葉珊珊，李俊達(dá)，周應(yīng)生，劉 璐，吳建維，呂志武，劉錦濤*

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)寶安臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣東 深圳 518101； 2.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518109； 3.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518107)

幽門螺桿菌(Helicobater pylori，Hp)是人類最常見的感染性疾病的病原體，其人群感染率在全球約50%。Hp主要寄生于人的胃部，是導(dǎo)致胃炎、消化道潰瘍、胃癌和胃MALT(mucosa-associated lymphoid tissue)淋巴瘤的病因。京都全球幽門螺桿菌胃炎共識(shí)報(bào)告(Kyoto global consensus report onHelicobacterpylorigastritis)提出所有Hp感染者都應(yīng)該接受根除治療，除了一些抗衡因素存在[1]。目前我國Hp根除成功率呈下降趨勢，Hp對幾種常用抗生素產(chǎn)生耐藥性是導(dǎo)致根除治療失敗的主要因素。為此，本研究收集深圳市3家醫(yī)院(寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍華區(qū)人民醫(yī)院和中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院)2017年2月至2019年6月消化道不適患者胃黏膜，培養(yǎng)分離出Hp菌株，探討該地區(qū)Hp感染情況以及對常見的6種抗生素耐藥情況，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例： 收集因上腹部不適、食欲不振、惡心、噯氣、腹脹等消化道癥狀就診患者5 106例，經(jīng)患者同意并簽署知情同意書后，通過內(nèi)鏡下活取胃竇黏膜組織行Hp培養(yǎng)鑒定及對分離菌株進(jìn)行瓊脂稀釋法藥物敏感試驗(yàn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡<18歲；2)近1個(gè)月內(nèi)使用過抗生素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑；3)近1周內(nèi)有疑似急性上消化道出血的癥狀；4)既往曾行胃部手術(shù)或腫瘤病史者；5)存在胃鏡檢查禁忌證；6)妊娠期或哺乳期；7)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病。

1.1.2 試劑：Hp尿素酶快速檢測(urease rapid test)試劑盒(本溪斯特捷生物科技有限公司)；甲硝唑(metronidazole, MNZ,CN16-B066)、呋喃唑酮(furazolidone, FR,CN18-B031)、克拉霉素(clarithromycin,CAM,CN16-B122)、多西環(huán)素(doxycycline,DOX,CN16-B039)、阿莫西林(amoxicillin, AMX,CN16-B015)及左氧氟沙星(levofloxacin,LVX,CN16-B176)藥敏實(shí)驗(yàn)紙片(OXOID公司)。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查與胃黏膜取樣：患者禁食8 h，予鹽酸利多卡因膠漿口服后行胃鏡檢查，在胃竇大彎、小彎側(cè)各取黏膜組織1塊，置于有0.5 mL保存液(10%蔗糖，2.8%布氏肉湯粉，10%牛血清)的離心管內(nèi)，密閉，在深圳廣如醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室完成Hp培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 尿素酶快速試驗(yàn)：使用Hp尿素酶快速檢測試劑盒。試劑盒含尿素、pH指示劑(酚紅)、緩沖液和防腐劑；取胃黏膜組織1塊(0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm)，將活檢組織放入試劑，觀察試劑的變化，若試劑酚紅由黃色變?yōu)榧t色，說明pH升高，試驗(yàn)結(jié)果為陽性，提示活檢組織存在Hp感染。

1.2.3Hp培養(yǎng)：取胃黏膜組織1塊(0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm)，經(jīng)勻漿器研磨后在無菌條件下接種于Hp培養(yǎng)基上，在37 ℃微需氧環(huán)境(10%氧氣，10%二氧化碳，80%氮?dú)?中培養(yǎng)3～5 d，待培養(yǎng)基上生長無色透明、針尖大小的菌落，即可進(jìn)行顯微鏡觀察。顯微鏡下觀察到細(xì)菌呈革蘭染色陰性，形態(tài)呈彎曲或海鷗展翅狀，氧化酶和過氧化酶試驗(yàn)陽性，即可判斷為Hp。

1.2.4 藥敏試驗(yàn)：Hp培養(yǎng)鑒定陽性后，選用6種常用抗生素：MNZ、FR、CAM、DOX、AMX和LVX 進(jìn)一步做抗生素敏感試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)步驟：經(jīng)鑒定后的典型菌落接種在含5%羊血清的Mueller-Hinton M瓊脂培養(yǎng)基上。采用 Kirby-Bauer 藥敏紙片法，根據(jù)抑菌環(huán)直徑分為耐藥、中介、敏感。判斷標(biāo)準(zhǔn)：耐藥，無抑菌圈；低敏,抑菌圈≤7 mm；中敏,7 mm<抑菌圈<15 mm；高敏,抑菌圈≥15 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 Hp感染檢測結(jié)果

5 080例患者中Hp分離培養(yǎng)陽性共3 209例，快速尿速酶試驗(yàn)陽性共3 208例，取兩項(xiàng)結(jié)果均陽性病例共3 203例，陽性率為63.05%，其中男性1 992例(62.2%)，女性1 211例(37.8%)，年齡18～88歲，平均年齡(39.78±11.69)歲。各年齡層次人群的Hp感染情況：18～30歲，74.37%(827/1 112)；31～40歲，66.14%(971/1 468)；41～50歲，58.62%(792/1 351)；51～60歲，55.13%(435/789)；>60歲，49.44%(178/360)。

