李紅艷，鄭 義，劉 敏（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

2019年12月起，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的肺炎[1-3]。一段時(shí)間以來(lái)，SARS-CoV-2感染病例迅速上升，確診人數(shù)不斷增加，在世界各國(guó)蔓延，目前已成為“國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件”[4]。傳染源主要為感染患者及潛伏期感染患者。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播[5]。由于口腔診療的特殊性，醫(yī)患面部長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸，且操作過(guò)程中會(huì)有大量噴濺、飛沫產(chǎn)生，若患者隱瞞病情或在潛伏期內(nèi)，醫(yī)生在不知情的情況下進(jìn)行口腔診療操作，極易導(dǎo)致醫(yī)患感染，使疫情蔓延。尤其是牙周科的超聲器械在工作中會(huì)產(chǎn)生大量水霧飛沫和氣溶膠，在新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）流行期間，極易造成交叉感染。這些問(wèn)題引起了業(yè)界和衛(wèi)生行政主管部門(mén)的關(guān)注。各地衛(wèi)生行政部門(mén)也相繼出臺(tái)了關(guān)于COVID-19防控期間的口腔診療規(guī)范。作為一名牙周科醫(yī)生，在防控COVID-19疫情期間，從牙周科的診療特點(diǎn)出發(fā)，就SARS-CoV-2在口腔診療中的傳播途徑和過(guò)程、牙周科的防護(hù)管理措施、醫(yī)護(hù)人員的心理健康維護(hù)以及患者和家屬的安撫與遠(yuǎn)程指導(dǎo)等方面進(jìn)行概述，希望給各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定參考。

1 SARS-CoV-2在口腔及牙周診療中的傳播途徑及過(guò)程

1.1 SARS-CoV-2的傳播途徑

SARS-CoV-2傳染源主要是COVID-19患者。無(wú)癥狀的潛伏期患者也有傳染性。主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播,亦可通過(guò)接觸傳播[5]，也可能通過(guò)氣溶膠傳播。早在非典（SARS）暴發(fā)時(shí)期，即有證據(jù)提示呼吸道流行性疾病可能通過(guò)氣溶膠傳播[6]。部分SARS-CoV-2感染者首發(fā)癥狀僅為腹瀉，在感染者的大便和肛拭子中發(fā)現(xiàn)病毒核酸，專(zhuān)家提醒也可能存在一定的“糞口途徑”傳播[7]。

1.2 傳染性疾病與口腔診療有關(guān)的傳播方式

根據(jù)病原微生物的不同，傳染性疾病的傳播方式也不同，與口腔診療有關(guān)的傳播方式主要有呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播和血液/體液傳播等[8]。呼吸道傳播中的飛沫傳播和氣溶膠傳播是口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最主要的風(fēng)險(xiǎn)。接觸傳播分為直接接觸傳播和間接接觸傳播，在口腔診療環(huán)境和診療過(guò)程中幾乎無(wú)法避免。血液及分泌物傳播在短時(shí)間內(nèi)不容易造成疾病暴發(fā)，但可能在口腔診療中發(fā)生交叉感染，造成患者之間傳播或患醫(yī)傳播。消化道傳播的病原菌可以在消化道特別是口腔內(nèi)存活甚至繁殖，而導(dǎo)致口腔診療中的傳播風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 SARS-CoV-2在牙周診療中可能的傳播途徑及過(guò)程

1.3.1 飛沫傳播飛沫傳播是指?jìng)魅驹丛谡勗挕⒖人?、打噴嚏或?qū)嵤┠承┎僮鳎ㄈ缥岛椭夤茜R檢查）產(chǎn)生的飛沫傳播。在牙周治療中患者口鼻部是無(wú)阻擋的，呼吸道分泌物、唾液和血液均可通過(guò)咳嗽、噴嚏和牙周診療操作形成噴濺和飛沫，醫(yī)患距離很近（1 m以內(nèi)），易直接被吸入或接觸鼻黏膜、口腔等而致病，若無(wú)防護(hù)則會(huì)大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 接觸傳播在牙周檢查和治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必然會(huì)接觸到患者的唾液和血液，病毒通過(guò)直接接觸傳播，要特別進(jìn)行防護(hù)，尤其是避免醫(yī)護(hù)人員被污染的器械扎傷。在診療過(guò)程中，患者和醫(yī)護(hù)人員會(huì)頻繁接觸到診療環(huán)境中的一些設(shè)施設(shè)備表面，高頻接觸的物體表面如果沒(méi)有得到及時(shí)規(guī)范的處置，將導(dǎo)致直接或間接接觸傳播。

