夏淑潔，李燦東

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福州 350108）

中醫(yī)根植于中國傳統(tǒng)文化與哲學思想，經(jīng)歷了幾千年的風雨洗禮，依然綻放著獨特的光芒。整體觀念作為中醫(yī)思維的靈魂，貫穿于中醫(yī)思維的全過程，無論中醫(yī)如何傳承與發(fā)展都離不開以整體視角考量生命、健康及疾病的宗旨。現(xiàn)今，科學技術(shù)的高度發(fā)展推動著醫(yī)學的快速前進，中醫(yī)既迎來了千載難逢的發(fā)展機遇，同時也面臨著傳承發(fā)展的瓶頸。深受西方醫(yī)學與循證科學的影響，中醫(yī)在發(fā)展中出現(xiàn)了中醫(yī)知識碎片化、中西醫(yī)理念混淆、基礎(chǔ)理論缺失等現(xiàn)象[1]，而只有立足于整體觀念，凝練出中醫(yī)思維的特質(zhì)，辨清疾病的本質(zhì)，才能在日益復雜的醫(yī)學背景中穩(wěn)住中醫(yī)的優(yōu)勢。

1 整體觀念的內(nèi)涵

整體觀念，是中醫(yī)學關(guān)于人體自身的完整性及人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一性的認識，涉及中醫(yī)生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生與防治的各個方面，貫穿于中醫(yī)思維的始終[2]。概括地講包括有3大方面：一是人體自身具有整體性。人體是一個由多層次結(jié)構(gòu)構(gòu)成的整體，構(gòu)成人體的各個部分之間、臟腑形體官竅之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互影響，形體與精神之間相互依附。故中醫(yī)在分析疾病時，著眼于局部病變引起的整體性病理反映，通過觀察形體、官竅、舌脈等來推測內(nèi)部的病理變化，同時關(guān)注發(fā)病之臟腑以外的疾病傳變及精氣神的影響[3]。其次，人體與自然、社會環(huán)境具有整體性，即“天人合一”。人生活在自然環(huán)境中，自然界的各種變化如寒暑更替、地域環(huán)境等都會直接或間接影響人體病理生理；同時，人生活在社會之中，其心理、生理、病理等方面必然受到不同程度的社會因素影響如政治、經(jīng)濟、人際等。因而，在觀察、處理有關(guān)生命、健康和疾病等問題時還應重視人與自然、社會環(huán)境間的聯(lián)系性。再者，生命過程中的時間整體性。《素問·上古天真論》開篇記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……八八，則齒發(fā)去。”討論生命與健康問題的前提應該是在時空發(fā)展的背景下進行，針對不同階段個體的生命特征與疾病特點來辨證論治，這也體現(xiàn)了“三因制宜”的原則。

2 中醫(yī)五辨思維的提出

目前，在盲目的學科分化、模式西化及過度循證主張的氛圍下，存在不少中醫(yī)人逐漸忽略整體觀念的現(xiàn)象，其臨床與科研道路上也面臨發(fā)展困境[1]。從醫(yī)學本身而言，疾病的發(fā)生往往不僅是某種原因或某個局部的病變，還有心理、社會、自然環(huán)境多種因素的參與，故分析疾病時應立足整體，多方位把握疾病信息[4]。當今，醫(yī)學模式由“生物醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變到“社會-心理-生物醫(yī)學模式”，也說明了醫(yī)學是涵蓋了多種科學領(lǐng)域的復雜科學。而中醫(yī)在兩千多年前就形成的整理觀念與西醫(yī)學以及最先進的系統(tǒng)科學的理念也不謀而合。錢學森先生[5]指出：“中醫(yī)理論中的陰陽和五行學說，中醫(yī)理論的臟腑和經(jīng)絡(luò)學說……這些都是強調(diào)人體的整體觀以及人與環(huán)境、人和工作的整體觀。應該說，這是符合馬克思主義哲學、辯證唯物主義的。”故說整體觀念是中醫(yī)能長期發(fā)展的堅實基礎(chǔ)，能否真正基于整體觀念去把握中醫(yī)思維的實質(zhì)與核心，這對中醫(yī)能否發(fā)展具有重要意義[6]。

李燦東教授長期從事中醫(yī)診斷的標準化、規(guī)范化、客觀化研究，他立足于中醫(yī)整體觀念，并結(jié)合自身多年的臨床與教學經(jīng)驗，在《中醫(yī)診斷學》全國規(guī)范教材中正式提出五辨思維——辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機，強調(diào)臨證時應緊扣五辨思維，樹立整體、動態(tài)的視角，并結(jié)合實際情況來辨治疾病[7]。李教授認為現(xiàn)今中醫(yī)發(fā)展緩慢主要是中醫(yī)思維方法的弱化甚至喪失，這也導致了許多中醫(yī)人在臨證診治時顯得底氣不足，甚至中西醫(yī)不辨究竟而混用，故建立和強化正確的中醫(yī)思維是用好中醫(yī)并發(fā)展中醫(yī)的關(guān)鍵，筆者現(xiàn)結(jié)合整體觀念與臨床實踐，將五辨思維進行如下總結(jié)。

