龔 麗，朱曉宏

（上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院，上海 200445）

由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的理化因子吸入及人口老齡化，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯升高。呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病、多發(fā)病，主要病變部位在氣管、支氣管、肺部及胸腔。邵長榮教授是上海市首批名老中醫(yī)，著名的中西醫(yī)結(jié)合呼吸病專家，從事臨床、教學(xué)工作近60年，醫(yī)術(shù)精湛。邵教授擅長治療肺系疾病，自1962年起對常見肺部疾病，如肺結(jié)節(jié)、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫以及矽肺等進(jìn)行臨床研究和治療。

邵教授認(rèn)為哮喘有宿根，日久會耗傷肺氣累及心腎，重者導(dǎo)致陽氣暴脫危及生命。哮喘發(fā)作期要分寒、熱，寒哮選用小青龍湯溫肺化飲，熱哮用白果定喘湯或麻杏石甘湯，再酌情選用疏肝宣肺、通腑逐痰、利濕瀉肺等法。緩解期重視扶正補虛。肺脹是一種久咳致痰瘀夾雜、濁氣交阻的肺病，病重則痰迷心竅、神識昏迷或心陽衰竭陽氣外脫。多見于肺氣腫、肺心病，治療當(dāng)以清肺化痰、順氣活血為主，必要時補腎納氣。肺痿在《素問》中提及“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”，多見于慢性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核伴肺不張等。肺痿由久咳傷陰演變而來，多見于陰虛燥熱型體質(zhì)，治療多以潤肺保津益氣為主。肺癆以正虛發(fā)病為本，外邪癆蟲乘虛而入，一旦感受肺癆蟲，極易轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪摗Ｖ委熒显谩败瞬康ぁ笨拱A殺蟲，同時養(yǎng)陰清肺。下面筆者將隨邵教授診療過程中總結(jié)的典型病例進(jìn)行歸納分析。

1 慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫

患者男性，65歲，2011年8月8日就診。主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰、氣喘6年。有吸煙史，患者冬季發(fā)作頻繁，發(fā)作時多有咳嗽、咯白黏痰，胸悶、氣急等表現(xiàn)；緩解期以氣喘，動則加重為主。行胸部計算機(jī)斷層掃描（CT），明確診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫”。否認(rèn)糖尿病、心腦血管疾病史?？滔拢荷袂?，咳嗽，咯白痰，量少，氣喘尤甚，活動后加重，口干，腰酸，乏力，大便溏，夜尿4次/晚，寐欠安。舌黯紅胖，苔黃膩，脈細(xì)濡。邵教授考慮患者腎氣虧虛、肝木不平、痰濁阻肺，治宜補腎平肝、化痰平喘。方用三桑腎氣湯加味：桑白皮9 g，桑椹9 g，桑寄生9 g，青皮9 g，陳皮9 g，半夏9 g，射干9 g，胡頹子葉9 g，桑葉 9 g，款冬花 9 g，荊芥 9 g，防風(fēng) 9 g，生白術(shù)12 g，茯苓 12 g，淮小麥 30 g，炙甘草 9 g，大棗 9枚、薏苡仁9 g，砂仁3 g，白豆蔻3 g。每日1劑。服14劑后，咳嗽、咳痰較前減輕；氣急轉(zhuǎn)順，精神好轉(zhuǎn)；大便成形，夜尿數(shù)量減少，寐轉(zhuǎn)安。繼續(xù)服用上方加減半月，鞏固療效。

按語：慢性氣管炎是由于感染或非感染因素引起的氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。病理特點是支氣管腺體增生、黏液分泌增多。疾病進(jìn)展可出現(xiàn)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)，形成阻塞性肺氣腫，出現(xiàn)呼吸困難。屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺脹”的范疇。該類疾病的發(fā)生與發(fā)展，與外邪侵襲和內(nèi)臟虧損有關(guān)，特別是和肺、脾、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。

