因成癮與甲基苯丙胺成癮被試的干預(yù)效果。CM組每周提供3次尿檢樣本，若尿檢樣本呈陰性則會(huì)得到代金券；CBT組每周參加3次，每次90 min的團(tuán)體CBT治療；而兩種方法聯(lián)合時(shí)，被試既接受CM也參加CBT治療。3組治療分別進(jìn)行16周，并在干預(yù)結(jié)束后1周、26、52周進(jìn)行隨訪。結(jié)果表明CM組留存率更高且在治療期間顯著減少了物質(zhì)的使用，但隨訪時(shí)3組被試間的物質(zhì)使用并無(wú)顯著差異，CM與CBT聯(lián)合治療也沒(méi)有產(chǎn)生額外的效果。由于該研究的被試不都是ATS依賴(lài)者，因而對(duì)認(rèn)識(shí)CM應(yīng)用于ATS依賴(lài)的療效尚有局限性，但該結(jié)果也啟示研究者對(duì)于合并兩種方法來(lái)增加療效的嘗試需更多探索與構(gòu)思。

CM用于ATS的治療在美國(guó)已有較多應(yīng)用研究，而我國(guó)該類(lèi)研究較為缺乏。該方法在我國(guó)物質(zhì)依賴(lài)的相關(guān)研究中只針對(duì)過(guò)美沙酮維持門(mén)診的海洛因依賴(lài)患者[21]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法尚未能提高這些患者的依從性并促進(jìn)其保持操守；推測(cè)這或許與被試本身依從性已經(jīng)很高且研究中所用的獎(jiǎng)勵(lì)較少有關(guān)。鑒于研究非常稀少，該方法的跨文化有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 “第三浪潮”的CBT “第三浪潮”的CBT近些年不斷被實(shí)證研究認(rèn)可并展現(xiàn)出不錯(cuò)的治療效果與潛力。其中，ACT被發(fā)現(xiàn)可對(duì)ATS依賴(lài)者的相關(guān)疾病癥狀、物質(zhì)使用量及依賴(lài)程度產(chǎn)生作用。Ghouchani等[22]發(fā)現(xiàn)，相較于心理教育的對(duì)照組，6周ACT可以提高患精神病性癥狀的甲基苯丙胺依賴(lài)者總的健康水平以及降低其攻擊水平。隨著ACT持續(xù)干預(yù)，這兩種指標(biāo)在3次測(cè)量(第1次、第3次、第6次會(huì)談)中顯著改善，且干預(yù)組較對(duì)照組改善程度更高。此外，Bahrami等[23]發(fā)現(xiàn)相較于等待的控制組，12周ACT治療可顯著改善甲基苯丙胺依賴(lài)者的成癮嚴(yán)重性。Smout等[24]也發(fā)現(xiàn)ACT可以改善被試物質(zhì)使用情況、物質(zhì)使用相關(guān)的負(fù)性結(jié)果(如睡得少、與人爭(zhēng)執(zhí)、失去友誼等)及依賴(lài)的嚴(yán)重程度，且ACT的改善效果不亞于傳統(tǒng)CBT。

除ACT外，近年來(lái)MBRP這一結(jié)合了正念冥想技術(shù)與認(rèn)知行為防復(fù)吸理論的療法也被證明具有降低酒精及物質(zhì)依賴(lài)者的渴求及負(fù)性情緒等療效[25]。但由于這些研究的被試并非僅為ATS依賴(lài)者，混雜了其他物質(zhì)的依賴(lài)者，因而暫不能明確其對(duì)ATS的治療效果，但鑒于該方法應(yīng)用的可行性與廣泛性，預(yù)計(jì)其對(duì)ATS依賴(lài)的治療有較好的前景。我國(guó)研究者也逐漸開(kāi)始探索利用MBRP技術(shù)對(duì)于ATS進(jìn)行干預(yù)。例如，Chen等[26]發(fā)表了將正念防復(fù)吸聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)的線(xiàn)索暴露的研究方案，其研究分為3組即MBRP干預(yù)、MBRP聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的干預(yù)以及常規(guī)干預(yù)組，以嘗試探索這一聯(lián)合運(yùn)用新科技的方法對(duì)ATS依賴(lài)的干預(yù)效果。

3 總結(jié)與展望

總之，雖然不少研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為相關(guān)療法對(duì)ATS依賴(lài)有顯著的療效，但目前針對(duì)ATS的各類(lèi)認(rèn)知行為干預(yù)研究仍相對(duì)較少。以往國(guó)外對(duì)興奮劑類(lèi)物質(zhì)依賴(lài)進(jìn)行心理干預(yù)后，顯現(xiàn)出良好療效的被試群體主要是可卡因依賴(lài)者[27]，但可卡因依賴(lài)者與ATS依賴(lài)者在很多方面都存在差異，如首次使用物質(zhì)的年齡、使用方式、使用頻率等。因而需更多地對(duì)單純ATS依賴(lài)者進(jìn)行研究來(lái)檢驗(yàn)治療的有效性并對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行探索。鑒于我國(guó)ATS類(lèi)新型毒品濫用者比例的升高，對(duì)這一群體進(jìn)行治療與干預(yù)研究的需要也非常迫切。

此外，目前不少研究中的干預(yù)內(nèi)容的描述都較為簡(jiǎn)略，具體干預(yù)內(nèi)容不明晰。這些均不利于后續(xù)研究者進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證及對(duì)相關(guān)方法作進(jìn)一步的探索與反思。因而后續(xù)研究者需注重表述干預(yù)內(nèi)容與流程，甚至需要詳盡地展現(xiàn)一些關(guān)鍵步驟或解釋相關(guān)干預(yù)的具體操作。

最后，鑒于ATS依賴(lài)的復(fù)雜性及其居高不下的復(fù)吸率，后續(xù)研究需重點(diǎn)關(guān)注干預(yù)效果的持續(xù)性，適當(dāng)增加隨訪的次數(shù)及時(shí)長(zhǎng)并提高對(duì)有復(fù)雜癥狀的患者干預(yù)的有效性等。