李正平，陳國俊，許雅芳

（河北中石油中心醫(yī)院 河北 廊坊 065000）

膀胱是盆腔內(nèi)的中空性器官，空虛時全部位于盆腔內(nèi)，受骨盆及周圍筋膜、軟組織的保護(hù)；膀胱充盈時可伴隨鄰近的腹膜返折線上移至恥骨聯(lián)合上方至下腹部[5]，當(dāng)發(fā)生車禍傷、高處墜落、腳踢傷、擠壓傷和跌倒腹部遭鈍性撞擊時，易致膀胱損傷，出現(xiàn)諸如低血壓、腹肌緊張、下腹部及恥骨上區(qū)疼痛、血尿及腹腔積液等[1，2]；某些因素也易誘發(fā)膀胱破裂，諸如長期慢性炎癥、腫瘤、憩室、下尿道長期梗阻致膀胱過度膨脹、神經(jīng)源性膀胱以及醉酒等[9]。本文回顧性分析了18例膀胱破裂患者的臨床資料及MDCT表現(xiàn)，旨在通過合理選擇CT檢查方法，及時、準(zhǔn)確診斷，降低漏誤診率，為患者獲得精準(zhǔn)治療及改善預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016-2019年收治的18例外傷性膀胱破裂患者，其中男10例女8例，25 ～70歲，平均年齡47.5歲，外傷原因包括高處墜落傷、車禍傷、下腹部鈍性撞擊傷及擠壓傷；臨床表現(xiàn)主要為傷后腹部疼痛，不能排尿或排尿困難伴下腹部脹痛，腹肌緊張，肉眼血尿及鏡下血尿等；

1.2 設(shè)備及藥品

使用GE公司16 排螺旋CT掃描機(jī)；掃描參數(shù)：層厚5mm，層間距1.25mm，重建層厚1.25mm，管電壓120～140千伏，管電流200 ～280 毫安。增強(qiáng)掃描及逆行性CT膀胱造影藥品均采用非離子型含碘造影劑碘佛醇（300mgI/ml），增強(qiáng)掃描碘佛醇用量60 ～70ml，配生理鹽水30 ～40ml 沖管，注射速率3.5ml/S。

1.3 方法

10例患者行全腹部（自膈肌頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣）CT平掃同時增強(qiáng)掃描，3例患者行下腹部及盆腔CT平掃，5例患者行下腹部及盆腔CT平掃及逆行性CT膀胱造影（逆行性CT膀胱造影用碘佛醇與生理鹽水1 ∶1 比例配制200 ～260ml 稀釋液經(jīng)導(dǎo)尿管逆行酌情部分或全部注入并夾閉導(dǎo)尿管后行CT平掃）。

2 結(jié)果

10例患者行全腹部MDCT平掃同時增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)不等量腹水，其中一例為膀胱充盈時不慎向前跌倒致下腹部疼痛急診來院，該例患者行CT平掃同時增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)位于肝脾周圍、結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)腹膜返折處的大量低密度腹水，行MPR 冠、矢狀面重組直觀顯示膀胱頂壁寬約2.0cm 的裂口，以上均屬于腹膜內(nèi)型膀胱破裂；3例患者下腹部及盆腔掃描發(fā)現(xiàn)恥坐骨骨折，并顯示骨折碎片貼近膀胱壁及膀胱周圍稍高密度滲出影，腹膜腔未發(fā)現(xiàn)液體密度影，屬于腹膜外型膀胱破裂；5例患者下腹部及盆腔CT掃描膀胱周圍間隙及腹膜腔內(nèi)見低密度及稍高密度（CT大約50HU）積液影，后經(jīng)逆行性CT膀胱造影發(fā)現(xiàn)造影劑同時外漏至膀胱周圍間隙及腹膜腔內(nèi)，于膀胱頂后壁及前壁發(fā)現(xiàn)破裂口而明確診斷。

