戴 敏，肖閣敏，王擁澤，李 林，楊躍武，謝和平，李永偉，王 威，吳英姿，胡宇旋，楊宏志

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 501630）

自2019年12月起湖北省武漢市出現(xiàn)了許多不明原因的肺炎，隨著疫情進(jìn)展，中國(guó)發(fā)現(xiàn)這是由一種新型冠狀病毒引起，即2019年新型冠狀病毒。截至2020年1月31日24時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)收到31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例11 791例（江西省、陜西省、甘肅省各核減1例），重癥病例1 795例，累計(jì)死亡病例259例，累計(jì)治愈出院病例243例，共有疑似病例17 988例[1]。

在這次疫情發(fā)生后，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》先后發(fā)布了4個(gè)版本，對(duì)全國(guó)開展中醫(yī)藥診治新型冠狀病毒感染的肺炎起到了指導(dǎo)作用。根據(jù)筆者目前有限的資料分析，本次疫病為“濕毒疫”，關(guān)鍵病理因素為“濕”。這一點(diǎn)與王玉光等[2]研究武漢市的病例資料所得結(jié)果一致。但嶺南地區(qū)氣溫較高，所以濕從熱化的可能較大，本院5例病患中，病情加重者即為濕隨熱化。因目前病例較少，具體病機(jī)及演變過程與其他地區(qū)的差異尚需進(jìn)一步觀察總結(jié)。

1 臨床資料分析

1.1 一般資料 截至2020年2月1日中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院共收治新型冠狀病毒肺炎確診病例5例。其中男3例，女2例。年齡分布分別為：30～39歲2例，40～49歲 1例，50～59歲 1例，60歲以上 1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為乏力，肌肉酸痛，干咳，發(fā)熱，惡寒或不惡寒，消化道癥狀也比較明顯（包括納差、惡心、嘔吐/腹瀉），或發(fā)病早期或發(fā)病過程中，口干或口苦。這些癥狀與武漢發(fā)病患者表現(xiàn)基本一致。

1.2.2 舌象方面 5例患者中采集到4份舌象，均有不同程度的舌苔厚膩，黃或微黃膩2例，白膩2例；舌質(zhì)中，舌尖紅1例，其余為淡紅。

2 患者詳細(xì)四診資料

2.1 病例1 患者女性，46歲。因“發(fā)熱7日”于2020年1月24日入院。

患者于入院7 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.3℃，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咽痛、咳嗽，無肌肉酸痛等不適，至湖北省天門市診所就診，診斷不詳，予“頭孢”抗感染2 d后，熱退，后未監(jiān)測(cè)體溫，1 d前，患者出現(xiàn)咽痛、咳嗽，咯少許白痰，測(cè)體溫37.3℃，并有胸悶不適，入院3 h前到本院發(fā)熱門診就診，查血常規(guī)、肝腎功能等無明顯異常，胸部CT可見雙側(cè)中下肺散在小斑片灶，不除外病毒性肺炎可能，予以收入院治療。入院后查雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；予以奧司他韋、阿比多爾、莫西沙星抗感染治療。1月25日初篩新型冠狀病毒陽性，加用洛匹那韋利托那韋片（克力芝）治療。1月27日確診。

流行病學(xué)史：患者為湖北省天門市人，在廣州居住，13 d前至武漢市旅游2 d后返回天門市，1月23日乘高鐵到廣州。與患者同游武漢的朋友5 d前確診為新型冠狀病毒肺炎。否認(rèn)野生動(dòng)物接觸史或野生動(dòng)物檔口暴露史，否認(rèn)禽類市場(chǎng)暴露史。

1月26日中醫(yī)會(huì)診，癥見患者已無發(fā)熱，25日曾有惡心，嘔吐少量水樣物，無發(fā)熱惡寒，無汗出，口干、口苦，納尚可，二便正常。舌象：舌暗紅，苔白膩中厚。診斷：濕瘟，少陽濕熱，太陽肺熱。治法：和解少陽，化濕透熱。處方：柴胡9 g，黃芩9 g，法半夏9 g，太子參 10 g，甘草 9 g，草豆蔻 6 g，厚樸 6 g，茯苓 15 g，藿香 10 g，陳皮 9 g，皂角刺 10 g，桃仁 9 g，葶藶子15 g，麻黃9 g，苦杏仁9 g，石膏20 g，天花粉15 g，共3劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，1月27日夜間至28日上午患者嘔吐胃內(nèi)容物3次，嘔吐后無明顯不適。查舌暗紅苔薄白膩。后停用中藥（已服藥2 d）。1月29、30日間隔24 h連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。

