黃禾菁 趙佳琦

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分。規(guī)培學(xué)員在超聲科進(jìn)行全面、高質(zhì)量的規(guī)培對(duì)于日后的臨床工作有極大幫助。臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員與超聲專業(yè)規(guī)培學(xué)員的學(xué)歷背景、知識(shí)構(gòu)架、學(xué)習(xí)目的、規(guī)培計(jì)劃均有不同，在規(guī)培帶教過程中應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)采取不同的教學(xué)模式和教學(xué)方法。然而在實(shí)際規(guī)培帶教中，二者之間的差異常被忽視，缺少針對(duì)性的帶教，可能直接影響培訓(xùn)質(zhì)量及效果。結(jié)合本教研室多年規(guī)培帶教經(jīng)驗(yàn)，本文就臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員超聲科帶教存在的問題及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行探討分析，以期完善學(xué)員培養(yǎng)模式，使學(xué)員在有限的時(shí)間掌握最適用的超聲知識(shí)和技術(shù)。

一、超聲科規(guī)培工作中臨床專業(yè)學(xué)員的帶教現(xiàn)狀及存在問題

目前，臨床專業(yè)學(xué)員根據(jù)其學(xué)歷和專業(yè)背景，均需參加1～3 年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。其中2 周至1 個(gè)月按計(jì)劃參加超聲科規(guī)培，以有助于其了解超聲知識(shí)、掌握判讀超聲報(bào)告方法、施行快速床旁超聲檢查評(píng)估病情，以及判斷療效。然而，在實(shí)際規(guī)培工作中，臨床專業(yè)學(xué)員普遍對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的重要性認(rèn)識(shí)不足，學(xué)習(xí)興趣不高，存在著敷衍、拖延、應(yīng)付等消極思想，不能達(dá)到預(yù)期的規(guī)培教學(xué)效果。究其原因：①超聲醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的影像學(xué)分支，對(duì)于缺乏超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的臨床規(guī)培學(xué)員入門學(xué)習(xí)有難度，學(xué)員常會(huì)感到枯燥，難以激發(fā)興趣；②目前主要的帶教模式是由帶教老師授課，學(xué)員跟隨帶教老師在門診進(jìn)行觀摩及上機(jī)操作，此方法依靠在臨床中逐漸積累超聲實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，適合長(zhǎng)時(shí)間在科室輪轉(zhuǎn)的超聲專業(yè)規(guī)培學(xué)員。然而按照規(guī)培計(jì)劃，臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員在超聲科輪轉(zhuǎn)時(shí)間明顯短于超聲專業(yè)規(guī)培學(xué)員，學(xué)員在門診學(xué)習(xí)過程中接觸到的疾病種類分散，典型病例少，不利于經(jīng)驗(yàn)積累，成就感不高；③多數(shù)臨床規(guī)培學(xué)員已確定未來專業(yè)方向，而不同專業(yè)學(xué)員對(duì)超聲學(xué)習(xí)的需求不盡相同，但學(xué)員在門診學(xué)習(xí)過程中接觸到的均為常見病、多發(fā)病，導(dǎo)致工作機(jī)械重復(fù)、時(shí)間消耗，而自身專業(yè)相關(guān)的病例數(shù)目有限，比如對(duì)于急救科規(guī)培學(xué)員，最關(guān)心的危急重癥快速評(píng)估、容量與反應(yīng)性評(píng)估等內(nèi)容，在實(shí)際門診中極少遇見，規(guī)培學(xué)員更難以在日后臨床工作中快速學(xué)以致用，影響學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。實(shí)際規(guī)培帶教中，上述問題普遍存在，此外，在規(guī)培學(xué)員中臨床專業(yè)學(xué)員人數(shù)所占比例大，直接影響超聲專業(yè)規(guī)培質(zhì)量，需要加以重視并盡早改進(jìn)。

二、超聲科針對(duì)臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員的帶教方法和應(yīng)對(duì)策略

為了解決目前臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員帶教存在的問題，我科室自2015年開始，著手對(duì)臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員的教學(xué)方法和教學(xué)模式進(jìn)行改革和探索，主要包括以下方面：

