李金盈，張國(guó)駿，王東強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

張國(guó)駿系天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，潛心臨床、教研工作三十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床善于運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論及中醫(yī)辨證論治思維治療疾病。筆者跟隨張教授出診學(xué)習(xí)，受益匪淺，就其心脾同治法治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗(yàn)與案例，加以總結(jié)分析，期與同道分享。

特發(fā)性水腫因無(wú)明確原因可查，確切的發(fā)病原因也不十分清楚，故冠以“特發(fā)性”一詞[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與內(nèi)分泌紊亂、毛細(xì)血管通透性增加及對(duì)體位變化的異常反應(yīng)等密切相關(guān)，多采用對(duì)癥治療，但臨床療效不甚滿意[2]。

1 特發(fā)性水腫的病因病機(jī)

特發(fā)性水腫屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“水氣病”范疇，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中水腫原因很多，或因外感，或因內(nèi)傷，有陽(yáng)水、陰水之分，可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。水腫涉及臟腑很多，歷代醫(yī)家多從肝、脾、腎三臟治療，當(dāng)今有學(xué)者認(rèn)為肝、心、脾、肺、腎五臟皆可導(dǎo)致水腫[3]。

張教授認(rèn)為特發(fā)性水腫的發(fā)病與普通水腫不同，其發(fā)病主要與素體陽(yáng)虛，或思慮傷神，或因飲食、勞倦過(guò)度，久病失養(yǎng)，而致心脾兩虛，氣化不利、水液運(yùn)行不暢而致瘀水互結(jié)，水氣泛溢肌膚而成?？偛C(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心脾陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停為本病的根本病機(jī)，標(biāo)實(shí)以瘀水互結(jié)為病理產(chǎn)物或致病因素貫穿疾病始終。因其發(fā)病緩、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，臨床多屬陰水范圍。

1.1 心脾兩虛為本 特發(fā)性水腫多與人體自身陽(yáng)氣不足相關(guān)，心陽(yáng)是體內(nèi)主要陽(yáng)氣來(lái)源，若心陽(yáng)虧虛，則五臟六腑陽(yáng)氣皆不足，可影響其他臟腑水液代謝[4]。肺為水之上源，但“心移寒于肺者，君火之衰耳”，心陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)肺金，肺不溫則無(wú)力化行津液；脾為水之中源，但因心陽(yáng)衰微，火不暖土，脾陽(yáng)虛弱，中焦水液無(wú)以運(yùn)化，留于肌膚則生水腫；腎為水之下源，若心陽(yáng)虧虛，腎陽(yáng)不能得心陽(yáng)溫煦，火不能治水，腎中寒水外泛，形成水腫。

脾胃為中焦樞紐[5]，水唯畏土，其制在脾。若因內(nèi)傷、飲食、勞倦損傷脾氣，或水濕之邪，阻遏脾陽(yáng)，脾失健運(yùn)，則不能統(tǒng)攝運(yùn)化水液，導(dǎo)致水液潴留而成水腫。心、脾在五行中為“火與土”“母與子”的關(guān)系。心與脾功能相互影響，二者互為因果。《諸病源候論》中水候：“夫水之病，皆生于腑臟……尋其病根，皆由榮衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)脈痞澀，脾胃虛弱，使水氣流溢，盈散皮膚?！?/p>

1.2 瘀水互結(jié)為標(biāo) 心主血脈，血行脈中，血與水本同源，血液中重要的組成成分是津、液，人體血液循環(huán)正常是水液代謝功能正常的條件之一。心主血脈的功能正常，則可保證正常人體血液循環(huán)，是水液代謝正常的關(guān)鍵。當(dāng)血液運(yùn)行障礙時(shí)，往往發(fā)生水液代謝問(wèn)題，導(dǎo)致津液輸布異常而形成特發(fā)性水腫。若脾虛失運(yùn)，不能將水谷之精氣化生氣血，心脈血液容量不敷，心氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，則血液運(yùn)行障礙，水濕停聚脈外，亦成水腫。