2.2 病例2 患者男性，37歲。因“發(fā)熱伴咳嗽4日”于2020年1月22日入院。

患者入院4 d前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，伴有乏力、咽干、咳嗽，無痰，無鼻塞、流涕，無惡寒、寒戰(zhàn)，無腹痛、腹瀉，無關(guān)節(jié)肌肉痛，無心悸、胸悶，無氣促，1 d前體溫升至38.3℃，乏力加重，伴全身酸痛，至社區(qū)醫(yī)療中心就診，查血常規(guī)無異常（未見化驗(yàn)單），予以奧司他韋及退熱藥治療，體溫可降至37℃，全身酸痛減輕。入院后查CT示雙肺散在小斑片狀影。血常規(guī)示淋巴細(xì)胞偏低。入院后查體雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。予以莫西沙星（拜復(fù)樂）、替考拉寧及奧司他韋、阿比多爾抗感染治療，丙種球蛋白支持治療，干擾素α-2b霧化。并于1月25日確診新型冠狀病毒肺炎。期間患者仍低熱37.5℃左右。

流行病學(xué)史：患者有一般接觸史：患者同事于1月2日由武漢返回廣州，該接觸者無明顯發(fā)熱癥狀。患者妻子于1月22日出現(xiàn)咳嗽癥狀。

1月26日中醫(yī)會(huì)診，癥見低熱，周身乏力，胸悶，吸氣時(shí)陣咳，夜間劇，無惡寒，無汗，納差不欲食，口干，稍口苦，無腹痛腹瀉，無頭痛、咽痛、咽癢，有咽干，眠差難以入睡。小便可，泡沫多，大便1次/日，便質(zhì)正常，已無肌肉酸痛。自訴發(fā)病初期有惡寒發(fā)熱，平素畏寒畏風(fēng)，易感冒。舌象：舌淡、舌尖紅，苔薄白膩。診斷：濕瘟，太陽肺熱，胃腸濕熱。治法：透熱宣肺，化濕止瀉。處方：柴胡9 g，黃芩9 g，法半夏9 g，太子參 15 g，甘草 9 g，桔梗 9 g，干姜 6 g，枳殼 9 g，麻黃 9 g，葶藶子 15 g，苦杏仁 10 g，石膏 20 g，大棗10 g，天花粉 15 g，皂角刺 10 g，梔子 10 g，淡豆豉15 g，薏苡仁 24 g，金銀花 15 g，連翹 10 g，共3劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

1月27日隨訪，患者服藥后腹瀉2～3次/日，發(fā)熱惡寒，體溫持續(xù)39.0℃左右，咳嗽加重，胸悶，無氣促呼吸困難?；颊咚焱Ｓ弥兴帯Ｗ孕蟹眠B花清瘟膠囊后覺胸悶緩解。

2月1日復(fù)診，患者已無發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀。查舌暗紅，苔薄白膩。

2.3 病例3 患者女性，56歲，以“間斷咳嗽2日”于2020年1月25日入院。

患者入院2 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，每日2～3次，干咳，無咳痰，無發(fā)熱、頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無呼吸困難等不適，入院當(dāng)天在本院門診就診，胸部CT示雙肺炎癥，不除外病毒性肺炎可能。入院后1月26日發(fā)熱，體溫38℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)3.37×109/L，單核細(xì)胞比10.1%，C反應(yīng)蛋白（CRP）7.1 mg/L。予以奧司他韋、阿比樂爾、洛匹那韋利托那韋（克力芝）、左氧氟沙星等抗感染治療。

流行病學(xué)史：患者長(zhǎng)期定居武漢，1月19日到廣州探親，家人均暫無發(fā)熱、咳嗽等不適。否認(rèn)野生動(dòng)物接觸史或野生動(dòng)物檔口暴露史，否認(rèn)禽類市場(chǎng)暴露史。

1月26日中醫(yī)會(huì)診，癥見低熱，無惡寒，無汗出，口干，無口苦，納可，腹脹，大便爛臭，1次/日，余無不適。舌象：舌尖紅，苔微黃膩。診斷：濕瘟，太陽肺熱，腸熱氣滯。治法：透熱宣肺化濕。處方：麻黃9 g，苦杏仁 9 g，石膏 20 g，甘草 9 g，柴胡 9 g，黃芩 9 g，法半夏 8 g，太子參 9 g，大棗 9 g，葛根 15 g，黃連5 g，桔梗 9 g，金銀花 20 g，連翹 20 g，梔子 15 g，淡豆豉 15 g，知母 10 g，天花粉 15 g，皂角刺 9 g，藿香9 g，石菖蒲9 g，枳殼15 g，草豆蔻6 g，共3劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