1.建立針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)員超聲培訓(xùn)的精品課堂

在目前規(guī)培學(xué)員帶教過程中，超聲科常規(guī)定期舉行科室疑難病例討論，由帶教老師利用多媒體進(jìn)行典型病例、特殊病例的分析講解。授課題目通常由帶教老師自主選擇。這種形式可為規(guī)培學(xué)員提供豐富的病例內(nèi)容，擴(kuò)展學(xué)員的眼界，但難以顧及到培訓(xùn)學(xué)員的不同層次、不同專業(yè)方向，存在授課題目缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性，以及重復(fù)性的問題。同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)學(xué)員因?yàn)槿肟茣r(shí)間長(zhǎng)短、規(guī)培輪轉(zhuǎn)計(jì)劃等錯(cuò)過授課的情況。本文建議增設(shè)針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)員超聲培訓(xùn)的精品課堂。精品課堂可分為三部分：①超聲基礎(chǔ)部分，介紹超聲基礎(chǔ)知識(shí)、超聲的臨床適應(yīng)證等；②各臨床專業(yè)相關(guān)超聲基本操作，如針對(duì)呼吸科專業(yè)的快速胸水掃查及定位，針對(duì)外科專業(yè)的下肢靜脈血栓及腹水的快速掃查，針對(duì)急診ICU 專業(yè)的快速心功能掃查，針對(duì)產(chǎn)科專業(yè)的羊水及胎兒有無臍帶繞頸的掃查等；③特殊病例部分，介紹特殊病例及超聲新技術(shù)等。將帶教老師授課過程進(jìn)行錄制，并將視頻與授課幻燈打包，組成一次臨床規(guī)培學(xué)員超聲培訓(xùn)的精品課堂。對(duì)精品課堂進(jìn)行整理，可用于對(duì)學(xué)員統(tǒng)一授課或課后自學(xué)。我科室在規(guī)培帶教過程中體會(huì)到，精品課堂的建立對(duì)于學(xué)員梳理超聲科學(xué)習(xí)思路、激發(fā)自主學(xué)習(xí)熱情、快速進(jìn)入角色非常有幫助，同時(shí)有助于各個(gè)培養(yǎng)階段、不同專業(yè)方向的臨床規(guī)培生獲得全面、系統(tǒng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

2.建立針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)員超聲培訓(xùn)的“微課”翻轉(zhuǎn)課堂

超聲教學(xué)過程具有較強(qiáng)的技術(shù)操作和實(shí)踐要求，對(duì)于局部解剖等基礎(chǔ)學(xué)科的記憶、理解能力要求較高，而這也是多數(shù)臨床規(guī)培學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)。“微課”是以微視頻為載體，綜合使用視頻、文本、圖片及表格等多種方法，圍繞某個(gè)知識(shí)點(diǎn)開展的簡(jiǎn)短、完整的教學(xué)活動(dòng)，有助于學(xué)員對(duì)影像學(xué)科內(nèi)容的記憶和理解［1］。翻轉(zhuǎn)課堂使學(xué)員由知識(shí)的被動(dòng)接受者變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動(dòng)構(gòu)建者，是激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的經(jīng)典教學(xué)方法。我科室既往有研究［2］將基于“微課”的翻轉(zhuǎn)課堂用于超聲影像專業(yè)的規(guī)培學(xué)員，取得了良好的教學(xué)效果。近期，針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)員的特點(diǎn)，側(cè)重以提高相應(yīng)專業(yè)技能為導(dǎo)向，繼續(xù)嘗試將基于“微課”的翻轉(zhuǎn)課堂引入臨床規(guī)培學(xué)員的超聲培訓(xùn)。規(guī)培學(xué)員自主選擇授課內(nèi)容，可選擇專業(yè)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，由病例入手，全面收集教學(xué)資料，內(nèi)容包括解剖基礎(chǔ)、超聲圖像特點(diǎn)、病例臨床特點(diǎn)、診治要點(diǎn)及超聲介入治療等，制作幻燈或微視頻；講課時(shí)間約10～15 min，要求簡(jiǎn)潔、精煉；講解完畢后由帶教老師和聽眾學(xué)員提出問題進(jìn)行互動(dòng)，主講學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答辯；最后由帶教老師根據(jù)表達(dá)能力、幻燈或微視頻制作、學(xué)術(shù)價(jià)值、答辯能力、守時(shí)及禮儀進(jìn)行評(píng)分。通過學(xué)員與教師角色互換，學(xué)員全程參與擬定“微課”的構(gòu)思、設(shè)計(jì)和制作，并完成講解和答辯的過程，在極大促進(jìn)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)的同時(shí)，強(qiáng)化學(xué)員的臨床思維能力，鍛煉學(xué)員的表達(dá)能力及自主分析能力。通過課后匿名問卷調(diào)查，超過90%的臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員認(rèn)為此種教學(xué)方法獲益更多，較傳統(tǒng)授課方法更有助于超聲知識(shí)的掌握、臨床思維的鍛煉及自身綜合能力的提高。

