李蘭，李現(xiàn)文，蔡志云，黃瓏玲，韓秋英

（1.廈門大學附屬中山醫(yī)院a.兒科；b.PICC 門診；c.護理部，福建 廈門361004；2.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京211166）

國內(nèi)多項研究顯示， 意外傷害主要集中在0～3周歲的嬰幼兒（約占67%），同時表明跌落/墜落傷占嬰幼兒意外傷害的首位（約占26%），這也直接導致了嬰幼兒意外傷害最容易發(fā)生損傷的部位是顱腦和四肢[1-2]。 嬰幼兒顱腦損傷和骨折在治療上需要輸注甘露醇、靜脈營養(yǎng)等高滲透壓、刺激性的液體，且治療時長多在1 周以上， 疾病的救治在一定程度上依賴于靜脈通路的建立。隨著靜脈輸液工具的革新，國內(nèi)前沿的兒科醫(yī)院已逐漸將外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC） 替代傳統(tǒng)的留置針應用于中長期靜脈輸液的患兒[3]，但PICC導管置管費用高昂，約占住院費用7%，主要為PICC導管的費用， 讓很多經(jīng)濟條件的困難的家庭無法接受[3]。 如何既保障意外傷害患兒靜脈治療安全又節(jié)省醫(yī)療費用的支出成為靜脈治療團隊的研究熱點和職責所在。 中長導管長度為20～25 cm， 其中20 cm長度導管價格上較為低廉， 本研究選用中長導管與中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）的材料相同，但與中心靜脈導管包裝內(nèi)置管配件不一致。本研究團隊自2018 年1 月起，利用超聲引導改良塞丁格技術(shù)， 將20 cm 中長導管經(jīng)右上臂中段置入上腔靜脈，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象

選取某三級甲等醫(yī)院1～3 周歲意外傷害患兒為研究對象，2016 年1 月—2017 年12 月上腔靜脈置入PICC 意外傷害患兒為對照組，2018 年1 月—2019 年10 月采用20 cm 中長導管置入上腔靜脈的意外傷害患兒為觀察組。 納入標準：（1）年齡1～3 周歲；（2）臨床診斷為意外傷害并符合國際疾病分類標準中意外傷害的5 大類型[4]；（3）預計治療時長為1～4 周患兒；（4） 首次行PICC 導管或20 cm 中長導管經(jīng)右側(cè)上臂中段超聲引導下改良塞丁格技術(shù)置管；（5） 置管至拔管均在住院期間能全程追蹤隨訪；（6）同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）右上肢骨折患兒；（2）2 處及2 處以上創(chuàng)傷的患兒；（3）合并有其他臟器損傷的患兒。 共納入對照組29例，男性16 例，女性13 例，年齡1～3（2.48±0.57）歲；損傷類型：顱腦損傷18 例，骨折11 例；穿刺靜脈：右貴要靜脈23 例，右肱靜脈6 例。觀察組26 例，男性14 例，女性12 例，年齡1～3（2.31±0.68）歲；損傷類型：顱腦損傷17 例，骨折9 例；穿刺靜脈：右貴要靜脈20 例， 右肱靜脈6 例。 2 組患兒的年齡、性別、損傷類型、置管靜脈等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 材料 本研究使用的材料包括：一次性使用中心靜脈導管穿刺包， 巴德血管超聲引導穿刺套件1套；巴德視銳5 超聲引導系統(tǒng)；貼膜；對照組需要1次性使用巴德三向瓣膜單腔PICC 導管（3 F 或4 F）1 套， 觀察組需要海圣單腔18 Ga×20 cm 一次性使用中長導管1 套。

2.2 置管

2.2.1 置管人員 2 組患兒的置管操作均由固定的2 名取得置管資質(zhì)具有5 年以上兒童置管經(jīng)驗的靜療?？谱o士進行， 這2 名靜療?？谱o士均為本科學歷、 主管護師、 從事護理工作＞10 年、 置管例數(shù)＞500 例/人， 接受過血管超聲相關(guān)知識的培訓與考核。 并按照入組患兒的置管時間先后順序由這2名靜療?？谱o士輪流進行操作。

