于夢(mèng)根，何 平，劉曉云，袁蓓蓓，馬曉晨，孟慶躍， 徐 進(jìn)

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191

當(dāng)前，我國(guó)存在衛(wèi)生資源布局結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)體系碎片化、服務(wù)提供不連續(xù)、疾病預(yù)防與治療割裂等問(wèn)題?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》已明確將“全面建立優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”作為核心任務(wù)之一。深化醫(yī)療保障改革的大背景也為推動(dòng)建設(shè)以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。建設(shè)以人為本、優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是擺在各級(jí)決策者和研究者面前的重大命題。近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家在老齡化加速、慢病負(fù)擔(dān)加重、財(cái)政壓力加大的背景下紛紛圍繞建立整合型衛(wèi)生服務(wù)模式展開(kāi)探索，如美國(guó)的責(zé)任型保健組織[1]、日本的區(qū)域綜合照護(hù)體系等[2]。德國(guó)的整合保健(Integrated Care)改革為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)語(yǔ)境下的改革提供了一些有益的經(jīng)驗(yàn)，值得我國(guó)參考借鑒[3]。本研究結(jié)合文獻(xiàn)研究和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，利用戰(zhàn)略購(gòu)買框架分析德國(guó)整合保健改革經(jīng)驗(yàn)。

1 改革背景

過(guò)去二十年來(lái)，隨著人口老齡化(65歲以上人口占比超過(guò)20%)[4]、慢病高發(fā)(心血管疾病和癌癥之和占總死亡率60%以上)[5]，德國(guó)衛(wèi)生體系宏觀效率低、成本高、健康結(jié)局差的問(wèn)題不斷凸顯。但是，各種圍繞提高效率的改革效果有限。實(shí)際上，德國(guó)衛(wèi)生體系的技術(shù)效率在歐洲相對(duì)很高，單位住院日和門診費(fèi)用也遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平(例如，單次專科門診費(fèi)用為30歐元)，但服務(wù)質(zhì)量和效果欠佳。盡管德國(guó)年人均門診量高達(dá)約 18 人次，但糖尿病等慢性病導(dǎo)致的入院率卻遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家平均水平[6]。

在德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)政策下，非營(yíng)利性、自治性的醫(yī)保公司(即疾病基金會(huì))與醫(yī)師協(xié)會(huì)通過(guò)談判制定醫(yī)保合同。德國(guó)歷史上形成了診所醫(yī)生提供門診與醫(yī)院提供住院醫(yī)療服務(wù)的割裂狀態(tài)，而且在缺乏守門人制度的情況下，患者偏好?？漆t(yī)生。同時(shí)，德國(guó)醫(yī)保主要支付個(gè)體的、片段式醫(yī)療服務(wù)，門診按項(xiàng)目付費(fèi)和住院按DRG(Diagnosis Related Group)付費(fèi)的支付方式并未取得良好的健康結(jié)局，更重要的、更廣泛的社會(huì)決定因素和服務(wù)整合并不在支付范圍內(nèi)。2013 年，在 11 個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家排名中，德國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)度排第 10 位，僅優(yōu)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度割裂的美國(guó)[7]。

自1990年代以來(lái)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行系列改革，修改法律，允許居民選擇醫(yī)保公司參保，廢止了參保人與所在行業(yè)或地區(qū)相對(duì)應(yīng)的限制，建立了醫(yī)保公司之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并建立了參保人選舉醫(yī)保公司理事會(huì)成員的治理機(jī)制。改革促使醫(yī)保公司更積極地響應(yīng)本地參保居民的需要。同時(shí)，所有醫(yī)保公司的保費(fèi)收入在全國(guó)層面根據(jù)參保者年齡和性別結(jié)構(gòu)進(jìn)行再分配(稱為“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”)，使參保人疾病負(fù)擔(dān)越重的醫(yī)保公司所得到的保費(fèi)份額越多[8]。此舉降低了醫(yī)保的“逆向選擇”的問(wèn)題，但醫(yī)保公司仍存在降低價(jià)格吸引“好的風(fēng)險(xiǎn)”(如健康人群)并排斥“壞的風(fēng)險(xiǎn)”(如慢性病患者)。另外，盡管1990年代的法律實(shí)際上已經(jīng)允許醫(yī)保公司通過(guò)“試點(diǎn)”開(kāi)展整合保健，但并未建立起可操作性的機(jī)制。