3. 將基于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫應(yīng)用于臨床規(guī)培學(xué)員教學(xué)

PACS 是將影像及其文字信息資料以數(shù)字化的方式保存下來，以供資料調(diào)取使用及系統(tǒng)分析的應(yīng)用平臺(tái)。超聲PACS 系統(tǒng)集超聲圖像采集、報(bào)告編輯、資料存儲(chǔ)與信息查詢功能于一體，在提高超聲醫(yī)師工作效率的同時(shí)，也為超聲教學(xué)工作改革提供契機(jī)［2］。然而，臨床工作中的PACS 系統(tǒng)存在著如圖像存儲(chǔ)混亂無序、缺失、無系統(tǒng)性分類、無臨床相關(guān)信息等弊端，無法直接應(yīng)用于教學(xué)?；赑ACS系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫將具有典型性、真實(shí)性、階梯型、跨學(xué)科的病例進(jìn)行整理、歸納［3-4］，將圖像資料根據(jù)不同疾病、不同系統(tǒng)、不同層次進(jìn)行分類。內(nèi)容包括患者臨床信息，典型圖像（二維靜態(tài)圖和動(dòng)態(tài)圖、彈性圖像、三維圖像及造影圖像等），輔助檢查和檢驗(yàn)信息。超聲醫(yī)師在日常工作中不斷將符合標(biāo)準(zhǔn)的病例納入、更新，使數(shù)據(jù)庫不斷擴(kuò)容、完善［5-6］。

本文將基于PACS系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫應(yīng)用于臨床規(guī)培學(xué)員的教學(xué)。根據(jù)臨床規(guī)培學(xué)員的教學(xué)需求，將病例圖庫分為教學(xué)、自學(xué)、考核3 個(gè)模塊。一方面，規(guī)培帶教老師可以通過搜索關(guān)鍵詞，獲取大量高質(zhì)量的典型圖片，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行超聲圖像分析、判讀，并結(jié)合臨床資料，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力，構(gòu)建針對(duì)疾病完整的知識(shí)框架；另一方面，臨床規(guī)培學(xué)員可自主模擬臨床環(huán)境瀏覽病例圖像、書寫報(bào)告、綜合診斷等，夯實(shí)所學(xué)內(nèi)容。在克服門診時(shí)間、患者配合依從性限制的同時(shí)，學(xué)員可根據(jù)自己所學(xué)專業(yè)，所感興趣病種自主進(jìn)行選擇，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。除此之外，通過考核模塊對(duì)學(xué)生可進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)考核，側(cè)重于重點(diǎn)、典型病例圖像解讀能力和臨床綜合分析能力。帶教老師根據(jù)教學(xué)對(duì)象、教學(xué)重點(diǎn)的不同，篩選不同難度、不同種類的臨床病例進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，提高出題質(zhì)量，減輕出題負(fù)擔(dān)。

此外，在納入病例圖庫過程中，應(yīng)注意圖片納入的規(guī)范化?？剖覒?yīng)預(yù)先制定圖片納入規(guī)范，如留取哪些標(biāo)準(zhǔn)切面、留取標(biāo)準(zhǔn)切面的動(dòng)態(tài)圖像、留取病灶多模式圖像等。與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式比較，基于PACS 系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫可有效增加高質(zhì)量超聲教學(xué)資源。對(duì)于臨床規(guī)培學(xué)員，圖庫教學(xué)容易懂、易記憶，將超聲圖片自然融入臨床病例中，為學(xué)員提供完整系統(tǒng)化、個(gè)體化的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，有助于完善其臨床知識(shí)構(gòu)架，值得推廣應(yīng)用。

4.建立臨床典型病例圖庫/超聲仿真病人模擬教學(xué)系統(tǒng)

超聲作為一種具有較強(qiáng)實(shí)踐性的影像分支學(xué)科，要求規(guī)培學(xué)員在掌握超聲理論知識(shí)的前提下，具備一定的操作技能。超聲技能的掌握對(duì)于臨床規(guī)培學(xué)員日后的臨床工作有重要的幫助作用。例如胸水、腹水、心包積液的快速探查，心功能的快速評(píng)估，休克患者容量狀況的快速評(píng)估等。這些情況臨床常見，受患者病情或?qū)嶋H條件所限，有時(shí)難以準(zhǔn)確評(píng)估，而一旦延誤，常引起不良后果。如果學(xué)員掌握超聲快速掃查的基本方法技能，可第一時(shí)間進(jìn)行床旁診斷，對(duì)疾病的診治有極大幫助。對(duì)于臨床規(guī)培學(xué)員，學(xué)習(xí)這些臨床相關(guān)超聲快速掃查、診斷方法的學(xué)習(xí)熱情較高，同時(shí)這些掃查方法難度不大，容易上手，也有助于增強(qiáng)學(xué)員的成就感和自信心。但是，對(duì)于這些臨床規(guī)培學(xué)員，如何進(jìn)行超聲操作訓(xùn)練值得進(jìn)一步探討。

