梁 磊

開胸手術(shù)是一種創(chuàng)傷性相對較大的術(shù)式，疼痛刺激程度較劇烈，患者易出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)過程中血流動力學(xué)出現(xiàn)波動，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。老年患者個體差異大，生理機(jī)能變化顯著，各臟器的儲備和代償功能均降低，再加上藥物藥代動力學(xué)改變等，使該類患者接受開胸手術(shù)時鎮(zhèn)痛難度明顯大于其他患者［1］。因此，對老年患者行開胸手術(shù)治療時，選用合理的麻醉藥物、劑量及麻醉方式極為重要。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在老年肺癌患者開胸手術(shù)中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2018年12月我院收治的80例老年肺癌患者，按隨機(jī)數(shù)字法將其分為行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯患者（觀察組）和行常規(guī)硬膜外阻滯患者（對照組），每組各40 例。觀察組中男25 例，女15 例，年齡62～78 歲，平均（68.2±3.5）歲，體質(zhì)量49～85 kg，平均（69.4±6.8）kg；對照組中男23 例，女17 例，年齡60～78 歲，平均（66.7±2.5）歲，體質(zhì)量47～80 kg，平均（67.7±5.3）kg；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級［2］Ⅰ級或Ⅱ級；③術(shù)前無放化療史，近期未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；④無重要臟器（肺、心、腎、肝等）功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有穿刺禁忌癥；②嚴(yán)重心臟疾病、存在肝腎功能不全、凝血功能異常，以及自身免疫性疾病；③有精神性疾病或病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用丹麥BKM 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0～7.5 MHz。

2.方法：麻醉前，觀察組行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，并屈曲弓背，穿刺處皮膚常規(guī)消毒。于超聲引導(dǎo)下行穿刺，穿刺針從硬膜外進(jìn)入，穿至椎旁間隙，回抽無血后注入15 ml 甲磺酸羅哌卡因（揚子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113445，濃度0.375%）。麻醉平面不超過麻醉T4平面，兩組均于患者完成羅哌卡因注射15 min后行麻醉平面測試。硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯0.5 h后行全麻誘導(dǎo)，靜脈注射0.5 mg/kg 依托咪醋（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020511）、5 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093186），3 min后將雙腔氣管導(dǎo)管置入，手術(shù)過程中行順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060869）持續(xù)泵注，劑量為1～2 μg·kg-1·min-1，同時使用TCI 泵注異丙酚（西安立邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990282），效應(yīng)濃度2～4 μg/ml。術(shù)中將腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）控制在40～60，以該值為根據(jù)對鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行合理調(diào)整。術(shù)中觀察患者心率（HR）和血壓水平變化情況，適當(dāng)追加舒芬太尼，同時使用血管活性藥物，保證患者血流動力學(xué)維持良好穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)畢縫皮時使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。以上操作均同同一具有主治醫(yī)師職稱的麻醉醫(yī)師完成。

3.觀察指標(biāo)和療效評估：①觀察兩組各時間點［入手術(shù)室時（T1）、胸椎旁或硬膜外給藥15 min（T2）、誘導(dǎo)插管后（T3）、切皮時刻（T4）、拔管前（T5）］生命體征變化情況，監(jiān)測指標(biāo)包括HR 和平均動脈壓（MAP）；②觀察停藥后兩組恢復(fù)自主呼吸、吞咽、呼之睜眼的時間；③于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 通過視覺模擬評分法（VAS）［3］評估疼痛程度，分值為0～10 分，分值越高表示疼痛越劇烈；④于麻醉前和術(shù)后1 h、6 h、24 h、48 h 應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）［4］評估患者認(rèn)知功能評估，得分越高表示越認(rèn)知功能好。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組各時間點MAP和HR比較

T1 時，兩組患者M(jìn)AP 和HR 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；T2～T5時，觀察組患者M(jìn)AP和HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、兩組術(shù)后恢復(fù)時間和VAS評分比較

停藥后，觀察組患者恢復(fù)自主呼吸、呼之睜眼及吞咽的時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后兩組患者各時間點VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組各時間點HR和MAP比較

表1 兩組各時間點HR和MAP比較

HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mm Hg=0.133 kPa

組別對照組觀察組t值P值HR（次/min）MAP（mm Hg）T1 73.25±6.73 74.21±6.58 0.721 0.394 T2 72.34±5.84 62.65±5.66 8.425 0.000 T3 73.17±5.85 65.35±5.16 7.088 0.000 T4 74.35±7.82 67.82±6.83 4.447 0.000 T5 77.84±7.92 70.24±7.21 5.017 0.000 T1 94.52±7.35 93.62±7.36 0.611 0.494 T2 92.48±6.37 76.25±5.94 13.176 0.000 T3 94.26±6.85 78.83±5.77 12.182 0.000 T4 95.57±5.61 80.37±5.25 13.988 0.000 T5 96.15±6.16 82.26±5.62 11.778 0.000