2.2.2 置管方法 所有的導管均經(jīng)右側(cè)上臂中段采用統(tǒng)一的標準化置管操作規(guī)程經(jīng)超聲引導改良塞丁格穿刺置管術(shù)置入，具體操作流程如下，（1）患兒鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予咪達唑侖靜脈給藥或水合氯醛灌腸，待患兒安靜入睡后進行置管操作。 （2）選擇血管：應用血管超聲儀在患兒上臂中段選擇穿刺靜脈， 并標記預穿刺點。（3）預測置管長度：患兒取仰臥位，術(shù)側(cè)手臂外展90°，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+2 cm[5]。 （4）消毒鋪巾：用75%酒精和0.5%碘伏各3遍消毒穿刺點上下方20 cm 的皮膚并建立最大化無菌屏障。 （5）穿刺送引導導絲。 （6）2%利多卡因局部麻醉后進行擴皮，送入插管器。 （7）送管。 （8）撤出并撕裂插管鞘。 （9）抽回血、沖封管，固定導管。

2.2.3 送管方法 （1）觀察組：送入20 cm 中長導管，且不對導管做裁剪處理，預測置管長度≥20 cm的，則置入長度為20 cm，外露0 cm，預測置管長度＜20 cm 的，則置入長度為預測長度，其余為外露部分。 （2）對照組：送入PICC 導管，將導管送入血管至預定長度后撤出支撐導絲， 按預測量長度+6 cm裁剪導管，套減壓套筒于導管上，再將導管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，推進到底，鎖定連接器和減壓套筒[6]。

2.3 觀察指標 比較2 組置管總費用[7]、導管末端位置準確率、導管留置時間[8]、置管后并發(fā)癥發(fā)生率。 評價指標均由固定的另外2 名靜療?？谱o士進行統(tǒng)計。 其中導管留置時間和置管后并發(fā)癥由靜療?？谱o士查閱患兒病例系統(tǒng)中的靜脈導管置管維護記錄單按照以上評價標準提取數(shù)據(jù)。

2.3.1 置管總費用 包括穿刺費用及導管和套件所需費用之和[7]。

2.3.2 導管末端位置準確率 導管的最佳位置應位于上腔靜脈下1/3[6]。 胸片上的判斷標準為：導管末端位置以氣管隆突下0～1 cm 為理想[6]，若導管頭端位于胸鎖關(guān)節(jié)至右側(cè)支氣管角之間為頭臂靜脈內(nèi)，右側(cè)支氣管角至氣管隆突之間為上腔靜脈上段，超過氣管隆突下1 cm 為右心房內(nèi)[9-10]。

2.3.3 導管留置時間 從導管置入到拔除的時間[8]。

2.3.4 置管后并發(fā)癥 靜脈炎、穿刺點滲血、導管堵塞、導管位移、穿刺點滲液、導管相關(guān)性血栓、導管相關(guān)性感染等[6]。 其中靜脈炎是指靜脈血管的炎癥，臨床表現(xiàn)為疼痛/觸痛、紅斑、腫脹、硬化、化膿或可觸及靜脈條索狀形成[11]；穿刺點滲血是指穿刺點出現(xiàn)滲血[6]；導管堵塞：短暫堵塞是指注射器回抽無回血，推注液體有阻力，但通過尿激酶溶栓后導管可復通；不可逆堵塞指注射器回抽無回血，推注液體有助力，通過尿激酶溶栓后導管仍舊無法復通，予以拔管[12]；導管位移是指導管從最初的留置位置因各種原因移動到其他位置[6]；穿刺點滲液是指穿刺點有無色無味的透明液體或淡黃色液體滲出，或?qū)Ч艿巫⑺俣葴p慢，抽回血困難，推注或滴注液體時有藥液從穿刺點溢出[6]；導管相關(guān)性靜脈血栓是指置管側(cè)肢體伴或不伴有不同程度的疼痛、 腫脹發(fā)紺、 皮溫升高等現(xiàn)象，測量臂圍較置管前增大，血管彩超提示血流信號異常， 血管橫截面顯示不同程度狹窄可判斷血栓形成[13]；導管相關(guān)性感染包括穿刺點感染、隧道感染、導管相關(guān)性血流感染[6]。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用X±S 描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，計量資料比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗， 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組置管費用的比較 觀察組313 元（穿刺費用）+99 元（導管費用）+340 元（套件費用）=752 元；對照組總費用為313 元（穿刺費用）+1 300 元（導管費用）+340 元（套件費用）=1 953 元。

