竇曉鑫，楊玉瑩，卜志超，孟靜巖

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

2019年12月，湖北省武漢市不明原因引起的病毒性肺炎被發(fā)現(xiàn)，并在之后的1個(gè)月內(nèi)，以武漢為中心，迅速傳播至全國(guó)各地，被傳染的患者均被診斷為病毒性肺炎或肺部感染。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為2019新型冠狀病毒。隨著疫情的傳播，國(guó)家已將該病納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。截至2月7日24時(shí)，31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例31774例（其中重癥病例6 101例），累計(jì)治愈出院2 050例，累計(jì)死亡722例，現(xiàn)有疑似病例27 657例[1]。

張伯禮院士[2]在新華網(wǎng)的專題報(bào)告中提到：“治療新型冠狀病毒感染的肺炎，中醫(yī)藥可以全療程、全方位發(fā)揮作用，但我還是提倡中西醫(yī)結(jié)合治療?！痹谂R床上，可以用宣肺透邪、化濁解毒、平喘化痰、通腑瀉熱等治法縮短普通型患者的治療過程，促進(jìn)痊愈；可以用清心開竅、益氣固脫、涼血養(yǎng)陰、增液行舟等治法提高重癥、危重癥患者的免疫力，保護(hù)臟器；可以用清除余邪、扶助正氣等治法改善恢復(fù)期患者的癥狀，從根本上治愈。這充分肯定了在提高臨床治療效果、降低重癥病率和病死率、提高治愈率方面中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

1 從中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)

《說文解字》中記載“疫，民皆疾也”，《素問·刺法論》提出了“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，吳又可在《溫疫論·原病》中也言“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”，明確指出古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了傳染病，并將其稱之為疫病。疫病是指外界的各種致病因素（疫戾之邪、非時(shí)之邪等）侵襲人體而引起的以發(fā)熱為主的一類急性外感傳染病，其致病特點(diǎn)是有特異的治病因素、傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性等[3-4]。2019新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，具有發(fā)病迅速、傳播很快、傳染性極強(qiáng)、主癥類似、季節(jié)性的特點(diǎn)[5]，應(yīng)屬于中醫(yī)的疫病范疇。

2 從中醫(yī)病因認(rèn)識(shí)

吳鞠通所著的《溫病條辨·上焦》中記載“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”，吳又可在《溫疫論·原病》中也記載了“疫者，感天行之癘氣也”，明確指出“厲氣、癘氣”是疫病的病因?！端貑枴ご谭ㄕ摗费裕骸氨芷涠練猓礻驈膩?。”天牝是指鼻子[5]，就是說疫病是通過呼吸道傳播的。2019新型冠狀病毒肺炎[6]的傳染源是新型冠狀病毒的感染者，通過呼吸道飛沫和接觸傳播，應(yīng)屬于中醫(yī)的厲氣、癘氣，就是此次疫情的病因。

3 從中醫(yī)發(fā)病認(rèn)識(shí)

3.1 體質(zhì)因素 《素問·刺法論》中說：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄鹅`樞·百病始生》中言：“風(fēng)、雨、寒、熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！泵鞔_指出人體正氣虛弱是邪氣入侵人體并導(dǎo)致發(fā)病的一個(gè)決定性因素[4]?，F(xiàn)在的人們常因飲食不規(guī)律、工作壓力大、睡眠時(shí)間少等因素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的正氣不足，易感厲氣，導(dǎo)致感染2019新型冠狀病毒肺炎。

3.2 環(huán)境因素 武漢的地理位置在江漢平原東部和長(zhǎng)江中游，長(zhǎng)江和漢江在城中交匯，市內(nèi)江河縱橫、湖港交織，水域面積占全市總面積四分之一，被譽(yù)為“千湖之城”[7-8]。加之2019年12月以來，武漢此時(shí)按二十四節(jié)氣來說，應(yīng)是寒冬之時(shí)，卻反而為暖冬，陰雨天連綿近旬，不時(shí)之氣留戀持續(xù)。吳鞠通在《溫病條辨·上焦》中指出：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也?！薄端貑枴ち⒅即笳摗分小坝兄炼恢痢?，武漢的暖冬和陰雨的氣候相互影響，這就為此次疫情提供了良好的外部環(huán)境[7]。