2 以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保合同

2.1 立法推進(jìn)與政策支持

德國(guó)2000年就通過(guò)《衛(wèi)生保健改革法案》，提出發(fā)展整合保健。2002年德國(guó)進(jìn)一步通過(guò)立法疾病管理項(xiàng)目(Disease Management Program)納入醫(yī)保，覆蓋哮喘、乳腺癌、慢性阻塞性肺炎、糖尿病和缺血性心臟病等幾類慢病。承擔(dān)疾病管理項(xiàng)目的人數(shù)越多分配越高，促使醫(yī)保公司積極爭(zhēng)取慢病患者注冊(cè)[3]。2004年通過(guò)的《衛(wèi)生保健現(xiàn)代化法案》更允許醫(yī)保公司將1%的預(yù)算用作發(fā)展整合保健的啟動(dòng)資金，鼓勵(lì)醫(yī)保公司與服務(wù)提供者形成的“整合保健網(wǎng)絡(luò)”簽訂“整合保健合同”。2015年，德國(guó)議會(huì)通過(guò)《衛(wèi)生保健加強(qiáng)法》，強(qiáng)調(diào)可及性和質(zhì)量，并再次為整合保健改革注入資金[9]。實(shí)際運(yùn)行的整合保健項(xiàng)目可分為針對(duì)特殊人群或疾病的整合保健與區(qū)域整合保健。在整合保健改革中，區(qū)域整合保健項(xiàng)目與我國(guó)創(chuàng)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系尤為相關(guān)。

2.2 組建整合保健網(wǎng)絡(luò)，自由簽訂服務(wù)合同

這一系列改革推動(dòng)下，德國(guó)醫(yī)保市場(chǎng)出現(xiàn)了相應(yīng)的變化。本研究利用戰(zhàn)略購(gòu)買分析框架(Strategic Purchasing Analysis Framework)分析德國(guó)整合保健改革所建立的新運(yùn)行模式[10]，見(jiàn)圖1。改革前，醫(yī)療保險(xiǎn)公司主要是報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)發(fā)生的服務(wù)，且受限于醫(yī)保法案規(guī)定的、偏重治療的服務(wù)，缺乏戰(zhàn)略購(gòu)買所需的主動(dòng)性、選擇性和自主權(quán)。整合保健改革后，出現(xiàn)了一批公司形式的整合保健網(wǎng)絡(luò)，這些整合保健網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保公司簽訂整合保健合同，共享結(jié)余收益。

整合保健網(wǎng)絡(luò)組建實(shí)現(xiàn)了3方面的突破。第一，供方的范圍超過(guò)了傳統(tǒng)的地方醫(yī)師協(xié)會(huì)限制，允許各類健康服務(wù)提供者參與，包括原先區(qū)域醫(yī)師協(xié)會(huì)之外的成員、心理健康服務(wù)、健身房、藥房等組織[11]。第二，網(wǎng)絡(luò)管理者能同時(shí)向網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外的服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)。第三，網(wǎng)絡(luò)管理者能夠突破醫(yī)保目錄限制，購(gòu)買對(duì)參保人群健康改善具有較高價(jià)值的健康促進(jìn)和預(yù)防服務(wù)，以及促進(jìn)服務(wù)整合。在取得以上突破同時(shí)，整合保健合同保留了醫(yī)保公司、參保人和服務(wù)提供者三方利益相關(guān)者的選擇權(quán)。另外，醫(yī)保公司雖然會(huì)為注冊(cè)參與項(xiàng)目的參保人指定“受信任的醫(yī)生”(Doctor of Trust)，負(fù)責(zé)健康管理和首診，但并不限制患者接受網(wǎng)絡(luò)外的服務(wù)。非政府強(qiáng)制性、保留自由加入和退出的機(jī)制，發(fā)揮了自主參與優(yōu)勢(shì)，減少了利益相關(guān)者之間合作的阻力。