3 五辨思維的運用

3.1 辨癥論治 癥狀是疾病的外在表征信息。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證主要依據(jù)患者的癥狀，如異常的主觀感覺或行為表現(xiàn)，如惡寒發(fā)熱、口渴，或醫(yī)師檢查時發(fā)現(xiàn)的異常征象，如舌紅脈數(shù)等，這些表現(xiàn)往往是一組有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀。而證具有多維復雜性，隨著西醫(yī)學的發(fā)展，疾病的外在表征還應包括各種生物學指標，以及與疾病診斷相關(guān)的因素，如氣候條件、地理環(huán)境等，他們都是判斷疾病、辨識證候的主要依據(jù)。

辨癥時應注意4個方面：第一，辨三觀表征，應當從宏觀、中觀、微觀角度多維度整體綜合把握癥的來源[8]：宏觀主要指天、地、時，即疾病健康相關(guān)的天時、氣候、地理環(huán)境等，這也是中醫(yī)歷來強調(diào)的“三因制宜”原則的體現(xiàn)；中觀主要指與疾病健康相關(guān)生物、心理等表征，如中醫(yī)四診信息、心理量表等參數(shù)；微觀主要是理化檢查如影像資料、生化指標等。第二，辨癥的輕重，癥狀有輕重之分，可以量化處理，如疼痛可以用積分表示，0分正常，10分是完全不能忍受。第三，辨癥的真假，如梅核氣患者，主訴喉間有痰，咯之不出，咽之不下等，但實際并非有實痰，而為氣結(jié)，故應注意在諸多癥狀中提煉出反映疾病本質(zhì)的主要癥狀。第四，辨癥的偏全，應四診合參，根據(jù)主訴捕捉與之相關(guān)的其他癥狀來診斷與鑒別診斷，以客觀、詳細地將第一手資料收集準確。

3.2 辨證論治 辨證論治作為中醫(yī)認識與處理疾病的基本原則，是以中醫(yī)整體觀念為前提的。辨證是在認識疾病過程中確立證候思維與實踐的過程，即將四診收集到的資料進行綜合處理、分析，辨明疾病的原因、性質(zhì)、發(fā)展趨向等，從而確立病證進行相應的治療[9]。中醫(yī)學在長期的臨床實踐中根據(jù)不同疾病的發(fā)展變化規(guī)律逐步建立了八綱、臟腑、病因、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦等不同的辨證方法，但始終離不開整體觀念的指導，否則就會陷入思維誤區(qū)。

針對辨證思維，應注意4個方面：第一，要辨證的輕重，何為“藥后證減”？只有明白輕重的概念，才能有效治療并判斷療效。第二，辨證的緩急，目前臨床、科研中很多辨證更多的是分型，而在面對復雜疾病時只有認識標本，才能分清主要矛盾，進而抓住治療關(guān)鍵，此即“急則治其本，緩則治其標”。第三，辨證的兼夾與主次，臨床上疾病往往不是單一的而是復雜的，當疾病虛實同在，應先分清兼夾與主次，如脾虛為主兼痰濕，此時應扶正為主兼祛邪。第四，辨證的真假，在某些特殊情況下，疾病的臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)與其病機本質(zhì)不相符合的假象，有虛實真假和寒熱真假兩類。總之，臨床上對待證候不能以靜止、絕對的觀點思考，而應用整體、動態(tài)的觀點分辨具體證候。

3.3 辨病論治 中醫(yī)在認識和處理疾病的過程中，也強調(diào)辨病及辨病與辨證相結(jié)合。中醫(yī)對病的認識是基于整體觀念的，病名是對疾病全過程的特點與規(guī)律所做的概括性總結(jié)[9]。每類疾病都有特定的發(fā)病原因與病理演變規(guī)律，有較固定的疾病外在表現(xiàn)及診斷和鑒別要點，因而反映的是某一疾病過程中的整體特征與規(guī)律。張仲景在《傷寒論》開篇就是“辨某某病脈證并治”，其中有太陽病、少陰病、百合病等等，疾病是縱向的整體框架，而證是橫向的，兩者相交即病證結(jié)合。而今，病證結(jié)合也有新的發(fā)展，即在以辨病為綱、辨證為目、以病統(tǒng)證、分期制宜等符合中醫(yī)傳統(tǒng)辨治原則前提下，選用現(xiàn)代藥理研究證實對疾病有針對性治療作用的藥物可進一步提高臨床療效[10]。

辨病時應注意4個方面：第一，辨中醫(yī)和西醫(yī)病名，兩者雖有交叉的地方，但不能等同，如中醫(yī)消渴與西醫(yī)糖尿病，中醫(yī)的消渴不完全等于糖尿病，糖尿病也不完全等于消渴。第二，辨病的因果關(guān)系，中醫(yī)歷來強調(diào)“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，根據(jù)疾病邪正雙方斗爭的結(jié)果來分析癥狀體征，推導出疾病發(fā)生的原因和機制，得出以病因命名的證候，從而指導臨床治療。第三，辨病的善惡，主要是通過望皮膚色澤來診察，《素問·陰陽應象大論》記載：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”中醫(yī)有常色、病色之分，也有“正病正色”“病色相生”“病色相克”等基礎(chǔ)理論，而這些對辨病也是非常重要的。第四，辨病的新舊，一般來說新病病程短、病情輕、以實證居多，治療以祛邪為主；而舊病病程長、病情重、以虛證為多，治療以扶正為主。

