熊季霞，呂艷霞（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，南京 210023）

黨的十九大報告指出人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，提出堅定地實施健康中國戰(zhàn)略，強調(diào)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制進一步向制度化建設(shè)邁進[1]。我國新醫(yī)改自2009年啟動至今已10年，已取得明顯進展與成效，但還存在一些問題。目前已進入全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已逐步由打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量、由形成框架轉(zhuǎn)向制度建設(shè)、由單項突破轉(zhuǎn)向綜合推進[2]。

公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療機構(gòu)的主體，其體制改革不僅是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的熱門話題，也是社會各界一直關(guān)注的焦點。公立醫(yī)院改革被看作緩解“看病難，看病貴”的關(guān)鍵節(jié)點，是新醫(yī)改的重點和難點[3]。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改五項任務(wù)中最為艱巨的一項改革，也是整個新醫(yī)改的核心內(nèi)容，牽涉到整個醫(yī)藥行業(yè)的各個利益鏈條。進入“十三五”以來，公立醫(yī)院綜合改革明顯提速，持續(xù)拓展深化。2017年3月，李克強總理在《政府工作報告》中明確要求全面推開公立醫(yī)院綜合改革，至2017年9月全國所有公立醫(yī)院已全部開展綜合改革[4]。完善公立醫(yī)院運行新機制是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下一步的重點。

醫(yī)務(wù)人員作為貫徹落實政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)和目標的執(zhí)行者、實踐者[5]，其改革意愿直接影響著改革的成敗，發(fā)揮他們在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的主力軍作用，對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是否能順利推進起關(guān)鍵作用[6]。本研究開展了醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院體制改革認知的調(diào)查，試圖通過對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于公立醫(yī)院體制改革的知曉度、滿意度、影響等方面的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并提出相應(yīng)的解決措施，以期為推進公立醫(yī)院改革提供參考建議，同時促使醫(yī)務(wù)人員積極參與公立醫(yī)院改革，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主力軍作用，為全面深化醫(yī)改、實施健康中國戰(zhàn)略奠定堅實基礎(chǔ)。

1 醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院體制改革的知曉度、滿意度

江蘇省是全國率先實行省級綜合醫(yī)改試點的4個省份之一[7]。本研究采用隨機抽樣的方法，抽取江蘇省6所三級公立醫(yī)院的部分醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象，進行問卷調(diào)查，并與醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)交談并記錄。被調(diào)查者主要是普通醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、藥師、護師與檢驗師等），還有部分管理人員，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷主要集中在碩士及以上（51.5%），本科（41.5%）。問卷由被調(diào)查者當場填收。調(diào)查人員接受被調(diào)查者的詢問，并檢查問卷的有效性，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通改正。本次調(diào)查發(fā)放問卷400份，收回有效問卷392份，有效回收率為98%。

調(diào)查表明，醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院體制改革政策的總體知曉程度，以一般與不了解居多，各為44.9%、32.6%，很了解僅占14.3%，甚至有8%的醫(yī)務(wù)人員選擇完全不了解。對公立醫(yī)院體制改革的總體滿意度，63.3%的醫(yī)務(wù)人員持中間立場，22.8%的醫(yī)務(wù)人員不滿意，只有8.2%為滿意。說明公立醫(yī)院改革的一些具體改革措施，沒有傳達到普通醫(yī)務(wù)工作者，難以得到醫(yī)務(wù)工作者的認同和滿意。

不同醫(yī)務(wù)人員的認知度存在差異，與年齡、文化程度、崗位等因素有關(guān)。其中最顯著的因素是醫(yī)務(wù)工作人員的崗位，我們針對公立醫(yī)院管理人員與普通工作人員對公立醫(yī)院體制改革的認知度，采用單因素方差分析進行了差異性分析（非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意依次賦值為5、4、3、2、1分）。結(jié)果表明，普通醫(yī)務(wù)人員與管理人員，對公立醫(yī)院體制改革的知曉度存在很大差異[（2.97±0.99）vs（4.30±0.82），P＜0.01）]，認同度無顯著差異[（3.44±0.82）vs（3.70±0.68），P＞0.05）]，滿意度也無顯著差異[（2.87±0.83）vs（3.50±1.08），P＞0.05）]。從平均值看，普通醫(yī)務(wù)人員的知曉度低，認同度也不高，而管理人員知曉度、認同度相對較高。