后患者仍有發(fā)熱，于1月28—29日出現(xiàn)高熱，最高39.1℃，伴畏寒。腹瀉，但連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性，停用洛匹那韋利托那韋（克力芝），加用鹽酸氨溴索口服溶液（沐舒坦）。1月30日患者體溫38.1℃，復(fù)查床邊胸片考慮雙肺肺炎，不除外病毒性肺炎。血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)4.64×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.74×109/L。血?dú)夥治觯貉醴謮?71.1 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），二氧化碳分壓 47.8 mmHg，氧合指數(shù)339。CRP 91.4 mg/L。繼續(xù)目前治療，未繼續(xù)服用中藥。

2月1日復(fù)診，患者無發(fā)熱，咯白痰，輕微胸悶，納眠可，無口干、口苦，大便干，小便正常。

2.4 病例4 患者男性，64歲。因“發(fā)熱伴肌肉酸痛1日”于2020年1月22日入院。

患者入院1 d前開始出現(xiàn)發(fā)熱，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，測(cè)體溫38.3℃，伴有雙下肢肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無胸悶、心悸，自服板藍(lán)根沖劑，癥狀無改善。體溫進(jìn)行性升高，1月22日到本院急診就診，查血常規(guī)未見明顯異常，肝腎功能無異常，CRP 43.2 mg/L，胸部CT提示“右肺上葉、右肺中葉可見散在小斑片灶，考慮為肺炎，不除外病毒性肺炎可能”。收入院后雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。予以阿比多爾、莫西沙星、奧司他韋、替考拉寧等治療。1月25日確診新型冠狀病毒感染肺炎，患者無發(fā)熱，加用干擾素α-2b霧化，同時(shí)患者胸部CT示肺部炎癥較前進(jìn)展，加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40 mg，每日1次。

流行病學(xué)史：患者為武漢人，一直在武漢居住，曾到附近菜市場(chǎng)購買豬肉等，入院2 d前從武漢乘高鐵來廣州與家人團(tuán)年，發(fā)病前14 d內(nèi)未接觸發(fā)熱患者。1月21日上午乘地鐵5號(hào)線轉(zhuǎn)1號(hào)線，當(dāng)天中午飯前及飯后均有發(fā)熱。否認(rèn)野生動(dòng)物接觸史或野生動(dòng)物檔口暴露史，否認(rèn)禽類市場(chǎng)暴露史。

1月26日中醫(yī)會(huì)診，癥見患者刻下無發(fā)熱，無惡寒或寒戰(zhàn)，無肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無汗，納可，無口干口苦，無腹痛腹脹等，眠可，二便正常。舌象：舌暗紅，苔厚白膩。診斷：濕瘟，太陽肺熱夾濕。治法：清熱宣肺化濕。處方：麻黃6 g，苦杏仁9 g，石膏20 g，甘草 9 g，蜈蚣 6 g，葶藶子 15 g，葛根 15 g，黃芩 9 g，黃連 6 g，藿香 9 g，金銀花 20 g，大棗 9 g，石菖蒲9 g，蘆根 20 g，皂角刺 10 g，天花粉 15 g，連翹 20 g，共3劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

后患者仍有低至中度熱，1月27日夜間出現(xiàn)畏寒，監(jiān)測(cè)體溫正常，后未再出現(xiàn)畏寒。根據(jù)病原學(xué)調(diào)整治療方案為停用莫西沙星、阿比多爾，繼續(xù)予以干擾素α-2b霧化，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40 mg，每日1次，以及維持替考拉寧，加用丙種球蛋白。1月28日患者再次發(fā)熱至38℃，1月29日體溫最高39.3℃，伴有頭暈，予以高流量吸氧后指脈氧可升至96%。低流量吸氧指脈氧93%以下，符合重型病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，加用洛匹那韋利托那韋（克力芝），停用激素及丙種球蛋白。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及降鈣素原較前有所升高，不排除合并細(xì)菌感染，抗生素調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦。