4 從中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

2019新型冠狀病毒肺炎[6]在臨床上的表現(xiàn)有如下特點(diǎn)：1）潛伏期 1～14 d，一般為 3～7 d；2）以發(fā)熱、乏力、干咳為主，發(fā)熱多為低熱；3）部分患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉、大便不爽、便秘等癥狀；4）輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙等；5）舌苔多偏于膩苔，符合中醫(yī)“濕”黏膩、重濁的特點(diǎn)[9]，濕邪常常兼寒、兼熱。加上武漢特殊的地理位置和反常的氣候都易形成濕邪，因此2019新型冠狀病毒肺炎是以“濕”為主。從病位來看，在肺。肺為呼吸之門戶，厲氣從口鼻而入，必然先傷于肺[5]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”說明肺有病必然傳至胃腸，臟腑經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，常累及脾胃、大腸等臟腑。

厲氣從口鼻侵入人體后，首先犯及肺衛(wèi)，可見發(fā)熱、咳嗽、胸悶等肺系癥狀，因肺與胃直接相通，肺與大腸相表里，常伴有乏力、腹瀉、大便不爽等表現(xiàn)；若不及早祛除厲氣，厲氣郁閉以后化熱，進(jìn)入陽明，腑實(shí)不通，則會(huì)加重肺氣郁閉；陽明腑實(shí)，厲氣有所依附，濕熱化毒，瘀閉肺絡(luò)及心包，可見咳嗽喘憋、動(dòng)則氣喘、腹脹便秘等癥狀，更甚者出現(xiàn)呼吸困難、神昏煩躁、汗出肢冷等內(nèi)閉外脫之癥；厲氣已去，余邪未解，氣陰兩傷，肺脾氣虛，可見氣短、乏力、痞滿、大便無力、便溏不爽等癥狀[6，10]。所以，濕郁于肺是2019新型冠狀病毒肺炎的總的病機(jī)。盡早正確及時(shí)除濕，通腑泄?jié)?，是治療的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。

5 從辨證論治和治則治法認(rèn)識(shí)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[6]和《新型冠狀病毒（2019-nCoV）綜合征中醫(yī)證治述要》[7]就新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證論治概述如下。

5.1 初期：寒濕郁肺

5.1.1 臨床表現(xiàn) 惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

5.1.2 病機(jī) 疫戾之邪侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)陽被遏，肌腠失于溫煦，則惡寒；邪氣外束，正邪交爭(zhēng)，衛(wèi)陽失于宣發(fā)則發(fā)熱；傷及肺陰，失于滋潤(rùn)則干咳、咽干；寒濕困于肺，耗傷肺氣，則倦怠乏力；寒凝閉于肺，肺氣不利則胸悶；寒濕困于脾，脾陽受困，運(yùn)化失職則脘痞；脾失健運(yùn)，影響胃失和降，胃氣上逆，則嘔惡；水濕下滲則便溏；舌質(zhì)淡或淡紅乃病輕，苔白膩為濕濁內(nèi)停之象；濡脈為濕困肺脾之征。

5.1.3 治則治法 化濕散寒、宣肺透邪。

5.1.4 代表方 藿樸夏苓湯加減。

5.1.5 推薦處方 蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，藿香 10 g，草果 6 g，生麻黃 6 g，羌活 10 g，生姜10 g，檳榔 10 g。

5.2 中期：疫毒閉肺

5.2.1 臨床表現(xiàn) 身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

5.2.2 病機(jī) 疫戾之邪入陽明，里熱熾盛，彌漫蒸騰全身，則身熱不退；邪入半表半里，正邪相爭(zhēng)，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，故而往來寒熱；肺氣被束，失于宣降而上逆則咳嗽；寒入里化熱，津氣敷布失常則少痰或黃痰；胃腸氣機(jī)不暢則腹脹便秘；肺氣郁閉，肺氣虛則胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘；舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)為陽明熱盛之征。

5.2.3 治則治法 化濁宣肺、清熱解毒。

5.2.4 代表方 解毒活血湯合升降散加減。

5.2.5 推薦處方 苦杏仁10 g，生石膏30 g，瓜蔞30 g，生大黃 6 g（后下），生、炙麻黃各 6 g，葶藶子10 g，桃仁 10 g，草果 6 g，檳榔 10 g，蒼術(shù) 10 g。

