蘇星星，胡晶，朱偉紅

( 中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心，上海)

0 引言

在精準醫(yī)學(xué)背景下，精準化護理是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運用現(xiàn)代信息技術(shù)，從護理工作實際出發(fā)，對護理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一標準，充分發(fā)揮護理工作中的導(dǎo)向作用，結(jié)合病人的生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，制訂個性化的護理方案，為病人提供更精準、更安全、高效的護理健康服務(wù)，以及對健康和疾病認知提供知識儲備，以促進護理質(zhì)量的提高，提升護理工作的滿意度[1,2]。目前臨床護理工作大數(shù)據(jù)狀況尚不完善，護理工作的信息化程度不高，大部分臨床護理工作還在傳統(tǒng)護理的模式上徘徊，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的個性化和精準化的護理方案[3]。肺癌是常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，全球范圍內(nèi)病例和死亡人數(shù)都呈明顯的上升趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計報告(GLOBOCAN)報道，2018 年世界新增肺癌患者209 萬(占總癌癥病例的11.6%)，新增死亡患者176 萬(占癌癥死亡總數(shù)的18.4%)[4]。2015 年我國新發(fā)肺癌78 萬例，死亡63 萬例，其較高的發(fā)病率和死亡率帶來了沉重的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔(dān)[5]。手術(shù)治療是首選和最主要的方法，早中期肺癌手術(shù)治療往往能取得較好的療效。但是手術(shù)后面臨的疼痛護理、置管管理、康復(fù)治療等使精準化護理工作顯得格外重要。本研究旨在通過觀察精準化護理在肺癌手術(shù)后置管患者的應(yīng)用效果，為肺部手術(shù)后護理提供參考經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心2018 年5 月至2019 年12 月心胸外科行肺癌手術(shù)患者80 例，采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字的方法隨機分為對照組和試驗組各40 例。其中對照組男性27 例，女性13 例；年齡42-75 歲，平均(61.6±7.2)歲；鱗狀細胞癌22 例，腺癌5 例，大細胞癌3 例；I 期6 例，II 期18 例，III 期16 例。試驗組男性29 例，女性11 例；年齡41-76 歲，平均(63.1±6.9) 歲；鱗狀細胞癌22 例，腺癌4例，大細胞癌4 例；I 期5 例，II 期16 例，III 期19 例。兩組患者性別、年齡、病理類型和分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組實施術(shù)后的常規(guī)護理，包括①切口護理：切口每天換藥一次，胸部采用多頭胸帶包扎。②嚴密觀察患者生命體征：給予持續(xù)心電監(jiān)測24 小時。記錄心率，血壓，呼吸，氧飽和度1 次/1-2 小時，監(jiān)測體溫4 次/日。③置管護理：妥善固定尿管、胸腔引流管、胃管，保持其通暢注意觀察引流液的顏色、量，按無菌操作技術(shù)做好管道護理，每日更換尿袋、引流袋。④加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防口腔、泌尿系和肺部感染。試驗組在術(shù)后常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準化護理，結(jié)合病人的生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，制訂個性化的護理方案，包括：①術(shù)前醫(yī)患溝通：術(shù)前護理人員詳細告知患者醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的疼痛、疼痛的原因以及術(shù)前飲食注意事項等，引導(dǎo)患者正確面對手術(shù)的疼痛與其他顧慮，幫助患者克服各種緊張心理與焦慮情緒，讓其積極接受手術(shù)。②病人安全：特別要做好病人的隱私保護工作，讓病人知情同意。同時，做好各種標志標記、環(huán)境設(shè)置，以確保安全為首要原則。③心理支持：做好解釋開導(dǎo)與心理支持工作。了解病人的健康狀態(tài)、心理感受及其文化信仰和習(xí)俗，進而因人而異、因病而異、因治而異，提供個性化護理服務(wù)，真正做到精確護理。④術(shù)后護理：保持最適合人體生活的環(huán)境，空氣流通，整體環(huán)境舒適整潔且安靜。在適宜的時間進行治療和護理干預(yù)，引導(dǎo)患者建立良好的休息習(xí)慣，減少疼痛。⑤藥物監(jiān)護：護士在藥物治療中除嚴格三查七對外，還要掌握其作用機制和不良反應(yīng)監(jiān)測方法。采集標本時注意采血項目、采血時間、采血方法、試管收集時間等。⑥疼痛教育：與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者有足夠的信賴感，對患者有同情心，善于掌握患者的疼痛信息，正確評估其疼痛程度，正確使用止痛藥物，對患者進行有效的疼痛管理。⑦健康教育：針對病人生理、心理、精神、文化、社會適應(yīng)能力等方面進行全方位教育，采用講解、多媒體、宣傳冊、新媒體如微信等形式進行疾病的護理和康復(fù)知識宣傳，并注意健康教育的內(nèi)容、方式、方法、途徑的變化，以保證教育的準確性、個性化、即時性、動態(tài)性、連續(xù)性，使病人正確認識疾病，掌握促進康復(fù)的知識，提高用藥依從性，建立良好的衛(wèi)生行為方式。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后疼痛的評估

