孟 芝,方向明,2
(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230012;2.中藥復(fù)方安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,合肥 230012)
程國彭,字鐘齡,清代著名醫(yī)家,其博采眾長,融會貫通,提出“汗、和、下、吐、溫、清、補(bǔ)、消”八法,且創(chuàng)制了止嗽散、程氏萆薢分清飲等常用方劑,著有《醫(yī)學(xué)心悟》[1]等著作。程國彭以人為本,重視辨證,潛心醫(yī)學(xué),“思貴專一,不容淺嘗者問津,學(xué)貴沉潛,不容浮躁者涉獵”,總結(jié)了自己30年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn),編撰成書?!夺t(yī)學(xué)心悟》內(nèi)容涉及廣泛,包含內(nèi)科、婦科、外科等諸多內(nèi)容。
喘證病因多種多樣,程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中“喘”這一節(jié)中提到“外感寒邪,以及脾腎虛寒,皆能令喘,未便概以火斷也”。認(rèn)同除“火”類病因外,如外感風(fēng)寒、脾腎虛弱等因素亦可致喘。程國彭認(rèn)為“論病之源,從內(nèi)傷外感四字括之”,喘證病因也可從內(nèi)傷外感兩個(gè)方面概況,書中也從這兩個(gè)方面論述了喘證的治法。
1.1 風(fēng)寒外感 外感之邪侵犯機(jī)體,肺最易受邪,“肺者,氣之本”[2],肺對調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)有著重要作用,風(fēng)寒之邪侵襲,肺失宣降,則肺氣上逆,引發(fā)病癥,常見有喘息,氣促,惡寒,脈浮緊等癥狀。程國彭認(rèn)為“風(fēng)寒外客而喘者,散之”,所用方藥“試以麻黃湯論之,內(nèi)有杏仁,為定喘設(shè)也”。麻黃湯有宣肺平喘散寒之功,適用于外感風(fēng)寒之喘證。如《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中言:“此為開表逐邪發(fā)汗之峻劑也……麻黃……為衛(wèi)分發(fā)散風(fēng)寒之品……杏仁……為上焦逐邪定喘之品……在表之邪,其盡去而不留,痛止喘平?!?/p>
1.2 寒邪直中 寒邪過盛,損傷正氣,正氣抵抗無力,寒邪則入里直中少陰,使得真陽衰微,腎不納氣,以致四肢厥冷,脈沉細(xì),氣促而喘急等無明顯表證癥狀者,程國彭以溫治之,多用理中、四逆之類,以八味佐之?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸昂趦?nèi),治以甘熱,佐以苦辛?!焙叭肜锒?,宜溫?zé)崴帨刂?。理中、四逆、八味等皆有溫里之功。但若汗出發(fā)潤,喘不休者,為難治也。
1.3 熱邪傳里 熱邪傳里,便閉而喘者,攻之。書中載:“喘滿而不惡寒者,當(dāng)下而痊。何也?答曰:傳經(jīng)里癥,內(nèi)熱閉結(jié),大便不通,熱氣上沖,致肺金清肅之令不得下行,因而喘急。此因胃熱攻肺,故可下之,俾其熱氣流通而喘定矣。然或有惡寒等癥,則不可遽攻,恐成逆候。”熱邪傳里,內(nèi)熱閉結(jié),則胃腸氣滯,致使大便不通;邪熱蘊(yùn)肺,肺失宣肅,則喘急氣促。滌蕩實(shí)熱,通導(dǎo)大便之下法,可通便泄熱,邪去則病可痊矣。但若有惡寒等癥,則說明表證未解,不可用下法。
1.4 暑熱傷氣 暑熱之邪,最易耗氣傷津。如《素問·刺志論篇》云:“氣虛身熱,得之傷暑?!笔顭醾麣?,肺氣受損,氣機(jī)升降失常,則氣息喘急,程國彭認(rèn)為治宜“清而補(bǔ)之”。清暑益氣之方,多用東垣清暑益氣湯,清暑熱,補(bǔ)氣陰,病邪去則病可愈。李東垣在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中描述:“今暑邪干衛(wèi),故身熱自汗,以黃芪甘溫補(bǔ)之為君;人參、橘皮、當(dāng)歸、甘草,甘微溫,補(bǔ)中益氣為臣……升麻、葛根,甘苦平……腎惡燥,急食辛以潤之,故以黃柏苦辛寒,借甘味瀉熱,補(bǔ)水虛者,滋其化源,以人參、五味子、麥門冬,酸甘微寒,救天暑之傷于庚金為佐。名曰清暑益氣湯。”
1.5 濕痰壅遏 積濕成痰,濕痰阻肺,則肺失宣肅,引發(fā)病癥。常有喘悶、咳嗽痰多、苔白膩、脈滑等表現(xiàn)。對于濕痰壅遏之喘證,程國彭主張消導(dǎo)之法。消者,去其壅也,是通過消食導(dǎo)滯,行氣活血,化痰利水,驅(qū)蟲等方法,是氣、血、痰、食、水、蟲等所漸積形成的有形之邪漸消緩散的一類治法[3]?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皾褚趦?nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”濕痰壅遏,阻滯氣機(jī)者,法當(dāng)及時(shí)消導(dǎo),行氣燥濕,俾其速散,氣行則病可愈。