圖1 整合保健改革戰(zhàn)略購(gòu)買分析框架

2.3 區(qū)域整合保健網(wǎng)絡(luò)的商業(yè)模式

在整合保健改革中，區(qū)域整合保健網(wǎng)絡(luò)與我國(guó)創(chuàng)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系更加相關(guān)，尤其是“健康Kinzigtal”經(jīng)過(guò)了一系列科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估[12]，產(chǎn)生了較為顯著的效果。以健康Kinzigtal為案例分析區(qū)域整合保健網(wǎng)絡(luò)的商業(yè)模式[13]，見(jiàn)圖2。醫(yī)保公司與整合保健網(wǎng)絡(luò)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制和區(qū)域參保人群信息，預(yù)測(cè)年度醫(yī)保費(fèi)用支出額，參保人風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)期費(fèi)用也就越高，但具體調(diào)整算法和總額算法不同于全國(guó)算法，而是由醫(yī)保公司與整合保健網(wǎng)絡(luò)協(xié)商確定。從實(shí)踐中來(lái)看，預(yù)期費(fèi)用更多取決于醫(yī)保公司的歷史費(fèi)用。整合保健網(wǎng)絡(luò)的價(jià)值就在于通過(guò)更好的管理和服務(wù)，從預(yù)期費(fèi)用中創(chuàng)造結(jié)余。

整合保健網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)保公司可以根據(jù)協(xié)議，按比例共享結(jié)余。整合保健網(wǎng)絡(luò)還可將剩余經(jīng)費(fèi)用于其他措施的再投資，包括改進(jìn)不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織管理、采取預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目減少發(fā)病率等。目前健康Kinzigtal的具體組織形式是一家獨(dú)立的有限責(zé)任公司。公司與兩家醫(yī)保公司簽訂了10年的長(zhǎng)期整合服務(wù)合同，負(fù)責(zé)兩家醫(yī)保公司約3萬(wàn)參保人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這樣的長(zhǎng)期合同使得健康Kinzigtal有長(zhǎng)期投資收益的激勵(lì)，因而也有更強(qiáng)動(dòng)力投入整合保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

圖2 “健康Kinzigtal”的商業(yè)模式：共享結(jié)余方式

3 整合保健網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部的服務(wù)組織結(jié)構(gòu)與管理機(jī)制創(chuàng)新

在健康Kinzigtal的案例中，“整合者”通過(guò)組織結(jié)構(gòu)與管理機(jī)制的創(chuàng)新，展開(kāi)內(nèi)部戰(zhàn)略購(gòu)買，從而將外部戰(zhàn)略購(gòu)買的效果傳導(dǎo)到組織和服務(wù)一線(見(jiàn)圖1中的“整合保健網(wǎng)絡(luò)”部分)。

3.1“整合者”的結(jié)構(gòu)

健康Kinzigtal的整合保健網(wǎng)絡(luò)由兩部分組成。一部分是健康服務(wù)管理企業(yè)OptiMedis AG，兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)研究、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等專業(yè)背景和良好的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)能力。另一部分是當(dāng)?shù)氐拈_(kāi)業(yè)醫(yī)生和其他服務(wù)提供者。他們熟悉區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)的優(yōu)勢(shì)和不足，也了解當(dāng)?shù)鼐用窠】敌枰图膊顩r。整合保健網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保公司分享所得的結(jié)余中，2/3歸屬服務(wù)提供者，1/3歸管理公司，一定程度上反映了當(dāng)前服務(wù)提供者與管理公司各自的談判能力。