3.2 2 組患兒導管末端到達理想位置情況比較 2組患兒導管末端到達理想位置（即上腔靜脈下1/3）情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患兒導管末端到達理想位置情況比較（例，%）

3.3 2 組患兒導管留置時間比較 對照組患兒導管留置時間（16.00±3.51）d，觀察組患兒導管留置時間（15.08±3.20）d，2 組患兒導管留置時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.016，P=0.314）。

3.4 2 組患兒導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率的比較2 組患兒導管留置期間均未發(fā)生穿刺點滲血、 導管堵塞、穿刺點滲液、導管相關(guān)性血栓、導管相關(guān)性感染。對照組患兒導管留置期間并發(fā)靜脈炎2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7%；觀察組患兒導管留置期間并發(fā)靜脈炎1 例，導管移位1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，2 組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.739，P=0.419）。

4 討論

4.1 意外傷害患兒應用20 cm 中長導管置入上腔靜脈較PICC 導管總費用低 目前市面上售的20 cm中長導管多數(shù)價格低廉， 我院統(tǒng)一招標的海圣中長導管僅為99 元/套， 與數(shù)千元的PICC 導管相比，顯著降低了患者的醫(yī)療開支，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。目前國內(nèi)PICC 導管在兒童中主要應用于早產(chǎn)兒和血液腫瘤科患兒，而較少在其他科室應用開展，主要原因之一是PICC 導管置管費用高昂， 降低了家屬的接受水平和滿意度。 在本研究中，20 cm 中長導管置入上腔靜脈，其置管成本為752 元，PICC 導管置管成本為1 953 元，前者顯著低于后者。 2016 年12 月27 日國務院發(fā)布的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[14]中明確指出，要控制醫(yī)療費用不合理增長，緩解個人就醫(yī)經(jīng)濟負擔。 尤其是目前單病種收費列入三級醫(yī)院的考核標準之一， 控制醫(yī)療費用成為各醫(yī)院工作重點之一[7]，在保證醫(yī)療護理服務效果的同時減少患者醫(yī)療費用支出既符合《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[14]的發(fā)展目標也切實保障了每個置管患者和醫(yī)院的切身利益。

4.2 意外傷害患兒應用20 cm 中長導管，其導管末端可位于上腔靜脈下段，達理想位置與PICC 導管相同 本研究結(jié)果顯示，20 cm 中長導管應用于意外傷害患兒中， 其導管末端位于上腔靜脈下1/3 的概率為85%， 對照組置入PICC 導管其末端位于該理想位置的概率為86%，2 組患兒導管末端到位率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與國內(nèi)前沿兒科醫(yī)院嬰幼兒PICC 置管導管末端到達理想位置的概率（85.29%）相當[8]。 分析原因，主要有以下幾點：（1）有研究表明[15]，按照方程Y(置管深度)=0.891+0.276×身長 （單位為cm） 計算的置管深度在經(jīng)左上肢置入PICC 的嬰幼兒中， 其尖端位置到達上腔靜脈下1/3的準確性較高， 同時按照第6 版兒科護理學的標準[16]，3 周歲小兒的身長為96 cm，因此，按照余琪等[15]置管深度計算方程，3 周歲小兒的最佳置管深度為27 cm。 （2）在本研究中，穿刺部位選擇在右上肢，這與PICC 導管或中長導管首選的置管部位一致，主要原因為上腔靜脈在胸腔內(nèi)偏右側(cè)， 因此右側(cè)肢體置管其導管置入長度較左側(cè)肢體短。 （3）在本研究中，穿刺點選擇在上臂中段，相關(guān)研究顯示，3 周歲小兒的上臂長平均為14.2 cm[17]，選擇上臂中段置管， 其置管深度較穿刺點在肘窩處平均淺7 cm，因此研究推斷，20 cm 的置管深度在3 周歲患兒經(jīng)右側(cè)上臂中段置入時，其尖端可達到上腔靜脈下1/3，達到與PICC 導管同等的置管效果。