1.6 燥火入肺 《醫(yī)門法律·秋燥論》曰:“燥氣先傷上焦華蓋。”燥火入肺,肺受火刑,失其清肅,且“諸氣膹郁,皆屬于肺”,氣逆上沖,則喘息氣促。燥邪之為病:“有干于外而皮膚皺揭者;有干于內(nèi)而精血枯涸者;有干于津液而榮衛(wèi)氣衰,肉爍而皮著于骨者……至所傷則更厲,燥金所傷,本催肝木,甚則自戕肺金……至于肺氣膹郁,痿喘嘔咳,皆傷燥之劇病?!盵4]燥勝則干,燥邪侵犯機(jī)體會出現(xiàn)各種干癥,肺喜潤勿燥,肺燥過甚會損害肺金,程國彭以潤治燥,燥火犯肺,當(dāng)以潤肺滋陰為主。
2.1 七情氣結(jié) “郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也。”[5]若七情郁結(jié),則易氣機(jī)失常,喘證易發(fā),應(yīng)調(diào)暢情志,調(diào)節(jié)氣機(jī)?!陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩唬骸爸鏖]藏者腎也,司疏泄者肝也”,肝的疏泄功能可以疏通暢達(dá)全身氣機(jī),促進(jìn)情志的舒暢,情志的異常與肝的疏泄功能失常有著密切的關(guān)系,所以治理情志應(yīng)注重調(diào)節(jié)肝氣。故程國彭以為應(yīng)“疏而達(dá)之”,宜加味逍遙散。加味逍遙散由逍遙散延伸而來,在《成方便讀·卷二·和解之劑》中有記載:“逍遙散……加丹皮、黑山梔各一錢,名加味逍遙散。治怒氣傷肝,血少化火之證。故以牡丹皮之能入肝膽血分者,以清泄其火邪,黑梔子亦入營分,能引上焦心肺之熱,屈曲下行。合于前方中自能解郁散火,火退則諸病皆愈耳?!?/p>
2.2 虛火上炎 《類證治裁·喘證論治》云:“肺為氣之主,腎為氣之根。肺主出氣,腎主納氣。陰陽相交,呼吸乃和?!比魟谟^,腎陰耗傷,則虛火內(nèi)生,虛火循經(jīng)上炎,灼絡(luò)肺金,故可見喘促氣急。書中云:“腎水虛而火上炎者,壯水制之,知柏八味丸?!碧摶鹕涎?,以壯水制之,知柏八味丸即知柏地黃丸,是壯水制火之常用方,由熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、知母、黃柏等藥物組成。《醫(yī)林纂要探源·卷四》中云:“惟命火熾而無制,則急以知柏戢命火于燎原,而熾者可斂。”
2.3 腎陽不足 《證治準(zhǔn)繩·雜病·喘》云:“真元耗損,喘生于腎氣之上奔?!蹦I陽是全身陽氣的根本,為一身之元陽,真陽衰微,致使氣不歸元。《醫(yī)理真?zhèn)骶矶分性唬骸罢鏆饷?,火種也,藏于腎中……沉潛為順,上浮為逆?!蹦I陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,逼迫真火上浮,導(dǎo)致虛火上泛。腎經(jīng)真陽不足而火上泛者,不可滋陰瀉火,而應(yīng)溫補(bǔ)腎陽[6],引火歸根,“腎中之陽不足,則寒從中生,而火無源可歸,所以浮散于外,此非參芪桂附之溫?zé)?,則無以引火歸源,而外假熱之證生矣”[7],故程國彭多以桂附八味丸治之。桂附八味丸即是金匱腎氣丸,在《醫(yī)林纂要探源·卷四》中描述:“是故桂附八味丸與知柏八味丸,其一寒一熱不同,而安命火之意則一。惟命火將散而盡,則急以桂附救命火于本根,而散者可聚?!?/p>
2.4 脾肺氣虛《素問·示從容論》曰:“夫傷肺者,脾氣不守,胃氣不清,經(jīng)氣不為使?!逼⑽柑撊酰敛荒苌?,則肺金受損,引發(fā)氣短喘嗽等病癥。如《脾胃論·脾胃勝衰論》中描述:“肺金受邪,由脾胃虛弱,不能生肺,乃所生受病也。故咳嗽氣短、氣上,皮毛不能御寒?!睂τ谄⑻摬荒苌握?,應(yīng)補(bǔ)土生金,《醫(yī)宗必讀·虛癆》曰:“喘嗽不寧,但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生?!睍休d:“若因脾虛不能生肺而喘者,五味異功散加桔梗?!蔽逦懂惞ι⒎胶藚?、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮,為“治脾胃虛弱……真補(bǔ)脾胃之圣藥也”[8],桔梗宣肺,又引諸藥入肺,五味異功散加桔梗可補(bǔ)益脾土以滋養(yǎng)肺金,有補(bǔ)土生金之效。
程國彭因證施治,辨證準(zhǔn)確,從外感、內(nèi)傷病因方面分析病情,簡潔明確,處方用藥精簡有效。認(rèn)為外感所致喘證病位多在于肺,而內(nèi)傷之喘,多出于腎。根據(jù)不同病因病機(jī)制定不同治法,程國彭對于喘證的治療多注重補(bǔ)益腎臟,“定喘之法,當(dāng)于腎經(jīng)責(zé)其真水、真火之不足而主之”,腎陰腎陽充沛,則納攝有權(quán),呼吸調(diào)和,又能上滋于肺,使肺氣宣肅協(xié)調(diào),如若脾氣大虛,生化乏源,則以人參、白術(shù)為主,兩者補(bǔ)益睥土,培土生金,金旺亦能生水,使肺腎調(diào)和,乃隔二隔三之治也。程國彭對喘證的病因病機(jī)認(rèn)識全面,施治準(zhǔn)確,對臨床上喘證的治療有一定的參考價(jià)值,其在喘證治療中重視補(bǔ)益腎臟的思想在臨床上也有著重要的指導(dǎo)意義。