2 特發(fā)性水腫病的治法

2.1 溫陽(yáng)健脾為主 張教授認(rèn)為特發(fā)性水腫在《金匱要略》中屬水氣病的范疇，水邪為患“當(dāng)以溫藥和之”。溫藥能振奮心陽(yáng)及臟腑陽(yáng)氣，鼓動(dòng)臟器化氣行水?！秱s病論》中治療水邪的方法很多，以“溫陽(yáng)利水”為其代表治法，如防己茯苓湯、五苓散中的桂枝，能溫通心陽(yáng)、助陽(yáng)化氣行水。在溫補(bǔ)心陽(yáng)的同時(shí)，常常配伍補(bǔ)氣健脾的藥物，如五苓散、苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)、茯苓，健脾兼以運(yùn)化水濕。心脾同治法是張教授治療特發(fā)性水腫的主要大法，臨床治療中溫陽(yáng)與健脾二者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，臨床常用五苓散、苓桂術(shù)甘湯等為基礎(chǔ)方加減，其關(guān)鍵主要為桂枝與白術(shù)的配伍組合。桂枝辛溫，是溫補(bǔ)心陽(yáng)之佳品，中暖脾陽(yáng)以助行水，下溫腎陽(yáng)以助氣化，既可通陽(yáng)化氣行水治里，又可解肌治表邪，亦可用于氣滯寒凝血脈之血瘀證。白術(shù)甘溫，順脾喜燥之性，可健脾益氣，燥濕利水，取“水不自行，賴以氣動(dòng)”之意，氣行則水行，現(xiàn)代藥理研究白術(shù)可促進(jìn)電解質(zhì)鈉的排出，有利尿作用。桂枝配伍白術(shù)，二者合用，宣上通下，走表和里，以達(dá)到“通陽(yáng)利水”的功效。

2.2 活血利水為輔 張教授治療特發(fā)性水腫兼有“血不利”的情況，活血與利水須同時(shí)進(jìn)行?！端貑?wèn)》中“去菀陳莝”，其代表法就是活血利水法，通過(guò)活血祛瘀的方法，疏通脈絡(luò)，利水消腫?！堆C論》中：“治水則以治血，治血即以治水?！别鏊?，活血益于利水，利水反之能促進(jìn)活血。治療“血不利”有很多方法，如益氣活血、溫經(jīng)活血等，均離不開(kāi)心臟對(duì)血液的溫煦與推動(dòng)功能；而血瘀、水腫日久則影響臟腑氣機(jī)，健脾和胃能夠調(diào)理中焦氣機(jī)，樞機(jī)升降，出入有序，則“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，氣血得以生化，津液得以布散，則水液代謝平衡。張教授臨床多用丹參、雞血藤、紅花等活血藥與桂枝、白術(shù)配伍使用。

2.3 組方特點(diǎn) 張教授治療特發(fā)性水腫，除了用“溫陽(yáng)健脾、活血利水”的方法外，同時(shí)亦重視中焦脾胃氣機(jī)樞紐為重?！鹅`樞·津液》曰：“五谷津液因陰陽(yáng)不和則氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并于腸胃之中，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹”。中焦為氣液運(yùn)行的通路，《傷寒論》中“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，故張教授臨床中常用升降平衡的小柴胡湯或寒熱平衡的半夏瀉心湯調(diào)暢中焦氣機(jī)。氣能行津攝津、津亦能生氣載氣，氣與水液相互影響，“善治水者，不治水而治氣”，中焦氣機(jī)升降正常，則有利于水液正常循環(huán)。

張教授獨(dú)創(chuàng)的“平衡用藥觀”思想，是在遣方用藥過(guò)程中，運(yùn)用陰陽(yáng)屬性相反的藥物靈活配伍，以期全方陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到增效、減毒目的的用藥思想。其中主要包括寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補(bǔ)平衡、潤(rùn)燥平衡5個(gè)方面[6]。因特發(fā)性水腫臨床癥候復(fù)雜多變，常使用“平衡觀”，根據(jù)病人體質(zhì)、癥狀、兼證等方面靈活組方。如遇陰虛伴水濕停滯的患者，或使用利水法后期，常加入養(yǎng)陰藥如石斛、麥門(mén)冬、黃精配伍使用，及時(shí)補(bǔ)充正常津液的同時(shí)，防止利水之品過(guò)用而傷津耗液；若遇氣滯血瘀的患者，需使用活血行氣藥，則恐其長(zhǎng)久使用傷氣耗血，需同時(shí)使用補(bǔ)氣如黃芪、黨參，養(yǎng)血如當(dāng)歸、白芍兼顧治療。

