衡旭君，倪 誠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

根據(jù)中國一般人群中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查，中國血瘀體質(zhì)人群比例為8.1%，女性血瘀體質(zhì)者明顯多于男性[1]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，在相同的環(huán)境下，不同的個(gè)體由于自身體質(zhì)差異，決定了其對(duì)某些疾病的易患性、傾向性、風(fēng)險(xiǎn)性[2]。目前研究顯示，血瘀體質(zhì)與冠心病[3-6]、黃褐斑[7-8]、子宮肌瘤[9-11]、肝癌[12-13]等諸多疾病密切相關(guān)[14-15]。調(diào)理血瘀體質(zhì)對(duì)于這些疾病的早預(yù)測、早預(yù)警和早干預(yù)具有重要意義。筆者擬在闡述血瘀體質(zhì)調(diào)體法則的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)介紹血瘀體質(zhì)調(diào)體主藥主方的篩選方法，以期為臨床血瘀體質(zhì)的調(diào)理提供一定指導(dǎo)。

1 血瘀體質(zhì)的調(diào)體法則

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)的形成因素包括先天稟賦和后天獲得兩方面，具有長期存在、相對(duì)穩(wěn)定的特性。血瘀體質(zhì)者因長期存在血液運(yùn)行不暢、血脈不利，易出現(xiàn)一系列的血瘀表現(xiàn)，如形體偏瘦、面色晦暗、口唇暗淡、皮下易生紫斑或肌膚甲錯(cuò)、舌紫暗、舌下絡(luò)脈增粗、脈澀等；心理特征多表現(xiàn)出偏煩躁、易健忘。故血瘀體質(zhì)的調(diào)體法則應(yīng)以活血祛瘀、通暢血脈為主。同時(shí)，調(diào)理血瘀體質(zhì)需要重視氣與血的關(guān)系。蓋氣旺則血活，氣暢則血行，調(diào)理血瘀體質(zhì)應(yīng)結(jié)合益氣、理氣以助行血。血瘀日久易生郁熱，調(diào)體也要兼顧清熱涼血。然瘀血不去，則新血不生，調(diào)體之法需兼顧滋陰養(yǎng)血，活血而不傷血。血瘀體質(zhì)長期存在和相對(duì)穩(wěn)定的特性，決定著血瘀體質(zhì)的調(diào)理一般需要一個(gè)較長的過程。因此，在長期應(yīng)用活血祛瘀藥物時(shí)，還需防其久用耗氣傷陰，恐傷好血。綜上，血瘀體質(zhì)的調(diào)體法則是針對(duì)血瘀體質(zhì)的特征和調(diào)體的特性，在活血祛瘀、調(diào)暢血脈的基礎(chǔ)上，兼顧益氣行血、理氣行血、清熱涼血及滋陰養(yǎng)血，從而使血瘀體質(zhì)得以有效干預(yù)。

2 血瘀體質(zhì)調(diào)體主藥及配藥的篩選原則

2.1 調(diào)理血瘀體質(zhì)的長期性決定調(diào)體主藥需活血藥力適中 目前臨床上經(jīng)常出現(xiàn)血瘀體質(zhì)與血瘀證混淆問題，從而導(dǎo)致兩者遣藥用方指向性并不明確。調(diào)理血瘀體質(zhì)不同于血瘀證的治療。血瘀證的治療是一個(gè)相對(duì)短暫的、以消除病理產(chǎn)物為治療目標(biāo)的過程，是治已病狀態(tài)，即通過辨證施治來解決患者最迫切需要改善的血瘀主證，以防疾病傳變或加重。其用藥是根據(jù)血瘀證的輕重程度而相應(yīng)選擇活血作用強(qiáng)弱不同的活血化瘀藥。相對(duì)而言，調(diào)理血瘀體質(zhì)是一個(gè)相對(duì)較長的過程，通過改善偏頗體質(zhì)調(diào)整人體陰陽失衡，達(dá)到未病先防、欲病早治、既病防變、病愈防復(fù)的目的。故血瘀體質(zhì)調(diào)體主藥的活血藥力應(yīng)當(dāng)適中，一般不選水蛭等峻猛逐瘀藥，即使血瘀體質(zhì)的血瘀程度比較嚴(yán)重，也需峻藥緩?fù)?，不用湯劑而改用丸劑，以免長期應(yīng)用后傷及人體正氣。由此，血瘀體質(zhì)調(diào)體主藥的選擇需考慮活血藥力的“適中性”。