本患者為老年男性，有吸煙史，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短、不規(guī)則，纖毛運動障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的滅菌能力，同時引起支氣管痙攣，增加氣道阻力，使肺的御外能力減退[1]。外邪易犯肺，肺失宣降，痰濁阻塞胸肺，出現(xiàn)咳嗽、咳痰；病久，耗傷脾氣，水谷無以化生精微，聚濕生痰；氣血、津液流通需要肝氣的疏泄，久咳常有肝氣不舒的病機(jī)存在；腎主納氣，助肺以行呼吸，腎虛時，吸入之氣不能經(jīng)肺下納于腎，則表現(xiàn)為氣喘，動則愈甚；久病不愈，必傷于陰，出現(xiàn)腎陰虧虛。該患者屬于慢性支氣管炎的“遷延期”，邵教授予三桑腎氣湯為主方。方中“三?！敝干０灼?、桑寄生、桑椹，其中桑白皮瀉肺火與水氣而平喘；桑寄生、桑椹補腎納氣平喘，這三者為主藥。桑葉、荊芥、防風(fēng)解表散邪；陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓、炙甘草、大棗、薏苡仁、砂仁、白豆蔻諸藥健脾化痰；射干利咽下氣；胡頹子葉斂肺平喘；款冬花潤肺下氣；青皮疏肝理氣、散結(jié)消痰；甘麥大棗湯養(yǎng)心安神。該方宣肺氣以散表邪，和脾胃、降胃氣，通過“培土生金”[2]，使氣血生化有源，阻斷痰濕形成之路；理肝氣，疏通氣血、津液的布散，防止痰飲內(nèi)聚；補腎以納腎氣，助金水相生。邵教授提及此類患者初起脾胃虛弱，需先健脾胃，之后方可補腎，否則脾不運化，難以吸收精微。

2 支氣管哮喘

患者女性，50歲，2011年8月8日就診。因氣喘30年，加重1月就診，有哮喘病30余年，每年春冬之際必發(fā)作?；颊咴谒翰榉瓮夤δ芎椭夤芗ぐl(fā)試驗：肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陽性。予阿斯美、沙丁胺醇等治療，癥狀未見明顯改善?？滔拢盒貝?、氣急，咳嗽，痰多色白，時時汗出、腰膝酸軟，無胸痛，納呆，寐欠安，舌苔、苔薄，脈弦。有類風(fēng)關(guān)史。體檢：雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及哮鳴音。胸片示：雙肺紋理增多。邵教授考慮患者痰濕阻肺、瘀郁交結(jié)，治宜和胃利濕、疏肝解郁、行氣活血。方用二陳湯加味：荊芥9 g，防風(fēng)9 g，赤芍18 g，白芍 18 g，射干 9 g，青皮 9 g，陳皮 9 g，半夏 9 g，竹茹 30 g，車前草 15 g，威靈仙 9 g，淮小麥 30 g，炙甘草 9 g，酸棗仁 9 g，牡丹皮 9 g，川楝子 9 g，懷牛膝12 g，延胡索 9 g，薏苡仁 15 g，豬苓 12 g，茯苓12 g。每日1劑。服14劑后，患者胸悶、氣急癥狀明顯緩解。予原方加疏肝理氣之品鞏固療效。

按語：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，屬于“哮證”范疇。邵教授提出哮喘專主于痰?！疤怠笔侨梭w內(nèi)津液不歸正化而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰的產(chǎn)生，主要是由于肺不能布散津液，脾不能運化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在“宿根”[3]。古人云：“腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！毙蜗蟮卣f明了肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)是造成本病的主要病理基礎(chǔ)，而脾腎陽虛，特別是腎陽衰憊是主要病因，“其標(biāo)在肺，其本在脾腎”是本病的主要特點，所以健脾化痰、溫腎納氣是本病治本的關(guān)鍵。