2 醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院體制改革的具體形式與影響的認知

2.1 對公立醫(yī)院管辦分離的有效形式的認知

管辦分離是公立醫(yī)院體制改革的重要方向，探尋管辦分離的具體形式是公立醫(yī)院體制改革的重點之一[8]。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員支持公立醫(yī)院管辦分離改革，對于管辦分離的有效形式，29.6%的醫(yī)務(wù)人員傾向于建立非營利性事業(yè)法人作為辦醫(yī)主體；26.5%的醫(yī)務(wù)人員選擇組建與衛(wèi)生行政部門平行的醫(yī)管中心作為辦醫(yī)主體；主張在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立醫(yī)管中心作為辦醫(yī)主體的有18.4%；16.3%的醫(yī)務(wù)人員支持組建大型醫(yī)療集團，政府通過集團理事會對醫(yī)院進行間接管理；10.2%的人員選擇衛(wèi)生行政部門將公立醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)受讓給法人管理實體（醫(yī)管中心）。

以上管辦分離形式都有各自的優(yōu)缺點，醫(yī)務(wù)工作者思考的角度不同，對具體形式的選擇就各有側(cè)重。以上管辦分離的各種形式都是好的嘗試，對公立醫(yī)院改革具有很好的參考價值。各地應(yīng)分析總結(jié)其實踐經(jīng)驗，因地制宜地選擇好本地的公立醫(yī)院管辦分離形式。

2.2 關(guān)于公立醫(yī)院體制改革對醫(yī)院績效、公益性影響的認知

新醫(yī)改明確提出公立醫(yī)院要回歸公益性，而公立醫(yī)院回歸公益性需要制度保障[9]。推進公立醫(yī)院體制改革對提升公立醫(yī)院績效與公益性有重要影響。65%的醫(yī)務(wù)人員認為公立醫(yī)院改革提高了公立醫(yī)院公益性；50.9%的醫(yī)務(wù)人員認為公立醫(yī)院體制改革提高了公立醫(yī)院績效。大部分醫(yī)務(wù)工作者認為公立醫(yī)院體制改革對提高公立醫(yī)院績效與公益性有促進作用，說明醫(yī)務(wù)人員認可公立醫(yī)院體制改革的積極作用。

2.3 公立醫(yī)院改革對醫(yī)務(wù)人員的收入、發(fā)展、壓力的影響

醫(yī)務(wù)人員在公立醫(yī)院改革中的積極性與自己的收入、個人職業(yè)發(fā)展空間、個人工作壓力有重要關(guān)系[10]。關(guān)于公立醫(yī)院改革對醫(yī)務(wù)人員的收入影響，40.8%的醫(yī)務(wù)人員認為影響不大；30.6%的醫(yī)務(wù)人員認為提高了收入。關(guān)于公立醫(yī)院改革對醫(yī)務(wù)人員的壓力影響，66%的醫(yī)務(wù)人員反映壓力提高，12.2%認為壓力顯著提高，可見改革的確給醫(yī)務(wù)人員帶來了很大的壓力。醫(yī)務(wù)人員收入稍微增加了，工作壓力卻顯著提高。醫(yī)務(wù)人員提到，除了每天奮斗在治病救人的第一線，空余時間還要繼續(xù)學(xué)習(xí)，大考小考不斷，身心疲憊。在公立醫(yī)院改革對醫(yī)務(wù)人員個人的職業(yè)發(fā)展空間影響方面，48.8%的醫(yī)務(wù)人員認為有提高，6%認為顯著提高。

醫(yī)務(wù)人員的積極性對醫(yī)院改革與發(fā)展都很重要，因此我們還對醫(yī)務(wù)人員進一步做了提高積極性的有效措施的調(diào)查。對于提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性的有效措施，61.2%的醫(yī)務(wù)人員選擇物質(zhì)報酬激勵（薪酬激勵），20.4%的醫(yī)務(wù)人員希望能完善非物質(zhì)報酬（工作環(huán)境），12.2%的醫(yī)務(wù)人員希望能提升個人發(fā)展空間，6%的醫(yī)務(wù)人員希望能擁有更多自主權(quán)。可見，普通醫(yī)務(wù)人員還是更傾向于物質(zhì)激勵，也有部分醫(yī)務(wù)人員追求非物質(zhì)激勵，如良好的工作環(huán)境、個人發(fā)展空間提升等。建議從相應(yīng)方面設(shè)計激勵機制有效提升公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性。

3 基于調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題

3.1 醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院體制改革政策的知曉度與滿意度不高

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院體制改革政策的知曉度與滿意度不高，其中管理人員與普通人員的知曉度與認同度差異較大，普通人員對所在醫(yī)院改革政策的了解不夠，滿意度也不高，而管理人員知曉度、認同度相對較高。說明對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)公立醫(yī)院體制改革政策的宣傳不足，有待加強宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員深入了解、理解有關(guān)公立醫(yī)院體制改革政策，才能更好地推進改革。

3.2 公立醫(yī)院體制改革顯著提高了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力

公立醫(yī)院體制改革使醫(yī)務(wù)人員收入略有提高，但工作壓力卻顯著提高。政府及公立醫(yī)院應(yīng)該為醫(yī)務(wù)人員提供物質(zhì)與精神激勵以及實現(xiàn)價值的平臺，提高醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，才能為推進公立醫(yī)院體制改革提供有力支持。