3.4 辨人論治 中醫(yī)辨治時辨人很重要，因為醫(yī)者看病的對象是人而不是病，中醫(yī)看的是“病的人”，而人與人之間是有差別的，這叫做“因人制宜”，即根據(jù)患者不同的特點來制定適宜的治療原則，如《醫(yī)學源流論》言：“天下有同次一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！辈煌颊哂衅洳煌膫€體特征，在年齡、性別、體質(zhì)等方面都存在差異，故即使患同一種疾病，每個人的表現(xiàn)都可能有所不同，這也體現(xiàn)了中醫(yī)整體而又個性化的診治特點。

辨人時應從以下考慮：第一，辨年齡，年齡不同其病理反應也各有不同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！比缧弘m生機旺盛，但臟腑嬌嫩，發(fā)病病情變化快，治療時藥量宜輕，療程短；而老年人生理機能減退，臟腑功能衰減，發(fā)病多以虛證為主或虛中夾實，治療時多用補法或攻補兼施。第二，辨性別，婦女生理以血為本，以肝為先天，病理涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)與乳房、胞宮之病，治療多以疏肝調(diào)血為主；男子生理以精氣為主，以腎為先天，病理上精氣易虧而有精室與生殖功能疾患，治療多以調(diào)腎為主。第三，辨體質(zhì)，一方面不同體質(zhì)有著不同感邪易感性，另一方面，由于機體的體質(zhì)差異與反應性不同，病證就有虛實寒熱之別或者“從化”的現(xiàn)象。因而，治療有異，如偏陰盛或陽虛者，慎用寒涼之品等。第四，辨生活習慣，不同的人作息時間、飲食習慣等有所不同，進而引發(fā)的疾病也有異，如飲食過于肥甘厚膩，則易助濕熱，正如“膏粱之變，足生大丁”。

3.5 辨機論治 中醫(yī)強調(diào)審證求因，根據(jù)患者的證候表現(xiàn)來推斷疾病發(fā)生的根本原因，但臨床上常會遇見患者沒有特殊臨床表現(xiàn)的情況，按照常規(guī)的辨證方法也無從下手。此時，應充分收集疾病發(fā)生的相關(guān)因素，并遵循“謹守病機，各司其屬”的原則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢隽瞬C十九條的綱領(lǐng)：“諸風掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾……”古代醫(yī)家把疾病某些類同的表現(xiàn)，歸屬于某一病因或某一臟，作為辨證求因依據(jù)，列為十九條，其中屬于五臟的5條、六淫的13條。例如，臨床遇見眩暈的患者，無明顯證候偏向，此時可運用“諸風掉眩，皆屬于肝”的原則，從肝論治眩暈，予平肝息風藥如鉤藤、天麻、羚羊角等。

此外，還有外感病機、內(nèi)傷病機、癥狀的病機、證的病機、疾病的病機等，提前把握疾病的先機，可以有效地實現(xiàn)未病先防、既病防變。李燦東教授認為，當今很多疾病的發(fā)生發(fā)展與人們飲食結(jié)構(gòu)不合理、作息不規(guī)律、壓力過大密切相關(guān)，而這往往會導致體內(nèi)“郁”和“痰”的發(fā)生，故在面對此類疾病時，遣方用藥可抓住兩個關(guān)鍵病機，采用行氣化痰的方法，運用溫膽湯等加減進行治療，臨床收效令人滿意，這也就體現(xiàn)了辨機的重要性[11]。辨機論治也是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，熟練地掌握疾病的特殊病機，對復雜或者無證可辨的疾病可起執(zhí)簡馭繁的作用，但這只是辨治時較為粗略的方法，臨證時還必須從整體、動態(tài)的觀念出發(fā)，聯(lián)系具體病情，進行全面分析，才能切合實際。

4 結(jié)語

綜上可見，整體觀念貫穿于中醫(yī)臨床診斷思維的始終，“辨”是中醫(yī)診斷最基本的過程[12]，五辨是中醫(yī)臨床思維的核心特征，它分別從辨病、辨證、辨癥、辨人、辨機的不同角度凝練中醫(yī)診治疾病過程的特點，為全面、規(guī)范辨治疾病打下基礎(chǔ)[13]。思路越辨越清，臨床時要多思辨多總結(jié)，作為中醫(yī)人只有從中醫(yī)獨特的思維體系去凝練去探究，在繼承的基礎(chǔ)上著重創(chuàng)新和發(fā)展，才能真正學好中醫(yī)、用好中醫(yī)并發(fā)揮出中醫(yī)本有的價值。