白癜風的中醫(yī)診療思路

2020-12-19 09:15李樹君竇莉莉

皮膚病與性病 2020年1期

劉芳，李樹君，竇莉莉

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

白癜風是后天性局限性皮膚色素脫失性皮膚疾患，是皮膚科常見病，臨床中多見為局部或泛發(fā)性色素減退或脫失，屬于中醫(yī)“白癜”“白駁”“斑駁”的范疇?？砂l(fā)生于任何年齡，任何部位，形態(tài)各異，大小不等，單發(fā)或者對稱。本病總由氣血失和、瘀阻脈絡(luò)、肌膚失養(yǎng)所致。現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識尚不清楚，目前研究認為其發(fā)病常與遺傳學、神經(jīng)與化學學說、自身免疫學說、黑素細胞自毀學說、微量元素缺乏學說相關(guān)，其他因素如外傷亦可刺激本病發(fā)生。大多學者認為其發(fā)病是多種內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。白癜風的發(fā)生雖然不損害健康，但影響美觀，尤其發(fā)生在體表顯露部位，會對患者造成心理影響，干擾正常人際交往及工作，使人產(chǎn)生焦慮、自卑心理，嚴重者還會引發(fā)心理疾患。因此，白癜風的發(fā)生不容忽視。

1 目前白癜風中醫(yī)診療中常見的問題

白癜風治療中存在諸多問題，如易診難治、治療周期長；中醫(yī)辨證論治及分型不同，臨床診療也不確定；發(fā)病趨勢呈年輕化；大部分醫(yī)師是根據(jù)臨床經(jīng)驗，對體質(zhì)、脈象、年齡、發(fā)病部位、分型等進行論治，在診療中并未做系統(tǒng)總結(jié)。因此，對其治療療效方面也無法進行科學總結(jié)與分析，缺少有效的指導性方案。以下將對目前中醫(yī)對白癜風的認識及診療做系統(tǒng)回顧，以便整理思路，進行思考，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)有效的治療經(jīng)驗。

2 白癜風的病因病機

目前中醫(yī)對其病因病機的認識中，多數(shù)認為白癜風是由機體內(nèi)因與外因相互作用的。外由風邪外侵，內(nèi)由情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、氣機不暢，心火肺熱或脾胃虛弱、肝腎不足等臟腑失調(diào)，導致皮膚氣血失和，瘀阻脈絡(luò)，肌膚腠理失養(yǎng)釀成白斑。

2.1 歷代中醫(yī)名家對白癜風的病因認識在隋代巢元方《諸病源候論》云：“此亦風邪搏于皮膚，血氣不和所生也”；《太平圣惠方》中提到“夫肺有壅熱，又風氣外傷肌肉，熱與風交并，邪毒之氣，伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散。令皮膚皺生白斑點”；明代龔延賢《壽世保元》認為其病機“乃因心火汗出，及醉飽并浴后，毛竅開時，秉揮扇得之，扇風侵逆皮腠所致”；陳實功《外科正宗》中則認為“總由熱體風濕所侵”；《普濟方》認為白癜風為“肺臟雍熱，風邪乘之，風熱相并，傳流營衛(wèi)，雍滯肌肉，久不消散，故成此也”；至清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》則認為它的病機為“由風邪相搏于皮膚，致令氣血失和”所致；清代王清任認為本病為“血瘀于皮里”所致，并創(chuàng)立通竅活血湯治療白癜風。