1.3.3 氣溶膠傳播氣溶膠是懸浮在氣體介質(zhì)中的固態(tài)或液態(tài)微粒組成的氣態(tài)分散體系[9]。氣溶膠傳播是指飛沫在懸浮過(guò)程中不斷蒸發(fā)失去水分，而剩下蛋白質(zhì)和病原體組成飛沫核，飛沫核粒徑很小，主要成分為生物顆粒，直接進(jìn)入呼吸道傳播疾病[10]。1968年Micik等[11]最先研究了口腔診室中的氣溶膠,并將此研究領(lǐng)域命名為牙科氣溶膠學(xué)。在封閉診室中，氣溶膠的污染范圍幾乎可以波及整個(gè)診室，包括無(wú)操作區(qū)域。牙周科超聲治療過(guò)程中，因超聲波的空化效應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生大量的水汽霧，與患者呼出的氣體、唾液和血液混合后，形成氣溶膠，而潔牙操作時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致氣溶膠在診室內(nèi)較大范圍內(nèi)持續(xù)存在，使在此環(huán)境中工作的醫(yī)務(wù)人員和下一位就診患者暴露于潛在的危險(xiǎn)性氣溶膠中[12]。有研究認(rèn)為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征病毒會(huì)通過(guò)牙科氣溶膠傳播[13]。雖無(wú)明確文獻(xiàn)報(bào)道SARS-CoV-2能通過(guò)牙科氣溶膠傳播，但作為牙周工作者，進(jìn)行合理防護(hù)非常必要。

2 COVID-19疫情防控期間牙周科的管理措施

2.1 學(xué)習(xí)SARS-CoV-2感染相關(guān)指南及工作流程，落實(shí)防護(hù)培訓(xùn)

科室人員按照上級(jí)要求，積極學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)SARSCoV-2感染的相關(guān)指南、專(zhuān)家建議及工作流程，并落實(shí)到工作中。根據(jù)院里疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組的指示，制定應(yīng)急預(yù)案并完善物資準(zhǔn)備，做好防護(hù)用具的儲(chǔ)備及使用管理。制定防護(hù)用具使用方案，確定科室防護(hù)用具儲(chǔ)存量。確保上班工作人員防護(hù)用具數(shù)量，做好全面防護(hù)的保障工作。制定醫(yī)護(hù)人員的值班安排。按照院里要求有針對(duì)性地開(kāi)展人員培訓(xùn)，制定牙周科工作流程，嚴(yán)格落實(shí)防護(hù)措施，做好個(gè)人防護(hù)，提高工作安全性。

2.2 做好預(yù)檢分診制度

根據(jù)院里制定的初診預(yù)檢流程和篩查分流程序，設(shè)定分診人員于分診處對(duì)就診患者常規(guī)測(cè)量體溫，并詢問(wèn)14 d內(nèi)是否有疫情接觸史，是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀，是否去過(guò)疫區(qū)或者人口密集的區(qū)域等并記錄在冊(cè)。醫(yī)護(hù)人員與患者至少保證1 m以上距離。所有患者均在診室外專(zhuān)門(mén)的候診區(qū)等候，且必須佩戴口罩。對(duì)于疑似患者，設(shè)置單獨(dú)的留置室和轉(zhuǎn)送通道。

2.3 診療操作防護(hù)

根據(jù)吉林省COVID-19疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控期間規(guī)范口腔診療工作的通知》，停止常規(guī)的牙周潔治、刮治等超聲治療和牙周手術(shù)，僅處理急性發(fā)作的牙周炎癥及牙齦出血等。急癥處理時(shí)手工操作產(chǎn)生的飛沫和氣溶膠雖均小于超聲治療，但因?yàn)獒t(yī)患空間小，距離近，故建議采用二級(jí)防護(hù)（高級(jí)防護(hù)）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、工作服（白大衣）外面加套一次性隔離服或手術(shù)衣，戴一次性乳膠手套[14]。在診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循“兩前三后”的手衛(wèi)生原則，即接觸患者前，無(wú)菌操作前，接觸患者后，接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后，接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物后進(jìn)行手衛(wèi)生，脫手套后嚴(yán)格按照七部洗手法洗手或者進(jìn)行手消毒。

操作前，患者均應(yīng)使用1%聚維酮碘，0.05%～0.1%西吡氯銨或含有香精油成分的漱口液漱口[15-17]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第五版修正版）》明確指出，以前我們牙周治療常規(guī)使用的氯己定不能有效滅活病毒，不建議使用吸入鎮(zhèn)靜裝置[14]。

