陸建輝，陳小云，李凱，李思盈，雷鶴壽

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧)

0 引言

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療老年前列腺增生患者最常用的方式，圍術(shù)期因麻醉、手術(shù)、灌洗液、環(huán)境溫度及患者年齡特點(diǎn)等因素的影響，患者極易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥[1]。圍術(shù)期寒戰(zhàn)可導(dǎo)致老年患者氧耗增加、乳酸推積、心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。既往多項(xiàng)臨床研究顯示右美托咪定對圍術(shù)期寒戰(zhàn)有顯著治療作用[9-12]。本研究旨探討不同劑量右美托咪定對圍術(shù)期老年前列腺電切術(shù)患者寒戰(zhàn)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2019 年1 月至2019 年12 月?lián)衿谛蠺URP的老年患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成4 組：D1 組( 負(fù)荷量0.25μg·kg-1)，D2 組( 負(fù)荷量0.5μg·kg-1)，D3 組( 負(fù)荷量0.75μg·kg-1)和C 組(負(fù)荷量0μg·kg-1)，每組20 例。年齡55～82 歲，體重45～70kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級；TURP 均接受硬膜外麻醉；所有患者均符合TURP 手術(shù)指征；所有患者及家屬均對所采用的治療方案表示知情和理解，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心腦肺系統(tǒng)疾病的患者；有凝血功能禁忌患者；體溫調(diào)節(jié)功能障礙及發(fā)熱患者；精神系統(tǒng)疾病或無法有效溝通患者等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

符合入組患者入室后均標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，面罩吸氧3L/min，維持手術(shù)室溫度24℃～26℃，濕度40%～60%。開放靜脈通路，快速靜滴羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10mL/kg，監(jiān)測鼻咽溫度。右美托咪定用生理鹽水配置成4μg/mL 的稀釋液，于硬膜外穿刺前10 分鐘按照隨機(jī)數(shù)字表分組分別靜脈注射負(fù)荷量D1 組(0.25μg·kg-1)；D2 組(0.5μg·kg-1)；D3 組(0.75μg·kg-1) 和C 組(0μg·kg-1)，其后D1-D3 組均以0.3μg·kg-1.h-1的速率持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，C 組給予等量生理鹽水泵注。取左側(cè)臥位行L3-4 間隙硬膜外間隙阻滯麻醉，調(diào)節(jié)麻醉平面在T10 水平。術(shù)中若收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)水平值30%以上則靜注麻黃堿3-6mg，若心率(P)低于50 次/分則靜注阿托品0.3-0.5mg。術(shù)畢停止所有泵注藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo)

監(jiān)測并記錄給藥前(T0)、手術(shù)進(jìn)行后30min(T1)，手術(shù)進(jìn)行后60min(T2) 和術(shù)畢(T3) 時(shí)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、鼻咽溫(T)，采用Wrench 寒顫分級法評估寒顫強(qiáng)度分級：0 級，無寒顫；1 級，無明顯肌顫，僅可見立毛肌或外周血管收縮；2 級，機(jī)體僅有1 組肌群發(fā)生肌顫；3 級，有2 組或2組以上肌群發(fā)生肌顫，但無全身寒顫反應(yīng)；4 級，全身寒顫反應(yīng)。寒戰(zhàn)分級≥3 級定義為寒戰(zhàn)發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 18. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 四組患者一般情況的比較

2 結(jié)果

本組共納入80 例患者，四組患者年齡、體重、ASA 分級、手術(shù)時(shí)間、出血量和阻滯平面等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)見表1。其中，D1-D3 組心率均較C 組減慢，D2、D3 組較D1 和C組心率下降的程度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，四組間T0-T3 各時(shí)間點(diǎn)的平均動脈壓變化無明顯差異(P＞0.05)(表2)；與T0 比較T1～T3 各組鼻咽溫度明顯降低(P＜0.05)(表3)，各組間的不同時(shí)點(diǎn)鼻咽溫度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。四組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 D2 和D3 組寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為20%和15%，兩組間寒戰(zhàn)發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。D2 和D3 組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于D1 組和C 組的35%和55%(P＜0.05)。D2 和D3 組寒戰(zhàn)強(qiáng)度弱于D1 組和C 組，D1 組弱于C 組(P＜0.05)(表4)。

表2 四組患不同時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較(±s)

表2 四組患不同時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較(±s)

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 HR D1 20 79±11.2 73±8.8 71±7.5 70±9.3 D2 20 78±12.0 65±7.1 64±8.6 63±6.6 D3 20 79±10.8 62±9.8 60±9.4 58±7.5 C 20 80±9.9 78±9.9 80±10.1 82±9.5 MAP D1 20 75±13.1 72±10.1 72±9.6 71±8.9 D2 20 75±12.6 71±10.6 70±8.2 71±7.6 D3 20 76±10.8 73±7.8 74±8.1 72±7.7 C 20 74±10.7 73±8.4 70±7.4 70±8.2

表3 四組患不同時(shí)點(diǎn)寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較(例(%))