2.2 當代中醫(yī)名家對白癜風的病因的認識當代中醫(yī)名家傅魁選教授認為白癜風是風邪相搏于肌膚，氣血失和所致，病機關(guān)鍵不在于風，而在于局部的氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通。顧伯華教授則認為白癜風的發(fā)病病機與風邪關(guān)系最為密切，白癜風的發(fā)生、發(fā)展與臟腑氣血病理變化密切相關(guān)。張作舟教授認為白癜風是先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)所致，病機為“三點一要”，即肝腎陰虛為本，風濕侵襲為標，日久氣滯血瘀為主，脾胃虛弱為要[1]。張志禮教授認為肝主藏血，性喜調(diào)達而主疏泄，如情志不舒，致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，復(fù)感風邪，搏于肌膚，致局部皮膚氣血失和則易發(fā)生白癜風[2]。莊國康教授認為白癜風是由腎氣不足，腎精虧乏，氣血生化無源，風邪客于肌表，氣血失和，氣滯血瘀而發(fā)病。禤國維教授認為其病機有三：其一，風濕之邪搏于肌膚，氣血失暢，血不榮膚所致；其二，對于因情志損傷或因白癜風致情志抑郁，肝失調(diào)暢，氣血失和，肌膚失養(yǎng)；其三，由于本病持續(xù)時間長，久病傷損，致肝腎虧虛[3]。馬紹堯認為白癜風之病因，初起由風邪襲表，蘊而化熱，搏于肌膚，致氣血失和、氣滯血瘀而成。及至病久，耗傷肝血腎精，氣血虛弱，不能滋養(yǎng)皮膚所致。歐陽恒認為發(fā)病機制為“氣血失和，久病成瘀”[4-5]。

2.3 對白癜風病因的臨床思路根據(jù)本人在臨床工作的體會，對于白癜風的病因病機的認識，首先考慮以本虛為主，“正氣內(nèi)存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，白癜風可發(fā)生于任何年齡，尤其近年來兒童患者逐漸增多，臨床中白癜風的患兒首先考慮為先天稟賦不足，以脾胃虛弱為主。而現(xiàn)代人由于生活壓力，往往勞累過度，飲食無節(jié)，起居無常。過勞則傷精耗氣，成年人的白癜風則考慮以肝腎不足為主，肝血不足，腎氣匱乏，使肌膚失于濡養(yǎng)，加之肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，久病致使氣滯血瘀而發(fā)病。另一個重要的外因——風邪在白癜風的發(fā)病中起到重要的作用，在機體氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通的基礎(chǔ)上，加之風邪相搏，促使肌膚氣血失和而發(fā)病。因其病因于風邪密切相關(guān)，白癜風多發(fā)于頭面，因風為陽邪，易襲陽位；本病因風性輕揚，善行數(shù)變，所以多發(fā)于春季，且易復(fù)發(fā)。因此，白癜風發(fā)病的關(guān)鍵外因在于風邪。

3 中醫(yī)對白癜風的辨證分型及論治

3.1 白癜風的辨證分型及論治常見的分型：① 氣血瘀滯證。皮膚白斑為乳白色，邊界不清，形狀不規(guī)則，常伴有精神抑郁或急躁，舌質(zhì)淡或瘀，苔薄白，脈緩。宜理氣活血、疏風通絡(luò)；方用柴胡疏肝散聯(lián)合四物湯加減；常用藥物柴胡、白芍、郁金、當歸、川芎、生地、當歸等。② 肝腎不足證。白斑日久，顏色瓷白或乳白，無固定好發(fā)部位，白斑邊界清楚，白斑內(nèi)的毛發(fā)變白；常伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟；舌質(zhì)紅少苔，脈沉細，治療宜滋補肝腎，養(yǎng)血活血，方用左歸丸合二至丸加減；常用熟地黃、山萸肉、女貞子、旱蓮草、補骨脂、山藥、茯苓、枸杞子等藥物[6]。

3.2 根據(jù)白癜風分期進行的辯證

3.2.1 進展期白癜風發(fā)病急，白斑發(fā)展迅速，顏色淡白，邊界模糊不清，多分布于頭面等暴露部位，多伴有瘙癢，情緒抑郁或急躁，因風為陽邪，易襲陽位，多發(fā)頭面；又因風性輕揚，善行數(shù)變，所以多發(fā)于春季，且易復(fù)發(fā)，常伴瘙癢。因此，臨床上對于進展期白癜風患者可首先考慮風血相搏證，風濕外侵證[7]。

3.2.2 穩(wěn)定期白癜風白斑顏色多乳白或瓷白，邊界清楚，邊緣色素加深，一般皮損面積大，發(fā)病時間長，毛發(fā)變白，部分色島形成。婦女多有月經(jīng)不調(diào)，與久病必虛，久病必瘀相關(guān)，肝腎虧虛不能藏血生髓，氣血虧虛不能榮養(yǎng)毛發(fā)。首先考慮肝腎不足證、氣血虧虛證和瘀血阻絡(luò)證[7]。