目前超聲科的操作帶教模式主要是由帶教老師對(duì)患者進(jìn)行檢查的同時(shí)進(jìn)行帶教實(shí)習(xí)。在條件允許的情況下，由規(guī)培學(xué)員直接上機(jī)進(jìn)行檢查和診斷，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充檢查和點(diǎn)評(píng)。但現(xiàn)實(shí)條件下，較多患者不愿意接受觀摩，而且即使有這種機(jī)會(huì)，由于學(xué)員檢查手法不熟練、操作時(shí)間長(zhǎng)、溝通技巧不足等也會(huì)導(dǎo)致患者抵觸情緒，難以保證正常的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)；另一方面，典型臨床病例少，也是學(xué)員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏的重要原因。近年來，一些單位開始逐步引進(jìn)超聲培訓(xùn)模擬人系統(tǒng)用于規(guī)培學(xué)員的技能操作培訓(xùn)［7］。當(dāng)探頭與模擬人接觸，內(nèi)置超聲于屏幕上清晰地顯示該位置虛擬的解剖結(jié)構(gòu)和病變影像，從而直觀、動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)人體病變，達(dá)到模擬操作的目的。模擬系統(tǒng)可根據(jù)臨床教學(xué)要求設(shè)置臨床病例，包含病例數(shù)據(jù)、檢查程序、教學(xué)任務(wù)，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行病例和圖像的整體分析，做到情景式教學(xué)。超聲培訓(xùn)模擬人系統(tǒng)在實(shí)踐教學(xué)方面可以使學(xué)員不受病源、時(shí)間、環(huán)境的限制，反復(fù)練習(xí)掃查技巧，優(yōu)勢(shì)顯著。我科將心臟超聲仿真病人模擬教學(xué)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床規(guī)培學(xué)員，學(xué)員模擬掃查，對(duì)心臟解剖及超聲圖像有更直觀、快速的認(rèn)識(shí)。學(xué)員均表示仿真病人模擬系統(tǒng)的圖像清晰，學(xué)習(xí)起來生動(dòng)有趣、效率好。

當(dāng)然，目前的超聲培訓(xùn)模擬人系統(tǒng)也存在著病例陳舊，與臨床結(jié)合不緊密等問題。本文建議建立臨床典型病例圖庫-模擬人系統(tǒng)，將PACS 系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫與模擬人系統(tǒng)中的病例庫相關(guān)聯(lián)，一方面可充分利用臨床典型病例圖庫中的臨床信息，增加模擬人操作過程中問診、綜合超聲及各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷及治療的過程，有助于臨床思維訓(xùn)練；另一方面可即時(shí)更新，豐富模擬人系統(tǒng)的病數(shù)和病種。這種以基于PACS 系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫-模擬人為核心，以提高臨床操作技能為導(dǎo)向的超聲教學(xué)系統(tǒng)對(duì)于臨床規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、考核并最終掌握臨床基本操作技能具有重要催化推動(dòng)作用。

三、階段性效果與小結(jié)

我科室在多年規(guī)培生教學(xué)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)員的特點(diǎn)不斷進(jìn)行探索與嘗試，重點(diǎn)包括建立針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)員的精品課堂、微課-翻轉(zhuǎn)課堂、超聲仿真病人模擬教學(xué)系統(tǒng)等。通過這一系列工作，規(guī)培帶教老師更重視對(duì)不同類型學(xué)員“因材施教”，更有“法”可依。臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性顯著提高，激發(fā)較高的學(xué)習(xí)熱情，并在規(guī)培出站考試中總體成績(jī)顯著提升。

在分科細(xì)化及分級(jí)診療大趨勢(shì)下，臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員在超聲科接受全面、重點(diǎn)、有針對(duì)性的培訓(xùn)，是加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的重要舉措。這也對(duì)規(guī)培基地、帶教老師提出更高要求，即在有限的規(guī)培時(shí)間里取得最佳的帶教成果，使臨床專業(yè)背景的規(guī)培生從帶教工作中獲得最大收益。