用0～10 級線性視覺模擬評分法[6]：在紙上面劃一條10cm 長的線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇烈痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，測量0 到標出點的距離即為疼痛強度評分值。＜3 為輕度疼痛；8＜中度疼痛＜3；＞8重度疼痛。

1.3.2 置管安全和護理質(zhì)量滿意度評估

觀察患者引流管、胃管、導(dǎo)尿管等各種置管的意外拔管事件評估置管安全。護理滿意度分為三級：①不滿意：患者極度不舒適，或發(fā)生意外拔管事件；②滿意：胃管護理質(zhì)量達標，管理安全；③非常滿意：留置胃管護理質(zhì)量達標，患者置管期間舒適，管路安全。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 術(shù)后生活質(zhì)量的評估

采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表選用的是WHOQOLBREF 中文版[7]，該量表共涉及26 個問題，每個問題按程度由輕到重記1～5 分，接受測試者根據(jù)自己的感受進行評分。評分根據(jù)其所屬方面的正、負方向而定，大部分為正向問題，可直接記分；負向問題有3 個，包括疼痛與不適、對藥物及醫(yī)療手段的依賴性和消極感受，需反向記分，即問題記分=6-評分。領(lǐng)域得分=所屬問題的平均分×4，這是為了讓其結(jié)果與WHOQOL-100 得分具有可比性。評估時分別記錄4 個領(lǐng)域得分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對兩組患者疼痛程度的影響

與對照組比較，試驗組患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕，其中重度疼痛患者明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者疼痛程度的影響

2.2 對兩組患者置管安全的影響

與對照組比較，試驗組患者置管護理的達標率明顯升高，意外拔管事件明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者置管安全的影響

2.3 對兩組患者護理滿意度的影響

與對照組比較，試驗組患者術(shù)后護理滿意度明顯升高，其中非常滿意患者明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者護理滿意度的影響

2.4 對兩組患者生活質(zhì)量評分的影響

與對照組比較，試驗組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，實驗組患者生理功能、心理狀態(tài)、精神環(huán)境、個人影響具有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響(±s)

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響(±s)

注：與對照組相比：* P＜0.05。

組別 n 生理功能 心理狀態(tài) 精神環(huán)境 個人影響 總評分對照組40 46.3±4.2 25.1±3.8 22.7±2.5 31.4±5.2 22.4±2.9實驗組40 55.2±5.4* 37.8±4.6* 35.6±3.8* 44.7±4.5* 42.3±3.7*

3 結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)模式由“生物-心理-社會”向“環(huán)境-社會-心理-生物工程醫(yī)學(xué)”模式延伸和高新技術(shù)的發(fā)展，遺傳、環(huán)境、社會、心理和行為因素、哲學(xué)、人文和技術(shù)因素都作為健康和疾病的重大因素進行研究，精準醫(yī)學(xué)已滲透到各學(xué)科的臨床治療工作中，為病人提供精準、高效、安全的診斷、治療、護理、康復(fù)等已成為新的趨勢。精準護理是一項全新護理科學(xué)發(fā)展的趨勢，其核心理念是“以人文本”，依據(jù)個人的疾病型態(tài)、性別、體質(zhì)、生活型態(tài)、家庭、種族、社會文化因素等個別差異，提供最適配的護理處置，讓整個護理流程變得更加規(guī)范化，并能通過圍術(shù)期健康教育的方式，提高患者對疾病的認知度，讓患者能夠更加積極的配合治療和康復(fù)[8,9]。

肺癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛是護理工作面臨的棘手問題，目前針對疼痛大多采用的藥物止痛，但藥物帶來的不良反應(yīng)已逐步引起人們的重視[10]。在肺癌術(shù)后的臨床護理中，各種置管的安全以及患者的心理問題同樣也值得深思，傳統(tǒng)的護理往往只注重綜合的基礎(chǔ)護理，缺乏將患者個體化的情況進行統(tǒng)計分析制定精準化的護理方案。精準化護理包含精準化的評估、精準化的心理支持、精準化的健康教育，精準醫(yī)療的有效實施離不開精準的護理服務(wù)，病人各項醫(yī)療措施的實施也將最終通過護理服務(wù)而貫徹落實。在肺癌術(shù)后患者的治療各階段實施個體化精準護理，可降低術(shù)后患者疼痛感，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量評分，進一步提高護理滿意度和治療效果，節(jié)約醫(yī)療費用、減少患者經(jīng)濟負擔(dān)，促進病人康復(fù)。

在精準醫(yī)學(xué)的大背景下，護理服務(wù)的模式也發(fā)生著變化，臨床護理工作應(yīng)跳出傳統(tǒng)綜合的護理模式，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展變革的需要，融入精準醫(yī)療的發(fā)展中，提升精準化意識和精準化的知識，并落實到臨床護理工作中。更加注重患者生活質(zhì)量和心理健康水平，建立精準化護理模式，形成標準化的護理工作描述，完善和推進護理信息化水平，在個性化的精準護理技能方面進行突破，利用精準的設(shè)備，精準的手段，提升精準的護理技能，從而帶動護理工作進入精準化時代。