本患者為中年女性，有類風(fēng)關(guān)史及哮喘史多年。喘有宿根。邵教授認(rèn)為宿根產(chǎn)生的內(nèi)因多為遺傳獲得的先天性痰病體質(zhì)；外因多樣。1）春、秋兩季氣候突變，感冒或吸入花粉、煙塵、塵螨、異味氣味。2）飲食不忌，貪食生冷、肥甘、海鮮蟹蝦等發(fā)物。3）情志失調(diào)，過度勞累。痰受到外邪的引觸，痰隨氣升，阻塞氣道，肺氣宣降失常，出現(xiàn)痰鳴、呼吸困難[4]。方中二陳湯是燥濕化痰的基礎(chǔ)方，半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，和胃降逆，為君藥；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；君臣相配，體現(xiàn)治痰先理氣，氣順則痰消之意。竹茹與半夏，有化痰、止嘔、安神作用，竹茹性涼而潤，善以寧神、開郁除煩，凡痰郁而化熱所致的心神不寧、心中悶亂不解者，用之最好；肝氣不舒，郁而化熱，易出現(xiàn)木火刑金的表現(xiàn)，故予川楝子、延胡索、牡丹皮、青皮、赤白芍、酸棗仁等疏肝解郁、行氣活血、養(yǎng)血柔肝，使木火刑金的病理基礎(chǔ)得到糾正，保持氣機(jī)通暢，為緩解哮喘創(chuàng)造條件[5]。

邵教授認(rèn)為女性具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的特點，病機(jī)多有心陰不足，肝氣失和。治療上邵教授喜加用甘麥大棗湯調(diào)節(jié)情志?！督饏T要略論注》：“小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液，且有消煩利溲止汗之功，故以為君。甘草瀉心火而和胃，故以為臣。大棗調(diào)胃，而利其上壅之燥，故以為佐。”藥雖三味，甘麥大棗湯除補心脾之外還兼治肝，潤肺臟，調(diào)肝氣，躁止而病自除也。哮為痼疾，易受外邪誘發(fā)，予荊芥、防風(fēng)解表散風(fēng)，祛除外因；患者有類風(fēng)關(guān)病史，對癥予車前草、威靈仙、薏苡仁、豬苓除濕、利關(guān)節(jié)；懷牛膝補益肝腎。組方如行軍布陣，只有面面俱到，臨床療效才能有很好的體現(xiàn)。

3 支氣管擴(kuò)張，陳舊性肺結(jié)核

患者男性，70歲，2011年8月8日就診。主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰、氣喘6年?；颊吣贻p時曾患有肺結(jié)核，經(jīng)抗癆治療痊愈。近6年來出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，伴咳大量膿痰，偶有咯血?？忍翟诔科稹頃r最多，每日可達(dá)200 mL，痰液可分層?；颊邥r有低熱、盜汗、乏力等表現(xiàn)。曾行胸部CT，提示“支氣管擴(kuò)張，陳舊性肺結(jié)核”?？滔拢荷袂?，煩躁，咳嗽、咯黃痰，量多、分層，時有咯血痰，氣喘尤甚，活動后加重，口干，腰酸，乏力，消瘦，寐欠安。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。邵教授考慮患者表邪內(nèi)郁，少陽樞機(jī)不利，以致肺失宣肅，痰飲停聚。治宜平肝清火，化痰解郁。方用柴胡清肺飲加味：鹿銜草12 g，黃芩12 g，連翹9 g，柴胡 9 g，青皮 9 g，陳皮 9 g，夏枯草 12 g，半夏 9 g，竹茹 30 g，白茅根 15 g，蘆根 15 g，仙鶴草 15 g，射干9 g，江剪刀草 9 g，百部 12 g，開金鎖 15 g，平地木12 g，功勞葉 12 g，神曲 9 g，谷芽 9 g，麥芽 9 g，薏苡仁18 g。每日1劑。服14劑后，咳嗽、咳痰較前減輕，已無咯血；氣急轉(zhuǎn)順，精神好轉(zhuǎn)；寐轉(zhuǎn)安。繼續(xù)服用上方加減半月，鞏固療效。