3.3 對白癜風辨證的臨床思路對于白癜風的辨證臨床首先應(yīng)該辨清進展期、穩(wěn)定期，根據(jù)不同時期再辨具體證型，這樣有助于理清臨床辨證思路。進展期白癜風發(fā)病急，白斑發(fā)展迅速，多伴有瘙癢，常于春季多發(fā)，多考慮風血相搏為主。穩(wěn)定期白癜風白斑顏色瓷白、邊界清楚，邊緣色素加深，一般皮損面積大，發(fā)病時間長，皮損部位毛發(fā)常變白，有部分色島形成，首先應(yīng)考慮肝腎不足證、氣滯血瘀證。

4 白癜風常用中藥的總結(jié)分析

4.1 治療白癜常用的口服中藥臨床用于治療白癜風的藥物種類繁多，對常用的藥效明顯的藥物，學者進行歸納總結(jié)，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究大致分為：① 增加光敏感性藥物，如白芷、決明子、補骨脂、沙參、麥冬和虎杖等；② 激活酪氨酸酶活性的藥物，如女貞子、旱蓮草、沙苑子、骨碎補、菟絲子等；③ 促進黑色素形成的常用藥，如透骨草、旱蓮草、益母草和桑寄生等；④ 含有微量元素的藥物，如自然銅、浮萍、珍珠母、牡蠣、威靈仙等。⑤ 增強機體免疫功能的補腎藥物，如黃芪、山茱萸、黃精、白術(shù)、茯苓等；⑥ 活血化瘀改善微循環(huán)的藥物，如當歸、桃仁、丹參、紅花、川芎等[8]。

4.2 治療白癜風常用的外用中藥外治法是臨床常用的方法，因其操作相對簡便，能直接用于病變部位，療效顯著，臨床易于患者接受。常用的藥物有補骨脂、白芷、白蒺藜、女貞子、菟絲子等，大多具有調(diào)和氣血的作用，改善局部皮膚的血液循環(huán)，促進黑色素細胞的生成的作用。其中補骨脂、白芷等能增加光敏感性；白蒺藜、烏梅、女貞子、菟絲子和驅(qū)蟲斑鳩菊等有激活酪氨酸酶活性，促進黑色素生成的作用。其中常用藥物補骨脂，在白癜風的治療中能夠促進黑色素細胞的遷移和黑色素合成，已在臨床外用制劑中廣泛應(yīng)用[9]。

4.3 臨床常用的中成藥口服中成藥有白靈片、白蝕丸、驅(qū)白巴布斯、復(fù)方驅(qū)蟲斑鳩菊丸等；外用中成藥有復(fù)方卡力孜然酊、白靈酊等。

4.4 白癜風治療中的臨床用藥思路對于白癜風的中醫(yī)辨證，教材中主要從肝郁、肝腎不足和血瘀論治，而筆者臨床論治中多從風邪、氣滯、血瘀著手，臨床根據(jù)辨證，采用祛風止癢、疏肝理氣聯(lián)合活血祛瘀法治療。而且本病常虛實夾雜，因此臨證一定要辨證仔細，準確用藥。補骨脂、白蒺藜、防風等是白癜風有效且常用的藥物，當辨證為肝經(jīng)風邪病變時，白蒺藜是必不可少的用藥，能散肝經(jīng)之風，適當加大用量，效果較好。對進展期患者多以中藥湯劑為主，藥效較強，用藥更加精準，結(jié)合外用制劑白靈酊的外涂有助于提高臨床療效；而針對穩(wěn)定期的患者則可采用口服中成藥，如白靈片，或者將湯劑改為顆粒劑，長期維持治療，同時聯(lián)合外用制劑的應(yīng)用，可減輕患者長期服藥的痛苦和經(jīng)濟壓力，提高患者的依從性，從而提高臨床療效。