表4 四組患不同時(shí)點(diǎn)鼻咽溫的比較(℃±s)

表4 四組患不同時(shí)點(diǎn)鼻咽溫的比較(℃±s)

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 D1 組 20 36.4±0.3 36.2±0.3 35.9±0.2 35.7±0.1 D2 組 20 36.5±0.3 36.3±0.3 35.9±0.3 35.7±0.2 D3 組 20 36.5±0.2 36.3±0.1 35.8±0.2 35.6±0.1 C 組 20 36.6±0.2 36.1±0.2 35.9±0.1 35.8±0.1

3 討論

TURP 患者圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)的因素主要有四個(gè)方面：手術(shù)因素，TURP 術(shù)損傷前列腺組織，低溫的高壓灌洗液通過開放的前列腺靜脈竇吸收入血使機(jī)體體溫降低。同時(shí)由于膀胱持續(xù)地灌洗，膀胱的溫度與灌洗液的溫度形成溫度差，熱量被持續(xù)沖洗的灌洗液洗出，使體溫進(jìn)一步降低[1]；麻醉因素，TURP 麻醉方式首選椎管內(nèi)麻醉，其相對于全身麻醉可以預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)的形成、更有效地阻斷應(yīng)激反應(yīng)以及更易早期發(fā)現(xiàn)TURP 綜合征和膀胱穿孔等并發(fā)癥。但椎管內(nèi)麻醉后阻滯了神經(jīng)的傳入及傳出沖動，抑制正常體溫的調(diào)節(jié)反應(yīng)，降低血管收縮與寒戰(zhàn)的閾值，使寒戰(zhàn)更易發(fā)生；患者因素，前列腺增生癥的患者主要為于老年人，隨年齡的增長老年人各個(gè)器官功能退行性改變，代謝率降低，相對年輕人體溫調(diào)節(jié)能力差，更易于出現(xiàn)低體溫；其他因素，如環(huán)境的溫度設(shè)置過低、低溫的消毒液及手術(shù)時(shí)間過長等。

圍術(shù)期因手術(shù)、麻醉和環(huán)境因素可以使機(jī)體熱量丟失導(dǎo)致體溫下降，低于體溫調(diào)定點(diǎn)水平，促使機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)的方式來增加產(chǎn)熱維持熱量平衡是正常人體生理功能的一種代償反應(yīng)，但如不及時(shí)治療，可以導(dǎo)致組織耗氧量增加、低氧血癥、酸中毒、心律失常、蘇醒延遲等。對于合并有心腦血管病變的老年患者寒顫引起的各種并發(fā)癥發(fā)生率更大，因此有效預(yù)防寒戰(zhàn)的出現(xiàn)尤為重要。臨床上治療寒戰(zhàn)的方法主要有提高室溫、灌洗液加溫、藥物的治療等。臨床常用的治療寒戰(zhàn)的藥物有哌替啶、曲馬多、布托啡諾等，哌替啶通過引起μ 受體和κ 受體的激動而產(chǎn)生抑制寒戰(zhàn)的作用，雖效果確切，其在老年患者的應(yīng)用有一定的風(fēng)險(xiǎn)如呼吸和循環(huán)抑制[1,13]；曲馬多抑制寒戰(zhàn)作用良好，但其引起的惡心嘔吐副作用亦明顯，而布托啡諾則容易引起過度鎮(zhèn)靜等。右美托咪啶是一種高選擇性、高特異性α2 腎上腺素能受體激動劑，它作用于腦和脊髓的α2 腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活動、降低寒戰(zhàn)閾值等效應(yīng)[2]。多個(gè)研究表明右美托咪定對圍術(shù)期寒戰(zhàn)具有明顯的治療作用[9-13]，與本研究結(jié)果一致。其抑制寒戰(zhàn)的機(jī)制目前尚未清楚，張晨等[9]認(rèn)為右美托咪定作用于下丘腦的α2-AR 來抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，從而降低寒顫的閾值。本研究顯示右美托咪定各劑量負(fù)荷組均能減輕圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)，但以0.5μg·kg-1和0.75μg·kg-1負(fù)荷量輸注對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者寒戰(zhàn)治療效果更佳，此劑量范圍對老年患者圍術(shù)期心率、血壓的影響較小。但也要注意圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定并不能從根本上解決低體溫的出現(xiàn)，術(shù)中要維持體溫的穩(wěn)定需通過提高環(huán)境的溫度、加溫的灌洗液、氣溫毯的應(yīng)用以及適當(dāng)應(yīng)用抗寒戰(zhàn)藥物等綜合處理措施同等重要。

綜上所述，右美托咪定術(shù)前負(fù)荷量0.5μg·kg-1和0.75μg·kg-1負(fù)荷量輸注對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者寒戰(zhàn)治療效果良好，但其應(yīng)用并不能避免患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，需要綜合應(yīng)用多種措施來保障患者圍術(shù)期的體溫恒定以促進(jìn)患者加速康復(fù)。