桃仁與紅花是活血化瘀的常用藥對(duì)。桃仁活血化瘀，紅花養(yǎng)血活血，兩者相須為用，且使瘀除而不傷血，可作為血瘀質(zhì)調(diào)體主要藥對(duì)。桃仁普遍作為破血逐瘀藥，但《本草綱目》中李時(shí)珍認(rèn)為“桃仁行血……潤燥活血”，并未提及其破血之功。有研究從紅細(xì)胞變形性、血小板黏附性、血液黏度、紅細(xì)胞聚集性等多方面綜合分析表明，桃仁的活血化瘀作用不是很強(qiáng)[16-17]?，F(xiàn)代腎臟病專家葉傳蕙教授認(rèn)為桃仁適用于慢性腎病血瘀較輕的治療[18]。故桃仁的破血藥力之說有待商榷。當(dāng)代名醫(yī)祝諶予根據(jù)多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)把活血化瘀藥按活血作用強(qiáng)度分為養(yǎng)血活血藥、一般活血藥、破血藥、攻血藥，其中養(yǎng)血活血藥有當(dāng)歸、紅花等，將桃仁、紅花等歸于一般活血藥，水蛭、虻蟲等為破血藥，三棱、莪術(shù)、穿山甲等為攻血藥[19]。

其他藥物如雞血藤，《植物名實(shí)圖考》載其：“行血補(bǔ)血，浸酒主和血絡(luò)。”現(xiàn)代研究證明，雞血藤提取物可以抗血小板聚集、改善血液流變性、促進(jìn)血液循環(huán)[20]，其醇提物對(duì)血虛模型小鼠有良好的補(bǔ)血作用[21]。延胡索，《本草正義》曰：“延胡雖為破滯行血之品，然性情尚屬和緩，不甚猛烈。”倪誠教授治療冠心病時(shí)，將其作為血瘀體質(zhì)的調(diào)體基礎(chǔ)藥[22]。故桃仁、紅花、雞血藤、延胡索等藥物作為調(diào)體主藥，可使血活而正不傷，適合長期調(diào)體。

2.2 血瘀體質(zhì)的穩(wěn)定性決定調(diào)體配藥的前瞻性 血瘀體質(zhì)的穩(wěn)定性決定調(diào)體配藥的前瞻性，是指提前考慮氣與血的生理關(guān)系及瘀生郁熱、久瘀傷血等病理變化，對(duì)此調(diào)體配藥主要有以下4種：1）補(bǔ)氣藥：血與氣互用，氣旺則血活，因此適當(dāng)配伍黃芪等補(bǔ)氣藥，有助于推動(dòng)血液運(yùn)行。2）理氣藥：生理上氣行則血行，病理上氣滯與血瘀互為因果，所以應(yīng)配伍柴胡、枳殼等理氣行滯之品，使氣暢血行。3）清熱涼血藥：血瘀日久易于化熱，故可適當(dāng)配伍涼血泄熱之品，如赤芍、牡丹皮等。4）滋陰養(yǎng)血藥：眾所周知，瘀血不除則新血不生，據(jù)此酌情配伍當(dāng)歸、生地等滋陰養(yǎng)血藥。

3 血瘀體質(zhì)調(diào)體主方的篩選

血府逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，原書記載“血府”是指“人胸膜下膈膜一片，其薄如紙，最為堅(jiān)實(shí)，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。但考察古代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)家認(rèn)為血府泛指脈，如《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。”說明血府指脈道[23]。又原方主治癥有頭痛、胸疼、胸不任物、天亮出汗、心里熱、急躁、夜睡夢多、不眠、心跳心忙等19種，涉及全身表里內(nèi)外、精神情志等諸多方面。血瘀體質(zhì)的表現(xiàn)反映全身的血瘀狀況，且血瘀體質(zhì)也易患心悸、不寐、胸痹、郁證、異常汗出等病癥。據(jù)此筆者從組方結(jié)構(gòu)和加減運(yùn)用兩方面分析，認(rèn)為血府逐瘀湯可作為血瘀體質(zhì)的調(diào)體主方。