3 臨床驗(yàn)案舉隅

患者女性，69歲。2018年7月8日初診。主訴：下肢水腫6個(gè)月余，加重1周。自述患糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化，于某醫(yī)院行尿常規(guī)、腎功能檢查，均未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢水腫，按之沒(méi)指，夜間腫甚，平素常有心悸伴氣短，胃偶反酸，偶有頭暈，晝?nèi)招”闵伲鼓蝾l多，大便每日1行，成形，舌嫩紅，苔白膩，脈沉無(wú)力。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷：水腫病，辨證為心氣虧虛，脾胃不和，經(jīng)絡(luò)瘀阻。治宜補(bǔ)益心脾，溫陽(yáng)利水，兼以活血通絡(luò)。處方：桂枝 15 g，炒白術(shù)20 g，赤芍 8 g，雞血藤 20 g，丹參 20 g，冬瓜皮 30 g，茯苓皮 20 g，大腹皮 10 g，清半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連 5 g，干姜 5 g，煅瓦楞子30 g，生黃芪 15 g，澤瀉 10 g，萹蓄 5 g。7 劑，水煎服，日一劑。7月15日二診：下肢水腫明顯減輕，憋氣，心悸減輕，半夜口干、黏膩，反酸及頭暈近無(wú)，大便每日1行，矢氣頻，納可，眠差，每晚起夜減為3次。原方去生黃芪，加酒黃精10 g，白茅根5 g，天花粉10 g，7劑。7月26日三診：下肢水腫減，下午偶有加重。納少，眠差易醒，夜尿減少。大便每日1行，偶有不暢。舌淡紅，苔薄白，齒痕。上方各藥物微調(diào)劑量，加厚樸10 g，7劑。此后守方加減，患者間斷服用14劑，隨診半年余水腫未曾復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本患者理化結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，其以水腫為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌脈及病史，辨其心陽(yáng)虧虛，脾胃不和，經(jīng)絡(luò)瘀阻之證?；颊咝年?yáng)虧虛，震懾?zé)o力，寒水上泛，水氣凌心則可見(jiàn)心悸、氣短、頭暈；心陽(yáng)虧虛不能下溫脾陽(yáng)腎陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛不能運(yùn)化水液，水濕泛溢，則見(jiàn)下肢水腫，夜間腫甚，夜尿頻多。張教授方用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，健脾利水；合半夏瀉心湯，通利三焦氣機(jī)升降[7]。方中桂枝通心陽(yáng)扶脾陽(yáng)以助運(yùn)化，配炒白術(shù)益氣健脾利濕以祛水邪；加萹蓄、澤瀉，使水邪從小便而去；患者無(wú)明顯血瘀之證，考慮其動(dòng)脈硬化及水濕停滯日久化瘀，給予赤芍、雞血藤、丹參活血通脈；氣能行津，故加生黃芪補(bǔ)氣以行水利水；茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮以增強(qiáng)利水功效；煅瓦楞為佐助藥，治療胃脘泛酸。全方寒熱平衡、補(bǔ)瀉兼施，諸藥合用，補(bǔ)益心脾，溫陽(yáng)利水，兼以活血通絡(luò)。

4 討論

張教授認(rèn)為特發(fā)性水腫主要病機(jī)為心脾陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停、瘀水互結(jié)，強(qiáng)調(diào)心脾兩臟對(duì)特發(fā)性水腫的治療具有重要的作用，尤以心陽(yáng)、脾陽(yáng)為重中之重。人體水液循環(huán)，離不開(kāi)心臟對(duì)血液的溫煦、推動(dòng)作用，心陽(yáng)充足則可溫煦五臟，脾陽(yáng)充足則可運(yùn)化水液；而心臟亦離不開(kāi)脾胃的濡養(yǎng)，脾胃生化有源，則心有所養(yǎng)，心、脾二者相輔相成。若水濕停滯日久，則易生瘀滯，輔以活血法，可改善各個(gè)臟腑氣機(jī)，瘀水同治，活血益于利水，利水反之能促進(jìn)活血。故而治療特發(fā)性水腫主要從心、脾兩臟入手，治療方法主以溫陽(yáng)健脾，輔以活血利水，臨床或兼見(jiàn)氣滯、痰濕等證，隨證選擇方藥。