2.2 Hp對6種抗生素耐藥情況

3 203例Hp菌株對6種抗生素耐藥率分別是MNZ 99.6%、FR 0.2%、CAM 10.6%、DOX 0.3%、AMX 30.5%和LVX 0.1%(圖1)。

2.3 Hp對抗生素均敏感，單一、雙重和多重耐藥情況

3 203例臨床分離菌株中，對6種抗生素均敏感的菌株占0.18%，單一耐藥菌株占62.06%，雙重耐藥菌株占33.94%，多重耐藥菌株占3.81%(圖1)。

圖1 Hp對6種抗生素的耐藥情況(包括單一、雙重及多重)Fig 1 Drug resistance of Hp in patients to six kinds of antibiotics (single, double and multiple)

2.4 不同性別的患者Hp對抗生素耐藥情況

女性患者對CAM的耐藥率顯著高于男性患者(P<0.05)；其余5種抗生素在不同性別的耐藥率相近(表1)。男性患者Hp對抗生素單一耐藥率顯著高于女性患者(P<0.05)；女性患者Hp對抗生素雙重耐藥率顯著高于男性患者(P<0.05)；不同性別Hp對抗生素均敏感和多重耐藥的耐藥率無明顯差異(表2)。

表1 不同性別的患者Hp對6種抗生素耐藥情況

表2 不同性別的患者Hp對6種抗生素均敏感,單一、雙重和多重耐藥情況

2.5 不同年齡段的患者Hp對抗生素耐藥情況

比較≤40歲和>40歲兩個(gè)年齡段患者Hp對6種抗生素耐藥情況，>40歲患者Hp對AMX耐藥率顯著高于≤40歲患者(P<0.05)；其余抗生素在兩個(gè)年齡段耐藥率相近(表3)。≤40歲患者Hp對抗生素均敏感和單一耐藥率顯著高于>40歲患者(P<0.05)；>40歲患者Hp雙重耐藥率顯著高于≤40歲患者(P<0.05)；不同年齡段患者Hp對抗生素多重耐藥的耐藥率無明顯差異(表4)。

表3 不同年齡段的患者Hp對6種抗生素耐藥情況

表4 不同年齡段的患者Hp對6種抗生素均敏感,單一、雙重和多重耐藥情況

3 討論

我國是Hp高感染率國家，達(dá)到55.82%，感染人口接近8億[2]。研究證實(shí)一旦感染Hp，不經(jīng)治療難以自愈。近年,隨著Hp對抗生素的耐藥性逐漸增加，Hp根除率隨之下降。

MNZ經(jīng)過硝基和超氧自由基作用后產(chǎn)生抗菌效果。研究認(rèn)為[3]， rdxA基因編碼一種氧合NADPH

(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate)的硝基還原酶是導(dǎo)致Hp對MNZ產(chǎn)生耐藥的主要原因。此外,有研究提出[4]，frxA (編碼NADPH黃素氧化還原酶)和fdxB (編碼鐵氧還蛋白樣蛋白)的失活也可能誘導(dǎo)Hp對MNZ產(chǎn)生耐藥性。最近，有報(bào)道過量的MNZ增加了RND(resistance-nodulation-cell division)外排泵的外膜蛋白(TolC)同源基因表達(dá)水平，從而產(chǎn)生Hp菌株對MNZ耐藥[5]。在發(fā)展中國家，MNZ耐藥率通常較高，中國高達(dá)95.4%[6]，越南為69.9%[7]，馬來西亞為75.5%[8]，這可能與該抗生素成本廉價(jià)且容易獲得有關(guān)。另外該地區(qū)Hp對含MNZ雙重及多重耐藥情況較嚴(yán)重，尤其在≤40歲患者，這可能與MNZ頻繁用于寄生蟲感染、牙周感染和年輕女性婦科感染治療有關(guān)。有研究Hp對二級抗生素耐藥性的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為年齡是MNZ及其雙重感染繼發(fā)耐藥性的獨(dú)立預(yù)測因子，可能與感染持續(xù)時(shí)間較長，以及更早接觸抗生素有關(guān)[9]。雖然MNZ耐藥性對Hp根除率的影響可能通過增加劑量和治療時(shí)間得到部分獲益，但在高耐藥率情況下，如果沒有藥敏試驗(yàn)作為前提，MNZ不應(yīng)推薦作為一線抗生素使用。同時(shí)，建議根除治療時(shí)盡量避免同時(shí)使用以上幾種高耐藥性抗生素，可以考慮聯(lián)合鉍劑或延長療程在一定程度上提高Hp根除率；新型鉀離子競爭性酸阻斷劑的出現(xiàn)有望進(jìn)一步提高Hp根除率。

綜上所述，Hp的治療仍然是個(gè)未解決的問題。事實(shí)上，沒有一種治療方案能夠完全根除所有Hp，即使連續(xù)幾次接受標(biāo)準(zhǔn)根除治療，仍有部分患者未能根除成功。治療失敗歸因于Hp對抗生素耐藥性的增加。因此，針對該地區(qū)Hp陽性患者，建議臨床醫(yī)生在沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下，盡量避免使用含MNZ雙重耐藥抗生素，首選低耐藥的DOX、FR、LVX作為初次根除方案，提高初次根除成功率。