按語：支氣管擴(kuò)張病程較長。肺和支氣管后天感染是造成支氣管擴(kuò)張的主要病因。幼年患有麻疹、百日咳或肺炎病史，或有肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺纖維化等病史，易導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。肺組織慢性炎癥病變，如常見的肺結(jié)核，病灶愈合后形成纖維瘢痕組織，以及肺不張，均可造成支氣管管腔擴(kuò)大。90%患者常有咯血，程度不等。晚期可出現(xiàn)肺心病及心肺功能衰竭的表現(xiàn)。支擴(kuò)屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺癰”“咯血”“痰證”等范疇。

本患者久病不愈，肝氣郁而化火和邪火迫肺的癥狀突出。肝失疏泄，肝火偏旺，木火刑金，灼傷肺絡(luò)，而出現(xiàn)肝火肺熱之咯血癥狀。邵教授認(rèn)為治療應(yīng)平肝清火為先，以阻止病情發(fā)展。柴胡清肺飲方中黃芩、連翹、鹿銜草、江剪刀草、夏枯草、功勞葉、開金鎖、平地木清三焦實熱，瀉肝肺郁熱；柴胡、青皮、陳皮疏肝理氣；射干、百部利咽下氣；白茅根、蘆根涼血、止血；半夏、竹茹、薏苡仁健脾化痰；仙鶴草益氣攝血；谷芽、麥芽補脾胃以杜生痰之源。邵教授認(rèn)為該類患者多有痰熱壅遏的病機(jī)，“肺與大腸相表里”，需知曉大便情況，如有大便艱難，需釜底抽薪，通利腸道，以免腑氣不通而加重肺氣之壅塞[6]。

肺系疾病病位在肺。“肺外合皮毛”，邵教授的方中常用桑葉、荊芥、防風(fēng)等解表散邪，形成對外的第一道防線。呼吸系統(tǒng)疾病常見咳嗽、氣急，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！碑?dāng)五臟六腑的病機(jī)影響到肺的宣發(fā)肅降功能的時候，都可以出現(xiàn)肺系癥狀。此時需要根據(jù)患者的病機(jī)，對癥治療才能從根本上改善患者的臨床表現(xiàn)。

邵教授善于運用“五行相生理論”來治療肺系疾病。文中邵教授治療的3個案例病種不同，每一種疾病在個體不同階段的治療中治療方法也有差異。典型病案1是慢支、肺氣腫患者，存在腎氣虧虛、肝木不平、痰濁阻肺的病機(jī)，治宜補腎為主，疏肝、化痰、平喘為輔。邵教授重視“金降水生”，認(rèn)為肺氣肅降有助于腎藏精、納氣、主水之功，金降腎有生化之源，五行循環(huán)不止，諸癥得以改善；典型病案2是支氣管哮喘患者，哮為痼疾，易受外邪誘發(fā)，予解表散風(fēng)為先，治療中重視脾腎之陽的維護(hù)，予以燥濕化痰、疏肝理氣。治療中邵教授重視“培土生金”，認(rèn)為脾主運化，能夠化生氣血，傳輸精微以充肺，肺氣的強弱與脾的運化精微有關(guān)，故脾氣旺則肺氣充，肺的宣肅功能正常；典型病案3是支氣管擴(kuò)張患者，邵教授認(rèn)為該類疾病以肺熱、肝旺、痰濕為主要病機(jī)。肝氣升發(fā)，肺氣肅降，關(guān)系到人體氣機(jī)的升降運行。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肺金制肝木之旺，理也。而肝中火盛，則金受火炎肺，失清肅之令矣。肝木之火愈旺，勢必橫行無忌，侵伐脾胃之土，肺之母家受敵，奚能顧金子之困窮。水無金生則水不能制火，三焦火熾?！敝委熞郧褰捣谓稹⑹韪卫須鉃橹?，化痰逐濕為輔。