張立云，沈麗榮（通訊作者），黃 聰

(1 佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院放射科 廣東 佛山 528200)(2 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 廣東 佛山 528200)(3 中國人民解放軍第59 中心醫(yī)院放射科 云南 開遠(yuǎn) 661600）

骨巨細(xì)胞瘤（Giant Cell Tumor，GCT）是起源于骨結(jié)締組織之間充質(zhì)，由間質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，是僅次于骨軟骨瘤的良性骨腫瘤，占骨腫瘤的11.9%～16.1%，占良性腫瘤的18.4%。2013 WHO 骨腫瘤分類中歸于富于巨細(xì)胞的破骨細(xì)胞腫瘤，分為良性、中間型及惡性[2,3]。本研究回顧性分析21例經(jīng)手術(shù)病理證實的骨細(xì)胞瘤X 線、CT及臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論，加深認(rèn)識，為臨床治療提供詳實、準(zhǔn)確的影像診斷，以提高患者治愈率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集21例經(jīng)手術(shù)病理證實G CT的臨床、X 線、C T及病理資料。納入病例標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理證實或電話隨訪為GCT；②均行X 線和（或）CT檢查。21例GCT中，男性9例，女性12例，年齡18 ～69歲，平均年齡31.7歲。臨床主要表現(xiàn)局部疼痛伴或伴有軟組織腫塊形成，有外傷史3例。

1.2 檢查方法

18例同時行X 線和CT檢查，3例只行CT檢查。采用Phillip DigitalDiagnosts X-線機(jī)，攝像參數(shù)：SID：100cm，70 ～75kv，5 ～10mAs；CT掃描，采用Siemens Somaton Definition 公司型螺旋CT，掃描參數(shù)：120kv，3mAs，層厚1mm，層距2mm。

2 結(jié)果

2.1 位置

發(fā)生于長骨骨端17例（80.9%），其中，脛骨近端6例，股骨遠(yuǎn)端5例，股骨近端3例，橈骨遠(yuǎn)端2例，肱骨頭1例，短骨1例；不規(guī)則骨3例（14.3%），椎體2例，肋骨1例。

2.2 X 線表現(xiàn)

X 線主要表現(xiàn)為偏心性溶骨性破壞，可呈單房或多房樣骨質(zhì)吸收，未見明顯的骨質(zhì)硬化，長骨病灶均突破關(guān)節(jié)面。

2.3 CT表現(xiàn)

長骨GCT表現(xiàn)為骨端偏心性、膨脹性骨質(zhì)吸收破壞，可呈囊性骨質(zhì)吸收或多房囊性骨質(zhì)吸收，瘤壁和（或）內(nèi)部可見殘留骨嵴，邊界清晰，X 線均未發(fā)現(xiàn)明顯硬化邊，但CT發(fā)現(xiàn)4例局部有硬化邊。長、短骨病例中，14例呈偏心性生長，4例位于骨中央，2例合并病理性骨折。3例不規(guī)則骨中，2例呈偏心性生長，1例中央生長并合并軟組織腫塊。本組病例5例術(shù)前誤診。

2.4 病理

可呈實性、囊性或囊實性腫塊，良性者呈紅或褐紅色肌肉樣，惡性者呈灰色魚肉樣。纖維化或膠原化部分呈灰黃色，質(zhì)地偏韌，如合并出血呈鮮紅或暗紅，質(zhì)地較軟。鏡下典型的骨巨細(xì)胞瘤含有豐富而均勻分布的巨細(xì)胞，其間混雜有卵圓形、圓形或紡錘形的基質(zhì)細(xì)胞。本組病例中，5例1 級，12例呈中間型，4例呈惡性。

3 討論

3.1 骨巨細(xì)胞瘤的概述

GCT于1818年Copper 首次報道，1919年Bloodgood正式命名為骨巨細(xì)胞瘤，1922年Stewart 命名為破骨細(xì)胞瘤，1940年Jaffe 和Lichtenstenin 認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤命名正確，并得到各國學(xué)者的公認(rèn)，此名沿用至今[4,5]。約75%的患者發(fā)于20 ～40歲，男女相似，部分報道女性稍多于男性[6,7]。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和橈骨遠(yuǎn)端，三者約占60%～70%[6,7]，本組病例三者約占61.9%。臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛及壓痛，逐漸進(jìn)展，可有軟組織腫塊形成，壓之較硬或有羊皮紙感，部分患者可有關(guān)節(jié)活動受限。惡性者生長迅速，皮膚潮紅，靜脈怒張。椎體病變可有脊神經(jīng)或脊髓受壓表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有截癱。

3.3 骨巨細(xì)胞瘤的X 線表現(xiàn)

本組病例X 線主要表現(xiàn)為骨端偏心性膨脹性骨質(zhì)吸收，可呈單房或多房，均未見硬化邊，部分病例骨皮質(zhì)連續(xù)中斷，并見軟組織腫塊形成。X 線對于病灶整體輪廓顯示較好，但對于內(nèi)部結(jié)構(gòu)、骨嵴形態(tài)、微小的骨皮質(zhì)中斷CT的優(yōu)勢就較為明顯。

3.4 骨巨細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)