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間和VAS評分比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間和VAS評分比較（）

組別對照組觀察組t值P值恢復(fù)時間（min）VAS評分（分）自主呼吸15.86±2.51 7.31±1.17 21.831 0.000呼之睜眼27.45±3.52 10.58±1.57 30.949 0.000吞咽20.37±2.16 8.72±1.23 33.141 0.000術(shù)后6 h 2.32±0.65 2.31±0.35 0.095 0.987術(shù)后12 h 3.63±0.45 3.54±0.31 1.164 0.684術(shù)后24 h 2.74±0.84 2.80±0.74 0.378 0.737術(shù)后48 h 1.55±0.62 1.58±0.54 0.258 0.862

三、兩組認(rèn)知功能比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后48 h MMSE 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 h、6 h、24 h，觀察組患者M(jìn)MSE 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較（） 分

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較（） 分

組別對照組觀察組t值P值術(shù)前29.17±2.44 29.08±2.26 0.191 0.907術(shù)后1 h 23.08±1.52 26.47±2.69 7.758 0.000 6 h 23.46±1.73 26.74±2.68 7.270 0.000 24 h 24.18±2.18 26.93±2.10 6.424 0.000 48 h 27.56±1.41 27.23±1.18 1.269 0.088

討 論

開胸手術(shù)是目前臨床治療老年肺癌的常用方式。老年人多伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體各臟器功能明顯衰退，手術(shù)治療后通常會出現(xiàn)心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險明顯提高，康復(fù)效果也受到影響［5］。有學(xué)者［6］認(rèn)為，在患者圍手術(shù)期采取有效措施加強鎮(zhèn)痛干預(yù)，可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，控制炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善患者術(shù)后康復(fù)效果。目前，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應(yīng)用價值尚未明確，對應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛、術(shù)后認(rèn)知功能的影響需進(jìn)一步研究。

外科手術(shù)中常用的鎮(zhèn)痛方式主要為全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯，該方式具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可改善患者心肌血液供應(yīng)，有助于減緩機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，明顯減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥［7］。但胸椎體為疊瓦狀排列，硬膜外穿刺往往難以獲得理想的成功率，硬膜外血腫、感染及神經(jīng)損傷等發(fā)生風(fēng)險均較高。同時，選用硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)后管理難度相對較大，可能引起相關(guān)并發(fā)癥，對手術(shù)治療和患者術(shù)后康復(fù)均會產(chǎn)生一定影響。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可清晰觀察椎旁間隙，同時能夠觀察到隨著患者呼吸上下移動的高回聲胸膜影；超聲檢查能夠做到可視化穿刺，成功率明顯提高，并可將麻藥直接、準(zhǔn)確地注入相應(yīng)部位，避免發(fā)生不必要的損傷［8］。何旭秀［9］研究顯示，外科手術(shù)中于超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯，不僅可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，緩解患者緊張情緒，還可有效降低患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境和代謝紊亂的風(fēng)險。本研究中，觀察組患者行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，其T2～T5 時間點的HR 和MAP 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后不同時間點VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但該方式對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生的影響相對更小，有助于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者停藥后恢復(fù)自主呼吸時間、呼之睜眼時間及吞咽的時間均較對照組更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因可能是：①胸椎旁神經(jīng)阻滯麻藥使用劑量少，不易引發(fā)呼吸抑制，患者術(shù)后能在短時間內(nèi)蘇醒，同時術(shù)后認(rèn)知功能基本不受影響；②該方式能夠同時對注射部位同側(cè)周圍多個節(jié)段軀體及交感神經(jīng)進(jìn)行有效阻滯，肌松效果明顯提高，相比硬膜外阻滯，該方式運動阻滯明顯更弱，患者膈肌、肋間肌的運動均未受到明顯影響，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)正常時間明顯縮短，可更快地拔除氣管導(dǎo)管，對減少患者術(shù)后認(rèn)知功能損傷具有重要意義［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 h、6 h及24 h 的MMSE 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。表明觀察組術(shù)后患者認(rèn)知功能評估結(jié)果優(yōu)于對照組，能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在老年肺癌患者開胸手術(shù)治療中有較好效果，且不會對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，具有較好的臨床應(yīng)用價值。