3.2 從創(chuàng)造結(jié)余到以健康需要為導(dǎo)向購(gòu)買服務(wù)

首先，健康Kinzigtal通過(guò)與醫(yī)療服務(wù)供方和藥品經(jīng)銷商簽訂醫(yī)療及藥品控費(fèi)協(xié)議等措施節(jié)省出結(jié)余。第二，健康Kinzigtal突破了醫(yī)保報(bào)銷范圍的局限，購(gòu)買具有成本效益的預(yù)防服務(wù)。新藥物、新設(shè)備、新技術(shù)和適宜技術(shù)(如遠(yuǎn)程醫(yī)療等)乃至體育鍛煉等非醫(yī)學(xué)干預(yù)，若具有成本效果且符合合同規(guī)定，則整合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)有自主權(quán)進(jìn)行購(gòu)買，而不須等待該服務(wù)進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的采購(gòu)目錄[13]。第三，健康Kinzigtal根據(jù)人群風(fēng)險(xiǎn)分層，通過(guò)理順?lè)?wù)流程、協(xié)調(diào)不同服務(wù)提供過(guò)程，提高了服務(wù)效率和質(zhì)量[11,14]。健康Kinzigtal對(duì)登記注冊(cè)人群進(jìn)行全面的健康檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，精細(xì)化地設(shè)計(jì)不同風(fēng)險(xiǎn)層次的服務(wù)內(nèi)容，在此框架下購(gòu)買服務(wù)[13,15]。針對(duì)糖尿病的人群健康服務(wù)層次見(jiàn)圖3[13]。第四，健康Kinzigtal建立了保障居民參與和確保服務(wù)反映患者健康需求的制度。由居民組成的咨詢委員會(huì)每?jī)赡赀x舉一名代表，參與患者達(dá)成利益相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目制定。在就診過(guò)程中，服務(wù)提供者需要接受醫(yī)患共享決策培訓(xùn)，與患者達(dá)成治療共識(shí)，制定治療計(jì)劃或者健康目標(biāo)，如戒煙、減少酒精消費(fèi)或減肥等[16]。

圖3 健康Kinzigtal糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)分層防治

3.3 混合支付激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極性

為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，健康Kinzigtal對(duì)供方采用了四級(jí)支付體系，將整合型戰(zhàn)略購(gòu)買的效能傳導(dǎo)至臨床一線。為避免過(guò)大阻力，公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方主要使用通用的按服務(wù)項(xiàng)目支付，占支付額約80%；對(duì)特定服務(wù)(如“醫(yī)患共同目標(biāo)協(xié)議”，以及其他具有成本效益的服務(wù)和藥品)，采用按特定項(xiàng)目付費(fèi)以促進(jìn)供給，占約10%；對(duì)特定健康結(jié)局采用按績(jī)效付費(fèi)，占比例較??；剩余約10%通過(guò)利潤(rùn)分成發(fā)給整合保健網(wǎng)絡(luò)，由其進(jìn)一步給到成員醫(yī)生手中。