4.3 意外傷害患兒應用20 cm 中長導管置入上腔靜脈，其留置時間與PICC 導管相當，滿足患兒治療需要 本研究結(jié)果顯示，患兒導管留置時間上，對照組為（16.00±3.51）d，觀察組為（15.08±3.20）d，2 組差異無統(tǒng)計學意義（t=1.016，P=0.314）。 對于四肢和顱腦損傷等意外傷害的患兒， 其住院時長多為4 周以內(nèi)。 美國靜脈輸液護理學會制定的輸液治療實踐標準 （infusion therapy standards of practice，INS）建議根據(jù)液體藥物特征和預期治療時長 （1～4 周），選擇中等長度導管[18]，中長導管用于間歇性或短期輸注高滲透壓、 腐蝕性藥物等由于存在未被檢測的外滲風險， 需謹慎使用。 中長導管預定的使用期限（4周）能夠滿足1～3 周歲意外傷害患兒治療時長的需求，但是中長導管的末端位于腋靜脈，仍屬于外周導管， 而四肢和顱腦損傷等意外傷害的嬰幼兒在治療過程中往往需要頻繁輸注甘露醇、 持續(xù)性的輸注靜脈營養(yǎng)等，仍然具有滲出的風險。中長導管與中心靜脈導管材質(zhì)相同，使用期限相當，置入上腔靜脈安全可行[11]。 本研究中將20 cm 的中長導管置入1～3 周歲意外傷害患兒上腔靜脈內(nèi)， 使其在既定的期限內(nèi)（4 周）發(fā)揮PICC 導管的功能，即能夠輸注一切高滲透壓、強酸強堿、腐蝕性藥物等，避免了藥物滲出引起的風險，保障了醫(yī)療護理安全。

4.4 意外傷害患兒應用20 cm 中長導管置入上腔靜脈安全可行 本研究結(jié)果顯示， 對照組和觀察組患兒導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率為7%和8%， 均低于李晨晨等研究報道并發(fā)癥發(fā)生率15.1%[19]，其中對照組2 例均為靜脈炎，觀察組1 例發(fā)生靜脈炎，1 例導管脫出3 cm，導管脫出案例結(jié)合置管后胸片位置預計在頭臂靜脈內(nèi)， 綜合患兒輸注的藥物和預計仍需治療的時長后決定繼續(xù)使用至治療結(jié)束后拔管，同時在此期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生。 這2 項并發(fā)癥的發(fā)生主要考慮與該年齡段患兒生性好動，活動量大，依從性差密切相關(guān)。導管并發(fā)癥的發(fā)生和其末端位置密切相關(guān)， 而對照組和觀察組導管到達理想位置比較，差異并無統(tǒng)計學意義，上腔靜脈較腋靜脈、鎖骨下靜脈等管徑粗大，血流量大，能夠迅速稀釋藥物，避免藥物對局部組織的損傷，降低了導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時，由于意外傷害的患兒平均住院日多在4 周以內(nèi)， 導管的留置時間較應用于腫瘤患兒的時間短， 也在一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。