馬合龍 趙艷平

(魯西骨科醫(yī)院手足外科 ， 山東 聊城 252000 )

在工作及生活中，由于碰撞、切割、擠壓、牽拉等操作，致使指伸肌腱止點(diǎn)斷裂比較常見，臨床上對(duì)于指伸肌腱止點(diǎn)處的撕脫斷裂，及部分伴有較小撕脫骨塊的伸肌腱止點(diǎn)斷裂，臨床上治療方法很多，如夾板或支具固定等保守治療[1],肌腱與末節(jié)指骨縫合固定[2],帶髕骨韌帶重建法[3]，利用Prolene線捆扎固定加用克氏針輔助固定方法[4],微型骨錨及鋼絲固定重建伸肌腱[5],以及其他縫合方法[6]等。本院手足外科對(duì)2017年3月-2019年1月期間21例Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的患者采取經(jīng)皮肌腱鎖邊縫合法重建指伸肌腱止點(diǎn)手術(shù)治療, 并跟蹤隨訪, 取得了不錯(cuò)的效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組共21例21指，選擇標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷的Ⅰ型和Ⅳ型，并Ⅳ型中骨折塊較小伴有伸肌腱止點(diǎn)撕脫斷裂，其中男性15例，女性6例；年齡3-47歲，平均年齡34歲。示指5 例，中指7例，環(huán)指3例，小指 6 例。X線片檢查示7例伴有撕脫骨塊，其中9例開放損傷急癥行手術(shù)治療，12例閉合損傷中，1周內(nèi)手術(shù)治療7例，3周內(nèi)3例，2個(gè)月內(nèi)1例，半年內(nèi)1例。后期全部病人均跟蹤隨訪，時(shí)間3個(gè)月-1年，平均8個(gè)月。

2 手術(shù)方法: 均選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中取手指DIP背側(cè)行Z形切口, 如有創(chuàng)口則可延長切口充分暴露肌腱斷端，肌腱清創(chuàng)不宜有明顯缺損。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)給予用直徑1.0 mm克氏針固定于平伸位或稍背伸位, 使斷裂指伸肌腱斷端靠攏; 以 4/0雙股尼龍?zhí)拙€先在伸肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)的側(cè)背部皮膚上縫線并打結(jié)鎖住,縫線打結(jié)處可放置預(yù)置小紗布?jí)K，防止壓迫皮膚，然后經(jīng)遠(yuǎn)端皮膚進(jìn)針，在肌腱斷端近端約0.3 cm處自深層向背側(cè)穿出，止點(diǎn)伴有撕脫骨塊的，可緊貼小骨塊近端出針，末節(jié)指骨基底背側(cè)可輕微去除少許骨質(zhì)，使接觸面粗糙，利于骨腱愈合，牽拉肌腱向末節(jié)指骨基底肌腱止點(diǎn)處靠近，使伸肌腱止點(diǎn)緊貼骨面，縫針向近端肌腱邊緣行鎖邊縫合2針，在肌腱斷端近端約1cm處縫針橫行穿過肌腱，再對(duì)側(cè)再鎖邊縫合2針，再距斷端約0.3cm處自肌腱背側(cè)向深層穿出，如有小骨塊的在小骨塊近端背側(cè)面穿出，再自遠(yuǎn)端指側(cè)背方皮膚上穿出，再縫合1針，拉緊肌腱縫線打結(jié)，打結(jié)處可放置小紗布?jí)K，腱周組織可以用4/0可吸收線修復(fù)3-4針，止血徹底, 關(guān)閉切口。

3 術(shù)后處理：術(shù)后早期不需要再行石膏或支具固定，手術(shù)后約6周拔出固定克氏針，手指開始主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，夜間佩戴手指支具保護(hù)2周，再逐漸加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉。其中有11例患者來院由康復(fù)醫(yī)師行功能鍛煉，10例患者自行功能鍛煉，從后期隨訪來看，康復(fù)醫(yī)師行功能鍛煉的患者指關(guān)節(jié)功能要優(yōu)于自行鍛煉患者。

4 結(jié)果：患指功能評(píng)定以Dargan功能評(píng)定[7]方法，本組 21例, 末節(jié)手指功能均得到恢復(fù)，經(jīng)評(píng)定優(yōu)15例, 良 6例。優(yōu)良率達(dá)到100%。21例中其中有2例皮膚外縫線打結(jié)處早期有輕微皮膚壓痕，皮膚顏色稍發(fā)暗，未見明顯發(fā)黑壞死，后期均自行恢復(fù)。

討 論

由于碰撞、切割、擠壓、牽拉等操作，致使指伸肌腱止點(diǎn)斷裂在臨床中比較常見，并經(jīng)常伴有末節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨塊，它是由于手指伸直時(shí)屈肌腱強(qiáng)力收縮或近指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)外力作用于指末端而引起。由于DIP關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚、厚實(shí)的掌板及屈肌腱的屈指肌力使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)具有較強(qiáng)的屈曲趨向，而背側(cè)指伸肌腱終腱菲薄，力量薄弱，因此伸肌腱的輕微松弛即易出現(xiàn)錘狀指畸形，喪失伸展功能。所以在治療上以恢復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸屈肌力的平衡及伸肌腱長度為目的，即在伸肌腱止點(diǎn)愈合前要有穩(wěn)定、持續(xù)的過伸力量[8]。閉合外固定所采取的保守治療固定效果易丟失，傷后肌腱易回縮,使肌腱斷端不能恢復(fù)其原來連續(xù)性, 只達(dá)到瘢痕愈合，導(dǎo)致伸肌腱延長，伸指力量減弱; 手術(shù)治療可恢復(fù)肌腱的原來連續(xù)性,修復(fù)后強(qiáng)度良好，肌腱易愈合, 防止伸肌腱疤痕愈合延長，減少外固定時(shí)間及外固定所帶來的并發(fā)癥。因此在治療上應(yīng)盡量采取手術(shù)來治療伸肌腱止點(diǎn)斷裂[2]。

此手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn): 經(jīng)皮肌腱鎖邊縫合簡單易行、費(fèi)用低、基層醫(yī)院易于推廣，因肌腱邊緣縫合時(shí)行鎖邊，肌腱不易撕脫，再次斷裂，并較細(xì)小的克氏針固定DIP平伸位或稍背伸位，能夠使DIP得到可靠的固定，對(duì)經(jīng)皮的縫線可減少對(duì)皮膚的剪切力，減少縫線周圍皮膚的壞死，確保肌腱斷端的愈合，而不會(huì)出現(xiàn)伸肌腱松弛。6周后可早期拔出克氏針，指導(dǎo)下早期主動(dòng)功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，避免僵硬。夜間支具的佩戴可早期防止肌腱的再次斷裂。該手術(shù)的缺點(diǎn)：傷口拆線時(shí)需注意勿把皮外縫合肌腱的縫線拆除；皮外縫線打結(jié)處易出現(xiàn)局部皮膚血運(yùn)障礙，但在縫線打結(jié)處放置小紗布?jí)K，可減少皮膚的壓迫；克氏針易損傷關(guān)節(jié)軟骨，但因選擇的克氏針較細(xì)，損傷并不明顯，經(jīng)過后期的功能康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)均良好。但這些缺點(diǎn)仍需我們不斷的摸索與改進(jìn)。