3 討論

（1）經(jīng)典文獻(xiàn)[6]將膀胱損傷分為挫傷和破裂兩種病理類型，膀胱挫傷可累及黏膜、肌層，或單獨累及漿膜面，無尿液外漏；膀胱破裂根據(jù)裂口是否與腹腔相通又分為腹膜內(nèi)型和腹膜外型，兩者均有尿液外漏，而腹膜內(nèi)型因可導(dǎo)致尿性腹膜炎而需急診手術(shù)修補(bǔ)裂口[11]；也有文獻(xiàn)[7]將膀胱損傷分為開放性損傷、閉合性損傷和醫(yī)源性損傷，開放性損傷如銳器或子彈穿通傷，醫(yī)源性損傷如膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道電切術(shù)、盆腔手術(shù)等；本組病例全部為閉合性損傷，其中3例經(jīng)手術(shù)證實為骨盆骨折后斷端刺破膀胱和肌肉韌帶牽拉撕裂膀胱引起尿液外漏至膀胱周圍隱窩、間隙區(qū)域，裂口均在膀胱頸部靠近前側(cè)壁附近，屬于典型的腹膜外型膀胱破裂，與周乙正等[3]報道的一組外傷后因骨盆骨折和肌肉收縮致膀胱破裂病例的觀點相符；還有文獻(xiàn)[7]報道了腹膜外型膀胱破裂經(jīng)逆行性CT膀胱造影后發(fā)現(xiàn)造影劑漏出至雙側(cè)髂窩、大腿內(nèi)側(cè)皮下以及鄰近前腹壁肌群等；本組10例患者均因下腹部遭受跌撞傷等外力，膀胱充盈狀態(tài)下內(nèi)壓驟然增高，膀胱頂部、底部及后壁向腹腔內(nèi)破裂，形成中到大量低密度及稍高密度尿性腹水；5例為骨盆骨折后尿液同時外漏至膀胱周圍間隙和腹膜腔內(nèi)的混合型膀胱破裂。

（2）檢查技術(shù)方面：經(jīng)典文獻(xiàn)[6]推薦骨盆骨折伴有肉眼血尿的患者均應(yīng)行傳統(tǒng)的（經(jīng)X 光透視下的）逆行膀胱造影，筆者認(rèn)為此方法的優(yōu)勢在于操作簡單，可以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)的凝血塊、顯示膀胱壁損傷時的毛糙、不規(guī)則，通過觀察尿液對比劑的外滲區(qū)域來區(qū)分腹膜內(nèi)、外型膀胱破裂，還可以透視下轉(zhuǎn)動患者體位多角度觀察尋找膀胱破裂口的位置，但目前腹部外傷患者大多選擇急診CT平掃，其優(yōu)勢在于通過腹盆部CT平掃全面篩查包括膀胱在內(nèi)的諸臟器及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的損傷情況，輔以增強(qiáng)掃描并多平面重組圖像較傳統(tǒng)逆行性膀胱造影顯示更加清晰、直觀、全面，本組10例患者行CT平掃后發(fā)現(xiàn)大量不明原因低密度腹水，遂行腹盆部CT增強(qiáng)掃描并MPR 直觀顯示膀胱頂壁裂口而明確診斷；增強(qiáng)掃描觀察膀胱破裂有時會受到膀胱充盈狀態(tài)的影響，需要充分應(yīng)用MPR 技術(shù)，必要時輔以逆行性CT膀胱造影技術(shù)。筆者認(rèn)為若CT平掃發(fā)現(xiàn)不明原因的腹水，而又無明確的腹盆腔其它臟器損傷征象時應(yīng)高度懷疑膀胱破裂所致的尿性腹水，這時應(yīng)仔細(xì)觀察膀胱壁尤其腹膜覆蓋區(qū)域有無異常以及膀胱周圍有無液性滲出，酌情進(jìn)一步選擇增強(qiáng)掃描或逆行性CT膀胱造影檢查評價，增強(qiáng)掃描應(yīng)重點觀察動脈期膀胱壁的完整性，延遲期酌情采用以尋找裂口位置和觀察尿液對比劑的外滲情況；另周乙正等[3]報道了大劑量靜脈腎盂造影可排除腎臟或腎盂破裂引起的尿外滲；同理，CT增強(qiáng)掃描延遲期或腎盂期掃描可以起到同樣的效果；本組5例患者CT平掃發(fā)現(xiàn)恥骨骨折，并膀胱周圍滲出，患者出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)逆行性CT膀胱造影發(fā)現(xiàn)尿液造影劑外滲至膀胱周圍間隙而明確診斷，行MPR 發(fā)現(xiàn)膀胱破裂口，避免了骨盆骨折患者行傳統(tǒng)逆行性膀胱造影多次轉(zhuǎn)動體位易造成二次損傷的不良后果；同時逆行性CT膀胱造影又彌補(bǔ)了IVP 和傳統(tǒng)膀胱逆行性造影只能觀察膀胱和尿道的情況而周圍組織臟器為盲區(qū)的缺陷。