5 白癜風的外治法

5.1 中藥外洗其操作簡單，無創(chuàng)傷，可根據(jù)患者具體情況辨證論治、隨癥加減，易于患者接受。將自擬方水煎外洗，（1 ～2）次/d，20min/次，亦可使用復(fù)方補骨脂酊代替治療，更為簡便。

5.2 中藥熱敷是中醫(yī)外治療法中常用的方法，能溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)、祛腫止痛。是將中藥熱敷貼在患處或腧穴，利用熱刺激促使藥物滲透患處皮膚。常用藥物有紅花、當歸、補骨脂等，1 次/d，30min/次。

5.3 中藥外涂臨床常用外涂治療白癜風的中藥有酊劑、散劑、膏劑等，是治療白癜風主要的外用方式。酊劑是用乙醇溶液浸泡藥物，一段時間后提取上層清液，直接涂于患處，使用便捷，起效快，療效肯定；常用酊劑有復(fù)方卡力孜然酊、白靈酊；中藥散劑對于白癜風治療具有見效快的特點，并能內(nèi)外兼治，有效防止復(fù)發(fā)。膏劑是把各藥品與油類基質(zhì)混合加工而成，有輕柔、油潤的優(yōu)點[10]。

5.4 穴位注射是將藥物注射在穴位或皮損局部的治療方法，是采用穴位刺激和藥物治療相結(jié)合，體現(xiàn)中醫(yī)特色治療與現(xiàn)代醫(yī)學治療手段的有效結(jié)合，不僅操作簡便，且療效確切。吳艷等[11]利用驅(qū)蟲斑鳩菊穴位注射結(jié)合火針治療氣滯血瘀型白癜風取得了較好的臨床療效。

5.5 梅花針具有活血通絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣、扶正祛邪的功效。適用于靜止期白癜風患者。方法：患處皮膚常規(guī)消毒后，用一次性梅花針在白斑處輕輕叩刺，以皮膚微滲血為度；1 次/d，（7 ～10）次為1 療程。

5.6 火針療法是針刺皮損部位的一種治療方法，有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的功效，適用于靜止期白斑。方法：常規(guī)皮膚消毒后點燃酒精燈，左手持酒精燈，右手持1 寸毫針，酒精燈加熱針體，直至針尖燒至紅白，迅速淺刺、輕刺白斑區(qū)，密度（0.2 ～0.3）cm，治療后1 天不沾水，碘伏消毒，每周1 次，10 次為1 個療程[12]。目前臨床上多采用火針結(jié)合中藥治療白癜風的方法，其療效顯著。

5.7 艾灸療法有局部調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血的功效，適應(yīng)于靜止期白斑；方法：將艾條點燃后對準白斑處，艾條與病灶之間保持一定距離，以患者能忍耐為宜，每周1 次，10 次為1 個療程。

5.8 穴位埋線能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補陰陽，是將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)腧穴，利用線體對腧穴的持久刺激作用，從而治療疾病的一種外治方法。

5.9 白癜風治療中外治法的選擇思路臨床治療中如何選擇適合患者的外治法，也是治療的關(guān)鍵。進行期患者可使用中藥外洗、中藥熱敷的方法，能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的思路，可根據(jù)患者具體情況隨癥加減，精準用藥，使藥物直達病所，舒筋活絡(luò)、祛風止癢；穩(wěn)定期可首選火針，穴位注射、穴位埋線、艾灸，適合于短期復(fù)診的患者，以便醫(yī)生給予治療，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。對于不便復(fù)診的患者，可給予梅花針局部叩刺聯(lián)合中藥外涂的方法，患者使用便捷，起效快。針對不同患者采取不同的外治法聯(lián)合治療效果佳。

在臨床治療中中醫(yī)外治療法取得了較好的療效。但是存在缺乏大樣本隨機雙盲對照實驗的論證，評價標準不統(tǒng)一的缺點。臨床治療中往往結(jié)合多種治療方式同時使用，這就很難對具體每一種療法的作用大小做出客觀評價，如何判定療效就成為值得思考的問題，如何優(yōu)化組合治療方案就成為臨床治療中亟待解決的問題。臨床醫(yī)生的進一步總結(jié)研究就成為今后臨床科研的新方向，亦為白癜風患者的治療帶來新的希望。