3.4 數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的科學(xué)管理

健康Kinzigtal有效地利用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。首先，健康Kinzigtal建立了共享電子健康信息系統(tǒng)，提高了臨床服務(wù)的連續(xù)性和質(zhì)量。診療信息以高度加密的方式儲(chǔ)存，在患者同意的前提下，獲得授權(quán)的服務(wù)提供者可以訪問(wèn)患者電子健康記錄。因此，提供者之間可以進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的溝通，減少處方藥物相互影響，避免昂貴、甚至危險(xiǎn)的重復(fù)服務(wù)，防止不必要的再入院[14]。第二，健康Kinzigtal整合了區(qū)域保險(xiǎn)費(fèi)用和衛(wèi)生服務(wù)利用的數(shù)據(jù)庫(kù)，并利用管理公司的技術(shù)能力，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、干預(yù)設(shè)計(jì)和提供診療報(bào)告等多個(gè)目的。管理公司應(yīng)用預(yù)測(cè)模型和其他數(shù)據(jù)分析技術(shù)識(shí)別患者健康風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)和指南，設(shè)計(jì)和實(shí)施具有成本-效益的干預(yù)方案；分析討論區(qū)域疾病流行率或服務(wù)(尤其是住院服務(wù))利用率的差異，發(fā)布“基準(zhǔn)報(bào)告”，促使疾病高發(fā)地區(qū)服務(wù)提供者改善預(yù)防措施，以及避免不必要的住院[14]。第三，健康Kinzigtal開(kāi)展各種形式的內(nèi)外部評(píng)估，建立了持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。健康管理企業(yè)和獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)為整合保健改革過(guò)程和效果開(kāi)展常規(guī)監(jiān)測(cè)并對(duì)干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。監(jiān)測(cè)和評(píng)估結(jié)果向網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)師反饋，推動(dòng)服務(wù)改善。此外，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施情況和當(dāng)?shù)亟】敌枨筮m時(shí)增減服務(wù)項(xiàng)目，調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。

4 成效與問(wèn)題

在法律文件和財(cái)政資金的支持下，德國(guó)多種多樣的整合保健網(wǎng)絡(luò)迅速蔓延。數(shù)據(jù)顯示，2004-2011年期間，全國(guó)約有6339個(gè)，登記注冊(cè)人群數(shù)量從68萬(wàn)上升至192萬(wàn)，總資金從2.48億歐元增長(zhǎng)至13.5億歐元[9]。后期由于政府換屆，且整合保健項(xiàng)目能通過(guò)科學(xué)評(píng)估，拿出效果證據(jù)的比較有限，整合保健網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展陷入停滯狀態(tài)。

健康Kinzigtal項(xiàng)目評(píng)估顯示，注冊(cè)用戶中92.1%愿意推薦他人加入，和簽約醫(yī)生制定健康相關(guān)目標(biāo)的參保人中，45.4%的認(rèn)為擁有更健康的生活；隨機(jī)匹配準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，整合保健改革增加慢性病防治藥品適宜使用，減少多種抗生素過(guò)度服用、藥品濫用；與預(yù)期成本相比，2013年節(jié)約費(fèi)用達(dá)到550萬(wàn)歐元；傾向匹配得分結(jié)果表明，10年間整合保健改革人群預(yù)期壽命較對(duì)照組高出1.4歲[17]。

整合保健改革過(guò)程中，結(jié)余利潤(rùn)共享雖然能夠帶來(lái)收入，但是在按服務(wù)收費(fèi)為基礎(chǔ)的德國(guó)衛(wèi)生體系下，醫(yī)生仍然有動(dòng)力誘導(dǎo)需求，尚未根本改變服務(wù)提供者的行為激勵(lì)。其次，推進(jìn)整合保健改革很大程度上依賴于醫(yī)生的自愿和主動(dòng)。許多個(gè)體服務(wù)提供者擔(dān)心組織結(jié)構(gòu)的改變可能會(huì)增加監(jiān)督，限制他們的臨床自主權(quán)，使他們受到非臨床專業(yè)的管理者干預(yù)。再者，患者就醫(yī)習(xí)慣改變困難，更偏好立竿見(jiàn)影的治療服務(wù)，對(duì)通過(guò)長(zhǎng)期管理改善健康的新服務(wù)模式缺乏足夠的接受度。最后，競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)保市場(chǎng)下，選擇更為健康的人群是創(chuàng)造醫(yī)保結(jié)余的主要方式。因而，私人保險(xiǎn)公司和健康相關(guān)企業(yè)直到現(xiàn)在都對(duì)投資整合保健項(xiàng)目相當(dāng)謹(jǐn)慎，參與的規(guī)模很有限[18]。