1月29日中醫(yī)會(huì)診，癥見患者仍發(fā)熱，困倦乏力，身酸痛，干咳，昨日水樣便8次，今日1次，伴明顯氣促。

1月31日中醫(yī)會(huì)診，癥見患者仍有發(fā)熱，熱峰較前升高，今晨體溫39.8℃，無伴畏寒，咳嗽，咯少許白痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉，無心悸、胸痛等。由于患者已告病重，年高未能視頻舌診。

2月1日復(fù)診，患者已轉(zhuǎn)入廣州市第八人民醫(yī)院。

2.5 病例5 患者男性，34歲，因“發(fā)熱、肌肉酸痛2日”于2020年1月26日入院。

患者于1月24日夜間開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，伴畏寒、胸悶、全身肌肉酸痛，肌肉疼痛以腰部為甚，有咽干，無寒戰(zhàn)，無咽痛、鼻塞，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無腹痛、腹瀉，當(dāng)時(shí)未就醫(yī)，自行服用“退熱藥”后出汗并熱退。次日又發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，肌肉酸痛及胸悶加重，上兩層樓即氣促，無咳痰，胃納差，又自行服用“退熱藥”。1月26日晨起體溫再次升至38.5℃，肌肉酸痛及胸悶同前，自覺有輕微頭暈，無頭痛，為明確病情至本院發(fā)熱門診就醫(yī)，急查血常規(guī)、CRP、咽拭子流感抗原正常，胸部CT提示雙肺肺炎。入院后查體體型肥胖，雙肺呼吸音低。既往有肥胖癥、脂肪肝、高脂血癥、睡眠呼吸暫停等基礎(chǔ)疾病。予以阿比多爾、莫西沙星治療。

流行病學(xué)史：患者最近2周先后到上海、武漢逗留，其中2020年1月18—20日在武漢武昌區(qū)居住，曾開車到漢陽區(qū)某超市購物1次，否認(rèn)到華南海鮮市場(chǎng)或其他肉菜市場(chǎng)逗留，2020年1月23日開車回廣州。武漢到廣州的旅途中妻子、兒女同行，其中妻子同一天出現(xiàn)發(fā)熱，兒女至今無發(fā)熱。

1月26日中醫(yī)會(huì)診，癥見刻下患者發(fā)熱38℃，伴惡寒，無汗，動(dòng)則氣促，頭暈，口干不苦，納尚可，腹瀉3～5次/日，大便較臭，小便黃。查舌淡紅，苔黃厚膩，舌尖花剝，有裂紋。診斷：濕瘟，太陽肺熱夾濕—熱重于濕，熱已傷津。治法：清熱宣肺化濕兼養(yǎng)陰。處方：麻黃6 g，苦杏仁9 g，石膏20 g，甘草9 g，桔梗 9 g，金銀花 20 g，連翹 20 g，蘆根 20 g，牛蒡子9 g，淡竹葉 9 g，魚腥草 20 g，柴胡 9 g，法半夏 9 g，大棗 9 g，太子參 15 g，知母 10 g，天花粉 15 g，藿香9 g，石菖蒲 9 g，草豆蔻 6 g，共 3劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

后患者仍發(fā)熱，最高39.4℃，發(fā)熱時(shí)伴頭暈不適，伴咳嗽，持續(xù)胸悶同前，無腹痛腹瀉。1月29日確診新型冠狀病毒感染肺炎，臨床分型為普通型。由于患者有高脂血癥等基礎(chǔ)病，有洛匹那韋利托那韋（克力芝）治療禁忌癥。1月29日中醫(yī)會(huì)診，癥見患者仍有高熱，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，伴有干咳，氣短，無心悸，自覺精神較前改善，無腹痛、腹瀉，小便正常。查舌略紅，苔白厚膩，舌尖花剝較前減少，有裂紋。1月30日患者仍反復(fù)高熱，最高39.5℃，無伴明顯畏寒寒戰(zhàn)，仍有干咳、氣短，納差，無惡心嘔吐，無胸痛，精神、睡眠欠佳，1月29日床邊胸片示雙肺炎癥。1月30日加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）80 mg，每日1次，靜脈滴注，加用干擾素α-2b霧化治療，繼續(xù)予以莫西沙星、阿比多爾、丙種球蛋白等治療。期間患者未規(guī)律服用中藥。

3 病因病機(jī)

綜合患者自起病以來的臨床表現(xiàn)及發(fā)展變化，初步總結(jié)如下：患者出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛和胃腸道表現(xiàn)多提示本病病位在脾、胃、大腸，即消化道；咳嗽、氣促等提示病位在肺，即呼吸道，屬表里同病。本病多屬實(shí)證，或寒或熱。根據(jù)舌象，舌膩提示濕；黃膩提示濕熱，白膩提示寒濕；口干，大便臭提示濕熱；病情變化較快，容易重癥化符合疫毒的特點(diǎn)；舌暗紅提示瘀；因此涉及的病理因素為：濕，熱/寒，毒，瘀。