3.1 組方結(jié)構(gòu)體現(xiàn)血瘀體質(zhì)主藥及配藥的篩選原則 血府逐瘀湯由桃仁、紅花、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、當(dāng)歸、柴胡、枳殼、甘草共11味藥組成。方中含有上述的活血化瘀調(diào)體主藥——桃仁和紅花；柴胡疏肝，桔梗宣肺，枳殼理氣，牛膝導(dǎo)瘀下行，4藥合用升降并行，使氣機(jī)運(yùn)行得以恢復(fù)正常，氣暢血和，血脈調(diào)暢；川芎為血中氣藥；赤芍既清熱涼血，又可散瘀，避免血瘀化生郁熱；當(dāng)歸補(bǔ)血兼活血，生地滋陰養(yǎng)血，防止瘀久傷血；甘草調(diào)和諸藥。上述組方結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了血瘀體質(zhì)主藥及配藥的篩選原則，可作為血瘀體質(zhì)調(diào)體主方，適合血瘀體質(zhì)者長期調(diào)體使用。

3.2 血府逐瘀湯加減化裁可防治血瘀體質(zhì)易發(fā)病癥 血府逐瘀湯原方記載主治頭痛、胸疼、天亮出汗、心里熱、急躁、夜睡夢多、不眠、心跳心忙、夜不安、肝氣病等19種病癥?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用本方加減化裁，可以防治血瘀體質(zhì)的易發(fā)病癥。如國醫(yī)大師王琦教授用本方調(diào)體加琥珀粉以安神助眠；因氣滯血瘀導(dǎo)致的郁證，用本方調(diào)體合用甘松、越鞠丸以增強(qiáng)行氣解郁之功；因血瘀所致的異常汗出、發(fā)熱，用本方加墨旱蓮、槐角以清虛熱，側(cè)柏葉以涼血清熱；黃褐斑，用本方去生地，加熟地黃滋陰，玫瑰花、澤蘭以活血消斑；對(duì)于血瘀質(zhì)者因頭部肌膚血行不暢而毛發(fā)失養(yǎng)所致脫發(fā)，亦投本方內(nèi)服合用皂角煎水外洗獲效[24]。國醫(yī)大師王琦教授的學(xué)術(shù)繼承人倪誠教授常以血府逐瘀湯為調(diào)理血瘀體質(zhì)主方，在全方基礎(chǔ)上加乳香、沒藥以增加活血止痛之力，調(diào)治胸痹[25]。岳美中先生曾收治肝脾腫大伴有脅痛患者，在“變通血府逐瘀湯”的基礎(chǔ)上加鱉甲60 g，用藥3月余，肝脾縮小，腹水消退，癥狀緩解。由此可見，運(yùn)用血瘀逐瘀湯調(diào)治血瘀體質(zhì)易發(fā)心悸、不寐、郁證、異常汗出、發(fā)熱、胸痹、黃褐斑、脫發(fā)等疾病，可做到調(diào)體與治病相結(jié)合，標(biāo)本兼顧。

綜上，針對(duì)血瘀體質(zhì)的臨床特征與病理變化，確立其調(diào)體法則是以活血化瘀、通暢血脈為主，兼顧益氣、理氣、清熱涼血及滋陰養(yǎng)血。調(diào)體的長期性及血瘀體質(zhì)的穩(wěn)定性，決定其調(diào)體主藥需藥力適中，調(diào)體輔藥要有前瞻性。血府逐瘀湯之所以可作為調(diào)體主方，是其組方結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了調(diào)體主藥及配藥的篩選原則，適宜血瘀體質(zhì)長期調(diào)理使用，對(duì)其進(jìn)行加減可防治血瘀體質(zhì)多種易發(fā)疾病，可做到體病同調(diào)、標(biāo)本兼治之故。本文通過調(diào)體法則、主藥配藥的篩選、調(diào)體主方3個(gè)方面的論述，對(duì)于制定血瘀體質(zhì)的調(diào)理方案、防治血瘀體質(zhì)相關(guān)疾病，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。