3.3 醫(yī)務(wù)人員認為當前公立醫(yī)院體制改革中存在一些問題

公立醫(yī)院體制改革正在實踐中，不可避免地還存在一些問題，醫(yī)務(wù)人員認為最突出的問題是分配制度不合理和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不完善，分別占25.5%、24.5%；18.2%的醫(yī)務(wù)人員認為人事安排不合理；16.4%的醫(yī)務(wù)人員認為管辦不分是最突出的問題；14.5%的醫(yī)務(wù)人員認為公立醫(yī)院評價考核制度不合理；11.8%的人員認為公立醫(yī)院監(jiān)管不健全。

公立醫(yī)院體制改革是一個巨大的工程，目前還在探索與推進中，各方面還不完善。有問題是正常的，關(guān)鍵是要積極發(fā)現(xiàn)問題，面對問題，逐步解決這些問題，踏踏實實穩(wěn)步前進，不能急于求成。同時也需要政府的政策支持來保證各種制度的制定與實行。

4 對策及建議

調(diào)查顯示大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員支持公立醫(yī)院體制改革，但普通醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院體制改革政策的知曉度與滿意度還不高。另外，認為目前醫(yī)院還存在管辦不分、治理結(jié)構(gòu)不完善、人事安排不合理、分配制度不合理等問題，需要改革完善?；谝陨蠁栴}，筆者提出以下對策建議。

4.1 全面深化公立醫(yī)院改革，加強宣傳力度

各地政府與衛(wèi)生主管部門要結(jié)合各地的具體形勢，探索更新更好的途徑，加快公立醫(yī)院體制改革的步伐。首先，要選擇適合的方式盡快推進政事分開、管辦分離，建立與完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)[11]。其次，健全公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制，加強院務(wù)公開，發(fā)揮職工代表大會職能，強化民主管理[12]。再者，要加強醫(yī)院自主管理，完善內(nèi)部人事管理、機構(gòu)設(shè)置、收入分配、職稱評聘、中層干部任免等制度，重點解決人事安排不合理、分配制度不合理等問題。

調(diào)查表明，普通醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院改革措施的了解程度及滿意度都不高，極大地影響了他們參與改革和配合改革的積極性。因此，衛(wèi)生主管部門與醫(yī)院應(yīng)該加強對公立醫(yī)院體制改革具體內(nèi)容的宣傳力度。公立醫(yī)院在改革的同時，要增強其改革措施的透明度，對醫(yī)務(wù)人員加強宣傳，組織公立醫(yī)院改革的學(xué)習(xí)班，或者通過醫(yī)院會議宣傳改革的目的、內(nèi)容與措施，并建立相應(yīng)的信息交流平臺，及時反饋交流，加強對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策措施與典型經(jīng)驗的宣傳，堅定醫(yī)務(wù)人員對改革的信心與支持，凝聚改革共識，讓醫(yī)務(wù)人員理解并接受公立醫(yī)院體制改革，鼓勵他們積極配合參加改革，以便更好地推進改革。

4.2 充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促進公立醫(yī)院改革與發(fā)展

堅持公益性和調(diào)動積極性是我國當前公立醫(yī)院改革的基本要求[13]。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)工作的執(zhí)行者，也是公立醫(yī)院改革的主力軍。只有充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)務(wù)人員才會主動參與、配合改革，公立醫(yī)院改革才能取得最大的成效。

首先，應(yīng)進一步完善分配制度，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機制，滿足醫(yī)務(wù)人員需求，進一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。調(diào)查中顯示，醫(yī)務(wù)人員普遍反映分配制度不合理，而物質(zhì)報酬最有利于激發(fā)他們的工作積極性。要積極推動落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)，推進公立醫(yī)院薪酬制度改革。公立醫(yī)院要加快改革人事制度，完善分配激勵機制，實行新醫(yī)改提出的以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和績效工資制度，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平。在綜合績效制度下，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，醫(yī)務(wù)人員才能獲得更好的薪酬與發(fā)展空間。通過完善分配制度和各種獎金激勵制度，使醫(yī)務(wù)人員的價值得到合理的定位。

其次，為醫(yī)務(wù)人員提供良好的職業(yè)發(fā)展空間，如建立人才培養(yǎng)計劃，為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)和深造的機會；組織各種在職培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的潛能，更好地為群眾服務(wù)；開展多點執(zhí)業(yè)，讓醫(yī)生獲得更大的發(fā)展空間[14]，使自身的價值得到社會更廣泛的認可。

最后，優(yōu)化工作環(huán)境，使醫(yī)務(wù)人員能在良好的環(huán)境中工作，提高其工作積極性。