3.1 病因病機(jī)分析 元代朱丹溪說：“春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，此非其時(shí)而有其氣。是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病皆相似者，名曰瘟疫病也。”2019年入冬以來，華南地區(qū)氣溫一直居高不下，非其時(shí)而出現(xiàn)其氣，結(jié)合病理因素可定為“濕瘟”，考慮其傳染性較強(qiáng)，也可定為“濕毒疫”。無論是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室制定的新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療方案（試行第四版）[3]，還是王玉光等[2]的研究結(jié)果，均明確指向“濕”邪，這一點(diǎn)在本院的病例中也可以明確驗(yàn)證。感受外風(fēng)夾雜“濕毒疫”，受本難知，因發(fā)知受，從陽則化熱，從陰則化寒。因?yàn)樘鞖庾兓?，或人體體質(zhì)傾向，或失治誤治，而從天化，從人化。故，可見有風(fēng)濕熱者，有風(fēng)寒濕者。根據(jù)筆者的觀察由于嶺南地區(qū)氣溫較高，所以濕從熱化的可能較大，本院5例病患中，病情加重者即為濕隨熱化。濕性重濁黏滯，因此從目前的流行病學(xué)分析看，本病潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，病程長(zhǎng)，治愈較慢；臨床表現(xiàn)則為肢體酸痛，沉重，乏力等。濕性趨下，所以患者有的表現(xiàn)為下肢酸痛乏力，或者出現(xiàn)腹瀉。毒則指疫毒，提示其傳染性和對(duì)人體的危害性，目前很多資料[4]均已表明，其傳染性較強(qiáng)，但毒性弱于2003年的嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（SARS）。至于瘀的表現(xiàn)主要為舌暗紅，無論是寒濕或濕熱，均可阻礙氣機(jī)，影響氣機(jī)的運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀。當(dāng)然后期肯定有“虛”的一面，只是本次病例觀察的時(shí)間較短，暫時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)。

3.2 病機(jī)轉(zhuǎn)變預(yù)測(cè) 五運(yùn)六氣提示2019年氣溫高，庚子年屬于秋金風(fēng)寒甚，節(jié)后開始降溫下雨潮濕，風(fēng)寒濕重，嶺南地處南方濕熱，多氣雜至，疫毒人傳人，風(fēng)重而善行數(shù)變，太陽少陽病風(fēng)寒濕速變肺熱實(shí)變而易成膿毒。加之春節(jié)期間飲食油膩，居家隔離，缺少運(yùn)動(dòng)，陽郁濕阻，病機(jī)變化將更加復(fù)雜。重癥可能出現(xiàn)濕瘟之太陽病肺熱實(shí)變膿毒證合少陽陽明氣分病。

4 小結(jié)

5例患者中有1例病情危重，也是此次入院患者中年齡最大的1位，預(yù)后不佳，其病機(jī)特點(diǎn)是初起舌暗紅，苔白厚膩，熱重于濕，一度臨床好轉(zhuǎn)，數(shù)天后脾胃肺腸濕熱加重呈高熱持續(xù)不退，并下利多次，病情加重預(yù)后不佳。而其余4例病情相對(duì)較輕，其病機(jī)特點(diǎn)是風(fēng)濕熱并重，未表現(xiàn)為風(fēng)寒濕。5例患者初期均未表現(xiàn)風(fēng)寒征象。高齡患者是危重患者這一點(diǎn)與其他地區(qū)表現(xiàn)一致，高齡人群風(fēng)險(xiǎn)最高。根據(jù)5例患者表現(xiàn)，濕邪貫穿始終，因此，治療過程中一定注意不可過用寒涼或糖皮質(zhì)激素類引起外邪內(nèi)陷，使病情加重或病勢(shì)遷延慢性化。

由于此次疫情在廣東散發(fā)，本院收治患者病例數(shù)少，觀察時(shí)間短，且為避免感染未能脈診，缺少脈診資料，筆者的分析只是初步判斷，還需要進(jìn)一步觀察總結(jié)。將這5例患者資料列出，也是拋磚引玉，希望中醫(yī)界同仁共同努力，打好這個(gè)攻堅(jiān)戰(zhàn)，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。