呂雪蓮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院皮膚性病科，北京 100000）

眾所周知，人體免疫缺陷病毒（HIV）感染患者通常易罹患多種皮膚疾病，尤其是各種感染性皮膚疾病更為多見。HIV 感染的進(jìn)展期，隨著細(xì)胞免疫功能的不斷下降，Th1和Th2細(xì)胞的失衡，巨噬細(xì)胞清除病原體的能力也會(huì)不斷下降，各種難治性感染隨之出現(xiàn)。淺部和侵襲性念珠菌病、卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）和隱球菌病是全球范圍HIV 患者中最常見的真菌感染，還有一些少見真菌感染存在明顯的地域性，比如我國兩廣地區(qū)及云南HIV 患者常合并馬爾尼菲籃狀菌感染。本文將圍繞HIV 感染相關(guān)的皮膚真菌感染的臨床特征及治療進(jìn)行介紹。

1 皮膚黏膜念珠菌病

皮膚黏膜念珠菌感染是HIV 患者細(xì)胞免疫功能受損后最常見的機(jī)會(huì)性真菌感染，常為HIV 感染后的最早期表現(xiàn)。多為白念珠菌感染，亦可見光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌和近平滑念珠菌等其他念珠菌感染。臨床表現(xiàn)較為多樣，90%的HIV 患者可出現(xiàn)口咽部念珠菌病，主要表現(xiàn)為假膜樣、萎縮樣、口角炎及慢性增生性口腔念珠菌病。其他皮膚黏膜感染亦包括念珠菌性指間糜爛、慢性念珠菌性甲溝炎、甲萎縮及復(fù)發(fā)性陰道念珠菌病等。皮損局部的真菌學(xué)檢查易于確診。通常局部抗真菌治療有效，但極易反復(fù)。局部治療無效時(shí)，可予口服抗真菌藥物治療，首選氟康唑，100mg/d 口服。連續(xù)口服7 天，皮損部位仍可分離到較多念珠菌時(shí)通常提示氟康唑耐藥，多見于細(xì)胞＜50 個(gè)/μl 的患者。氟康唑耐藥時(shí)，可選擇兩性霉素B 及其脂質(zhì)體或者棘白菌素類藥物。

2 皮膚癬菌病

HIV 患者的皮膚癬菌病通常皮損更泛發(fā)，而且呈非典型性的臨床表現(xiàn)，以體股癬、手足癬及甲癬更為多見。體癬多由紅色毛癬菌引起，可呈急性或者慢性遷延性感染。早期可呈類似疊瓦癬的多環(huán)狀的紅斑，邊緣清晰，較多丘疹鱗屑。后期可出現(xiàn)大片色素沉著性斑片，遷延難治。急性炎癥期可采用常規(guī)局部抗真菌治療，但慢性期通常需口服抗真菌藥物，療程建議延長到（6 ～8）周。但對(duì)于接受逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的患者，要注意口服唑類藥物可能存在藥物相互作用。

約30%的HIV 患者合并甲真菌病。最常見的類型是近端甲下型，多由紅色毛癬菌引起。口服抗真菌藥物有效，但療程通常需6 個(gè)月以上。

HIV 患者的慢性遷延性皮膚癬菌感染，有時(shí)可繼發(fā)皮膚癬菌肉芽腫。臨床表現(xiàn)為多發(fā)性皮損，紅斑鱗屑、環(huán)狀浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)膿腫、膿皰等非特異性損害。組織病理真皮內(nèi)?？梢姷蕉绦》指艟z?？诜拐婢幍耐瑫r(shí)進(jìn)行HAART 治療，是治療HIV 感染相關(guān)皮膚癬菌肉芽腫的關(guān)鍵。

3 馬拉色菌相關(guān)疾病

4 孢子絲菌病

HIV 合并孢子絲菌病目前主要見于巴西和美國。其臨床類型以系統(tǒng)播散型和皮膚播散型為主，細(xì)胞計(jì)數(shù)越低越容易出現(xiàn)播散性感染，通常為外傷后種植感染。在目前報(bào)告的病例中，約有四分之一為HIV 感染的首發(fā)癥狀。治療建議在HAART 基礎(chǔ)上，兩性霉素B 與唑類藥物的聯(lián)合治療。

5 其他絲狀真菌所致皮膚真菌感染

HIV 患者對(duì)于真菌的易感性增加，除了念珠菌、皮膚癬菌和馬拉色菌，許多少見菌種的感染亦增加。比如毛孢子菌所致白毛結(jié)節(jié)菌病，威尼克何德霉或者枝孢霉所致掌黑癬，黑曲霉、鐮刀菌、帚霉、枝頂孢等所致甲真菌病。臨床表現(xiàn)與健康宿主相似，但治療療程更長。

HIV 感染相關(guān)的皮膚毛霉病主要以外傷種植感染為主，臨床表現(xiàn)為局部壞死性潰瘍、焦痂形成伴疼痛。如不及時(shí)診斷治療，易繼發(fā)系統(tǒng)播散。皮損局部手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合兩性霉素B 及其脂質(zhì)體是一線治療選擇。

6 侵襲性真菌感染的皮膚表現(xiàn)

HIV 患者的原發(fā)性皮膚隱球菌病相對(duì)少見，通常是播散性感染累及皮膚，細(xì)胞＜100 個(gè)/μl 時(shí)，發(fā)生播散性真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。臨床表現(xiàn)多為非特異性損害，頭面部多見，可出現(xiàn)軟疣樣丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、潰瘍結(jié)痂、斑塊等多種皮損。診斷通常需要組織病理活檢明確。兩性霉素B 聯(lián)合5-氟胞嘧啶為治療的首選藥物。后期可應(yīng)用氟康唑或者伊曲康唑口服長期維持治療。

雙相真菌馬爾尼菲籃狀菌感染在東南亞及我國兩廣地區(qū)及云南HIV 患者中較為常見，尤其是細(xì)胞＜100 個(gè)/μl 時(shí)，有時(shí)可為HIV 感染的首發(fā)癥狀。臨床通常為侵襲性感染累及皮膚，多見于面、上肢、軀干等部位。特征性皮損為軟疣樣丘疹、壞死性結(jié)節(jié)或者痤瘡樣皮疹，口腔可出現(xiàn)大小不等深淺不一的潰瘍上附黃色分泌物，常伴有淋巴結(jié)和肝脾腫大。細(xì)胞內(nèi)或者細(xì)胞間見到有隔膜酵母樣孢子是鏡下特征性表現(xiàn)。兩性霉素B 和伊曲康唑是該病的主要治療用藥。

HIV 感染引發(fā)的細(xì)胞免疫功能下降導(dǎo)致機(jī)體對(duì)各種真菌易感，包括較多機(jī)會(huì)致病菌，同時(shí)臨床表現(xiàn)多樣，缺少特征性，更容易誤診漏診。提高真菌意識(shí)，掌握HIV 感染相關(guān)的皮膚原發(fā)性及侵襲性真菌感染的類型和皮膚常見臨床表現(xiàn)，有助于提高疾病的診治水平，值得臨床醫(yī)生關(guān)注和重視。