經(jīng)典文獻(xiàn)[6]報道超聲檢查無放射性且對液性回聲敏感性較高，甚至可以發(fā)現(xiàn)膀胱破裂后造成的“尿外噴”回聲；也有文獻(xiàn)[4]報道了膀胱人工充盈行超聲動態(tài)觀察的優(yōu)勢，可以避免將后尿道斷裂誤診為膀胱破裂，觀察破裂口可能被凝血塊堵塞的情況，通過計算注入液體量和充盈量不相等間接判斷等，而當(dāng)膀胱裂口過小時可出現(xiàn)假陰性的結(jié)果等，但筆者認(rèn)為急診超聲對操作者個人技術(shù)水平的高低依賴性強(qiáng)，同時又受膀胱充盈狀態(tài)、尿外滲量的多少和腸道氣體的干擾而一定程度上影響到檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，而CT掃描并行多平面重組，圖像顯示更客觀、全面、準(zhǔn)確，直觀易懂，更受臨床醫(yī)師推崇。

MRI 雖然可以多方位成像并對液體信號敏感，但急診患者耐受性差，要求檢查快速、準(zhǔn)確，加之MRI 檢查時間長及諸多禁忌癥，限制了其廣泛應(yīng)用。

根據(jù)筆者多年急診值班經(jīng)驗，腹盆部外傷合并膀胱損傷的患者，CT平掃可以提供較全面的診斷信息，酌情選擇增強(qiáng)掃描和逆行性CT膀胱造影兩種檢查技術(shù)，診斷效果會更加快速、準(zhǔn)確，更加符合臨床需要。

（3）影像診斷醫(yī)師識別膀胱損傷的CT平掃諸多異常征象至關(guān)重要，有文獻(xiàn)[6]提到膀胱挫傷后膀胱壁的不規(guī)則增厚和壁內(nèi)血腫形成，以及壁內(nèi)型局限破裂外凸形成的“淚滴狀”改變但無尿外滲；本組患者均診斷為膀胱破裂，未見明確局限性膀胱壁內(nèi)破裂征象；另有文獻(xiàn)[8]提到觀察膀胱外傷后腔內(nèi)尿液密度、壁的連續(xù)性、膀胱周圍滲液及其密度高低等，認(rèn)為膀胱裂口處壁的卷曲、水腫導(dǎo)致局部壁不規(guī)則增厚等，本組4例患者平掃發(fā)現(xiàn)裂口區(qū)膀胱壁局限不規(guī)則增厚，與該文獻(xiàn)觀點一致；該文獻(xiàn)[8]提到CT平掃膀胱破口周圍局限高密度灶可能提示破口的位置，CT逆行造影時要仔細(xì)對比觀察。筆者這組病例平掃雖均未見該征象，破口部位均為增強(qiáng)掃描和逆行性CT膀胱造影發(fā)現(xiàn)，但筆者認(rèn)為這一征象對尋找膀胱破口位置尤其小的裂口有一定的診斷價值，觀察CT平掃圖像時需予以特別關(guān)注；本組病例CT平掃征象包括局部膀胱壁不規(guī)則增厚、腹水、小膀胱、膀胱周圍間隙滲出等。

由此可見，MDCT平掃加增強(qiáng)掃描行MPR 圖像重組和逆行性CT膀胱造影兩者的合理選擇應(yīng)用對外傷性膀胱破裂有較高的影像診斷價值。