采取一個(gè)診室一個(gè)患者，診間間隔至少30 min，診間工作臺(tái)和環(huán)境消毒，開(kāi)窗通風(fēng)。醫(yī)生治療過(guò)程中手不要接觸口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩以及非治療區(qū)域，配臺(tái)護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)椅位、燈光、吸唾（強(qiáng)吸以減少操作時(shí)血液、唾液噴濺的飛沫以及氣溶膠的產(chǎn)生），巡回護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備治療所需物品器械，盡可能一次性備齊，保障一人一用，防止交叉感染。且使用完畢后，集中收拾整理，分類(lèi)封裝。

一次性隔離服或手術(shù)衣椅旁使用，離開(kāi)診室時(shí)脫下。使用后的護(hù)目鏡或者防護(hù)面罩使用75%乙醇消毒，或者放入500～1 000 mg/L含氯消毒劑中浸泡30 min 后用流動(dòng)的水沖洗、晾干[17]。辦公區(qū)與診室之間設(shè)有緩沖區(qū)，于更衣室更換工作服、洗手、洗臉，回家后先淋浴，有條件者可淋浴后回家。

2.4 診療器械管理，診療環(huán)境消毒及醫(yī)療廢物處理

盡可能使用一次性診療物品。重復(fù)使用的診療用品，按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 506-2016）的要求，進(jìn)行預(yù)處理、清洗、消毒滅菌和儲(chǔ)存。對(duì)于疑似或者確診的COVID-19患者使用過(guò)的器械物品，需分開(kāi)單獨(dú)回收，并標(biāo)明“特殊感染器械”，由消毒供應(yīng)中心特殊處理。

診療區(qū)域按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T 512-2016）及《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第四版）》的要求，做好環(huán)境清潔與消毒。保持良好通風(fēng)，每天2～3次，每次至少30 min；室內(nèi)紫外線照射，2次/d，30 min/次?；颊呓佑|區(qū)域和部位表面采用500～1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，地面亦使用同樣方法拖擦。

醫(yī)療廢棄物遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。對(duì)于疑似和確診患者診療產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾，應(yīng)使用雙層黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋、嚴(yán)密封口，在包裝袋表面做“特殊感染”標(biāo)識(shí)，并按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置[18]。

3 疫情期間醫(yī)患的心理干預(yù)

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員身心健康

SARS-CoV-2傳染性強(qiáng)，且沒(méi)有明確的有效治療方法；牙周操作特殊，感染風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)護(hù)人員心理壓力大?？剖彝ㄟ^(guò)“ZOOM”網(wǎng)上會(huì)議組織學(xué)習(xí)SARSCoV-2的防控知識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)危險(xiǎn)理性認(rèn)知，并熟練掌握防護(hù)用品的使用；建立心理輔導(dǎo)微信群，在線培訓(xùn)和咨詢，提高醫(yī)務(wù)人員心理問(wèn)題自我識(shí)別和調(diào)節(jié)能力；同事之間多溝通，勤交流，相互鼓勵(lì)，確保良好的心理與精神狀態(tài)；合理的安排值班和輪休制度，有序地做好疫情期間的醫(yī)療服務(wù)工作。

3.2 患者的心理干預(yù)

通過(guò)媒體、網(wǎng)絡(luò)、公眾號(hào)等途徑向患者科普SARS-CoV-2在牙周診療中的傳播風(fēng)險(xiǎn)和途徑，使患者正確認(rèn)知，避免產(chǎn)生過(guò)于輕視或過(guò)度緊張的心理；就診時(shí)做好個(gè)人防護(hù)，診療過(guò)程中積極配合醫(yī)護(hù)人員落實(shí)各項(xiàng)防控措施。對(duì)于急癥患者可通過(guò)網(wǎng)上預(yù)約就診或網(wǎng)上義診，避免集中就診時(shí)因值班人員有限或操作條件限制被迫推遲，而產(chǎn)生焦慮或抵觸情緒。對(duì)于非急癥患者，通過(guò)網(wǎng)上咨詢或者電話溝通指導(dǎo)患者做好口腔健康的維護(hù)和疫情過(guò)后的就診流程。以期最大程度地減輕患者及家屬的焦慮，獲得理解與配合，達(dá)到最好的治療效果。

總之，我們要正確認(rèn)識(shí)SARS-CoV-2在牙周診療中的傳播途徑和過(guò)程，做好防控措施和醫(yī)患的心理疏導(dǎo)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患安全，攜手共同抗擊疫情。