5.2.6 推薦中成藥 喜炎平注射劑、血必凈注射劑。

5.3 重癥期：內(nèi)閉外脫

5.3.1 臨床表現(xiàn) 呼吸困難，動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫黯，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

5.3.2 病機(jī) 邪盛正虛，肺氣虛弱，則呼吸困難，動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣；邪氣內(nèi)閉心包，機(jī)竅阻閉，心神失常則神昏；陽氣脫，則汗出肢冷；舌質(zhì)紫黯為毒邪內(nèi)盛兼有瘀血；苔厚膩或燥為脾濕未化，胃津已傷；脈浮大無根為陰竭陽脫之征。

5.3.3 治則治法 開閉固脫、解毒救逆。

5.3.4 代表方 蘇合香丸加減。

5.3.5 推薦處方 人參15 g，黑順片10 g（先煎），山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

5.3.6 推薦中成藥 血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

5.4 恢復(fù)期：肺脾氣虛

5.4.1 臨床表現(xiàn) 氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。

5.4.2 病機(jī) 肺氣虛則氣短；脾虛化源不足，不能充達(dá)肢體肌肉，則倦怠乏力；脾氣虛弱，運(yùn)化失職，水濕不運(yùn)，胃氣上逆則納差嘔惡、痞滿、大便無力；濕熱下注，阻礙氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)失司，則便溏不爽；舌淡胖，苔白膩為濕濁內(nèi)停之征。

5.4.3 治則治法 清解余邪、宣肺運(yùn)脾扶正。

5.4.4 代表方 薛氏五葉蘆根湯加減。

5.4.5 推薦處方 法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪 30 g，茯苓 15 g，藿香 10 g，砂仁 6 g（后下）。

6 病案

筆者有幸看到1篇文章記錄中醫(yī)臨床經(jīng)典團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診武漢患者[11]，現(xiàn)分享如下。

患者男性，58歲，主訴：發(fā)熱10 d，胸悶氣短5 d。刻下癥：咳嗽，咯灰色痰，胸悶氣促，頭暈，乏力，納眠差，二便調(diào)。查雙肺呼吸音粗，CT示雙肺呈毛玻璃樣改變?；颊哂刑悄虿?、高血壓及冠心病史?；颊咴V：咳喘，咯痰帶血絲、血塊，惡寒發(fā)熱少汗，無頭痛，口干口苦，大便成形，以前大便欠通暢。查體：面色萎黃，形體偏瘦，舌體變胖，舌質(zhì)淡紅有瘀點(diǎn)，苔白膩稍黃，脈滑數(shù)。體溫38.6℃。辨證為濕郁化熱，處方為藿樸夏苓湯、三仁湯、茵陳蒿湯、千金葦莖湯合方加味。

患者女性，65歲，主訴：發(fā)熱、腹瀉4 d?？滔掳Y：乏力、氣喘為主，伴胸背痛。雙肺有濕羅音。CT示雙肺滲出，呈毛玻璃樣改變?；颊哂刑悄虿?、高血壓及冠心病史。患者訴：不咳但喘，惡熱，不惡寒，多汗，頭頸為主，無頭痛，身痛消失，口干口苦，心不煩，納可，睡眠欠佳，現(xiàn)大便每日3～5次，呈小條狀，小便不黃。查體：舌體稍胖大，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，黃白相間有裂痕。體溫正常。辨證為余邪未盡、肺脾氣虛，方用葛根芩連湯合三仁湯加太子參、麥門冬等。

7 預(yù)防

《素問·四氣調(diào)神大論》言：“不治已病治未病，不治已亂治未亂。”中醫(yī)的“治未病”對(duì)預(yù)防思想有著深刻的認(rèn)識(shí)。張仲景提到：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”未病時(shí)要培固正氣，強(qiáng)壯體質(zhì)，避其毒氣。在流行期間，可以使用藥物熏蒸法、滴噴法、服藥法等來防止染病。李東垣在《脾胃論》序中提到“百病皆由上中下三者，乃論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始”，故首先要顧護(hù)脾胃[8]，脾胃運(yùn)化正常，人體正氣得以充養(yǎng)，則不易染病。另外，未感染者可艾灸足三里、關(guān)元、涌泉等保健穴位來提高自己的免疫力，以防被感染。對(duì)于具有傳染性的新型冠狀病毒肺炎患者，必須要早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療，及時(shí)向有關(guān)防疫部門報(bào)告。