5 啟示

德國(guó)醫(yī)保方面，在政府日益強(qiáng)化的監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑下，醫(yī)保公司市場(chǎng)化程度不斷提高；服務(wù)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以私立非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保之間通過(guò)集體談判簽訂合同。市場(chǎng)化屬性更強(qiáng)的結(jié)構(gòu)使得德國(guó)的整合保健改革能夠涌現(xiàn)出健康Kinzigtal這樣的整合保健組織，這與我國(guó)醫(yī)療保障和服務(wù)的格局有很大差異。如上所述，德國(guó)整合保健改革也存在諸多局限，聯(lián)系我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系特點(diǎn)，其實(shí)踐對(duì)我國(guó)重要的啟示在于揭示了一些規(guī)律。

第一，政策環(huán)境向健康為中心的轉(zhuǎn)變是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)跨越衛(wèi)生服務(wù)整合障礙、邁向戰(zhàn)略購(gòu)買的前提。我國(guó)應(yīng)當(dāng)探索建立以全民健康(包括健康公平)為中心的保障機(jī)制。一方面，應(yīng)改變目前市級(jí)統(tǒng)籌和以歷史支出為分配依據(jù)的做法，建立基于健康風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域間(省間與省內(nèi))醫(yī)?；鹪俜峙錂C(jī)制，更好地滿足了健康需要。另一方面，應(yīng)將健康結(jié)果納入醫(yī)?；鹗褂玫目己酥笜?biāo)，促進(jìn)醫(yī)?；鹋渲皿w現(xiàn)健康價(jià)值。

第二，具備“財(cái)務(wù)中間體”功能的整合者，有利于盤活醫(yī)?；穑@開(kāi)醫(yī)保目錄局限，實(shí)現(xiàn)以健康為中心購(gòu)買服務(wù)和整合服務(wù)。我國(guó)可根據(jù)國(guó)情探索各種整合做法：①在目前醫(yī)?？蚣芟拢蓮闹攸c(diǎn)慢病和風(fēng)險(xiǎn)因素、重點(diǎn)人群(老年人與兒童等)開(kāi)始，逐步推向更廣泛的整合服務(wù)購(gòu)買。②建立醫(yī)保基金與區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)組織共享醫(yī)保結(jié)余的機(jī)制。通過(guò)長(zhǎng)期合同、集體談判的形式，鼓勵(lì)具備能力的聯(lián)合體利用醫(yī)保結(jié)余引入或自建“整合者”角色(管理公司或內(nèi)設(shè)的管理部門)，使其可通過(guò)管理水平和服務(wù)價(jià)值的提高，創(chuàng)造額外結(jié)余，獲取收益。③可提取一部分醫(yī)保收入，與相關(guān)部門(公共衛(wèi)生、教育、民政、體育及社區(qū)機(jī)構(gòu)等)的經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌建立“健康服務(wù)聯(lián)合購(gòu)買委員會(huì)”和“健康服務(wù)聯(lián)合購(gòu)買資金池”，促進(jìn)跨部門購(gòu)買健康服務(wù)。

第三，整合的信息庫(kù)和數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)科學(xué)決策的系統(tǒng)是融合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療、衛(wèi)生與其他健康相關(guān)服務(wù)的重要支撐。我國(guó)應(yīng)整合區(qū)域臨床、醫(yī)保、公共衛(wèi)生及其他健康相關(guān)信息，抓好區(qū)域衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與利用基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)?？茖W(xué)選擇和利用有價(jià)值的健康服務(wù)，設(shè)計(jì)適合不同人群的整合型服務(wù)指南，評(píng)估服務(wù)效果，持續(xù)優(yōu)化干預(yù)措施。

第四，發(fā)揮醫(yī)保動(dòng)員居民參與自我健康管理的潛在功能。建立居民和患者有效參與服務(wù)購(gòu)買決策的機(jī)制，將醫(yī)患共同制定健康計(jì)劃納入對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核并與醫(yī)保支付掛鉤。