總結(jié)本組病例CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)骨巨細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)主要有以下幾點[8-16]：（1）GCT多位于骨端，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及橈骨遠(yuǎn)端最為多見，腫瘤常直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下，以致骨性關(guān)節(jié)面就是腫瘤的部分骨性包殼，此亦為其特征之一；（2）膨脹性生長，此征象文獻(xiàn)報道的比例約為70%～85%[16]，呈溶型或多房型骨質(zhì)吸收，典型者呈“皂泡樣”改變，骨皮質(zhì)明顯變薄，部分骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷；（3）多為偏心性生長，本組17例呈偏心性生長，4例中央性生長；（4）腫瘤有橫向膨脹傾向，其最大徑線常與骨干垂直；（5）病灶邊界清晰，多無硬化邊，但約1/4 ～1/2 的文獻(xiàn)報道存在完整或不完整、程度不等的硬化邊，考慮一方面可能是病灶生長緩慢，另一方面可能是由于CT分辨率較高，顯示了X線不能顯示細(xì)節(jié)[15、16]。本組病例4例CT發(fā)現(xiàn)了硬化邊；（6）病變與正常骨組織相交處可有骨膜增厚，但多無骨膜反應(yīng)，本組病例均無骨膜反應(yīng)；（7）瘤壁或瘤內(nèi)可見殘留骨嵴，是骨巨細(xì)胞瘤的常見表現(xiàn)，約86%～95.2%，有文獻(xiàn)報道骨嵴多為＜5mm 的短小骨嵴，并且骨嵴都不貫穿整個病變，這一點可與常出現(xiàn)長骨嵴的動脈瘤樣骨囊腫、骨囊腫、骨化形纖維瘤等病變鑒別[16]。本組病例均為短小骨嵴，與文獻(xiàn)報道相符；（8）以往X 線報道骨皮質(zhì)連續(xù)中斷，較為少見，但是CT上此征象出現(xiàn)的概率大大增加，本組約占80.9%（17/21）；（9）軟組織腫塊，部分病灶可突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，這時要考慮到惡性的G C T；（10）在脊柱者多位于椎體，侵犯附件較少見，腫瘤可引起椎體塌陷，侵犯到椎間盤、鄰近的椎體、椎管和周圍的軟組織[17]。當(dāng)位置不典型時，一定要注意病灶的整體形態(tài)，是否偏心生長，內(nèi)部骨嵴形態(tài)以及骨皮質(zhì)連續(xù)與否等情況。

3.3 骨巨細(xì)胞瘤的病理

腫瘤主要由單核基質(zhì)細(xì)胞或多核巨細(xì)胞構(gòu)成，單核細(xì)胞決定腫瘤性質(zhì)，根據(jù)單核細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的組織學(xué)特點，可分為三級，Ⅰ級為良性，Ⅱ級為過渡類型，Ⅲ級為惡性[7]。若腫瘤的惡性度高，則多核巨細(xì)胞數(shù)量少，體積小，細(xì)胞核數(shù)少，單核細(xì)胞核大，有間變現(xiàn)象，排列紊亂。良性者與之相反。但組織學(xué)的分級不完全代表其生物學(xué)特性，有的鏡下分化成熟的腫瘤，在臨床上卻表現(xiàn)為惡性。

3.4 鑒別診斷

GCT主要與動脈瘤樣骨囊腫、軟骨母細(xì)胞瘤、骨囊腫、軟骨粘液樣纖維瘤等鑒別。動脈瘤樣骨囊腫多發(fā)生于20歲以下青年，多位于骨干部，很少累及骨骺，骨巨細(xì)胞瘤則主要位于骨骺線閉合后的骨端。軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于骨骺，邊緣可有硬化邊，且內(nèi)部散在斑片狀、點狀鈣化，而骨巨細(xì)胞瘤內(nèi)部多為短條狀的骨嵴。骨囊腫好發(fā)于10 ～15歲，多位于干骺端或骨干，縱向生長，膨脹較G CT程度輕。軟骨粘液樣纖維瘤好發(fā)于20 ～30歲，以脛骨上段最為多見，其次為股骨、腓骨近端和遠(yuǎn)端，多位于干骺端，可成單囊型或多囊型骨質(zhì)破壞，但與GCT的位置不相符，可作鑒別。當(dāng)GCT合并軟組織腫塊，需與骨肉瘤等鑒別，骨巨細(xì)胞瘤邊界相對清楚，并且可見斷續(xù)的蛋殼樣殘留的骨皮質(zhì)，這與骨肉瘤不同。椎體的骨巨細(xì)胞瘤主要與血管瘤和骨母細(xì)胞瘤鑒別。血管瘤多呈柵欄狀或網(wǎng)格狀改變，與GCT表現(xiàn)符合。骨母細(xì)胞瘤常位于椎體附件，而GCT多不累及附件，以此可作鑒別。

骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)過及時、正規(guī)的治療，絕大部分患者是可治愈的。行擴(kuò)大刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率低于10%，復(fù)發(fā)后還可以再次手術(shù)，有3%～6%轉(zhuǎn)移的病人，是目前面臨的難題。因此，及時、準(zhǔn)確的診斷出G C T，并對其良惡性充分評估，為臨床提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的影像資料顯得尤為重要。

綜上所述，X 線對于病灶整體結(jié)構(gòu)顯示清晰，但是CT不僅密度分辨率較高，而且還可多種方式（V RT、MPR、CPR 等）重建處理，不僅可以清楚顯示骨性包殼，而且可以顯示平片上顯示不清的細(xì)節(jié)，如骨殼內(nèi)面情況，內(nèi)部骨嵴形態(tài)、腫瘤內(nèi)部密度、硬化邊、骨皮質(zhì)連續(xù)與否等，給予診斷提供了更多的有用信息。當(dāng)CT上出現(xiàn)了與X 線上典型的征象不相符的地方，這時應(yīng)該綜合分析各個征象，提高術(shù)前診斷率。