許國彩 劉芝蘭

(青海省人民醫(yī)院消化科 西寧 810002)

大腸平坦型病變與大腸癌的關(guān)系較為密切，但由于該類疾病在臨床上難以發(fā)現(xiàn)，容易漏診，近年來隨著對該類疾病的重視及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，對于大腸平坦型病變的研究日益增多，提高了平坦型病變的發(fā)現(xiàn)率。本研究選取2017年3月～2020年3月來青海省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的患者，采用白光、NBI、染色等不同內(nèi)鏡方法檢查，比較不同方法對于大腸平坦型病變的檢查情況，病變的大小及組織病理學(xué)特點等，探討不同內(nèi)鏡技術(shù)對于大腸平坦型病變的診斷價值以及其臨床特點，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年3月～2020年3月來青海省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心進行結(jié)腸鏡檢查的6392例患者，排除消化道出血、既往有腸道息肉病史及手術(shù)史、有腸鏡檢查禁忌等患者，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲患者的知情同意。

1.2 方法

所有患者結(jié)腸鏡檢查前均服用聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)清潔腸道。內(nèi)鏡采用Olympus CF-Q260Z放大腸鏡及CF-Q290Z腸鏡，采用單人操作法插入，仔細退鏡觀察(退鏡時間大于6min)，檢查醫(yī)師均為高年資有多年內(nèi)鏡操作的內(nèi)鏡醫(yī)師。受檢患者分為3組，一組常規(guī)白光模式插鏡至回盲部后繼續(xù)白光退鏡，另一組應(yīng)用NBI模式退鏡觀察, 第三組在常規(guī)白光模式下插鏡至回盲部，用0.25%靛胭脂染色后退鏡觀察，檢出平坦型病變后記錄病變特征，判斷表面腺管結(jié)構(gòu)，最后在病變處取活檢。腺管判斷根據(jù)工藤分型的pit pattern形態(tài)分為5型：I型：類圓形；Ⅱ型：星芒狀；III型：IIIS為比較小的管狀，IIIL為比較大的管狀； IV型：樹枝狀或腦回狀；V型：不規(guī)則。其中I、Ⅱ型診斷為非腫瘤性，Ⅲ、Ⅳ為腺瘤， V型為癌。取平坦型病變部位組織行病理檢查，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，作為最后診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。敏感度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%，特異度=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+ 假陽性數(shù))×100%，準(zhǔn)確度=(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))/總受試人數(shù)×100%。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多組間的均數(shù)采用方差分析，多組間多因素比較用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸平坦型病變的性別、年齡分布及構(gòu)成比

在120例患者中共發(fā)現(xiàn)平坦型病變132處，其中白光內(nèi)鏡檢出患者41例，43處病變；NBI檢出患者36例，40處病變；染色內(nèi)鏡共檢出患者43例，病變49處。受試患者男73例，女47例，性別比為1.55∶1；檢出患者的年齡32～81歲，其中以51～70歲占比高，所有患者的腸道清潔度評分均在6分以上。檢出患者的性別及年齡分布見表1。

2.2 普通白光內(nèi)鏡、NBI與色素內(nèi)鏡對大腸平坦型病變的檢出情況

白光、NBI、染色內(nèi)鏡檢查病變的平均直徑分別為(17.3±8.1)mm、(13.7±7.3)mm 、(9.9±7.4)mm，其中染色內(nèi)鏡檢查病變的平均直徑最小，NBI次之，白光內(nèi)鏡檢查病變的平均直徑最大，3組間比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 大腸平坦型病變的性別、年齡分布及構(gòu)成比

表2 普通白光內(nèi)鏡、NBI與色素內(nèi)鏡對大腸平坦型病變的檢出情況

2.3 不同內(nèi)鏡方法診斷結(jié)果對比

病理檢查結(jié)果顯示，炎性或增生性病變屬于非腫瘤性病變，腺瘤、癌或癌變屬于腫瘤性病變；檢出非腫瘤性病變共42處，占31.82%；腫瘤性病變90處，占68.18%。白光內(nèi)鏡、NBI和色素內(nèi)鏡三種內(nèi)鏡方法對于大腸平坦型病變診斷的靈敏度分別為：83.33%、92.59%和90.90%，特異度分別為：46.15%、76.92%和75.00%；準(zhǔn)確度分別為72.09%、87.50%和85.71%，Kappa值分別為0.4750、0.7436、0.7143，見表3。

表3 不同內(nèi)鏡方法診斷結(jié)果對比

2.4 大腸平坦型病變大小與病理類型對比

檢出的132個大腸平坦型病變中，其病理類型腺瘤為79個，炎性病變49個，腺癌4個，其中3個腺癌病灶直徑大于20mm，見表4。

表4 大腸平坦型病變大小與病理類型對比

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，位居消化道惡性腫瘤的第2位，嚴重威脅身體健康，而大腸平坦型病變與之關(guān)系密切，據(jù)相關(guān)報道，國外大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤(LST)合并大腸癌者可占8.4%～52.5%，國內(nèi)報道LST中大腸癌可占9.9%[1]，所以早期發(fā)現(xiàn)及治療大腸平坦型病變，對于預(yù)防大腸癌有著至關(guān)重要的作用。結(jié)腸鏡檢查是目前被廣泛接受的早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，全結(jié)腸鏡檢查已被證明可以降低患者結(jié)直腸癌與腺瘤性息肉的發(fā)生率[2]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及鏡下治療的不斷成熟，內(nèi)鏡對于發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸早期腫瘤、癌前病變以及治療方式的選擇等都有很大幫助。在臨床常用的窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)和染色內(nèi)鏡(CE)技術(shù)各有利弊，NBI能較好的顯示粘膜表面微細結(jié)構(gòu)和粘膜下血管，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡能清晰觀察病變部位的范圍、表面結(jié)構(gòu)、粘膜下血管及腺管形態(tài)。靛胭脂染色內(nèi)鏡突出顯示病變的形態(tài)與邊界，對于病變的不規(guī)則表面結(jié)構(gòu)和清晰的邊界判斷有很好的觀察效果，但對于IIb病變的效果欠佳，染色前需很好的清除粘膜表面的粘液。本研究中共檢查6392例患者，檢出平坦型病變患者120例，檢出率為1.88%，男女性別比為1.55∶1；檢出病變的年齡段主要集中在51～70歲之間，這與文獻報道的LST高發(fā)集中年齡相一致[3～4]。普通白光內(nèi)鏡、NBI、染色內(nèi)鏡在檢出大腸平坦型病變的大小方面，3組的平均值兩兩比較均為P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明NBI和染色內(nèi)鏡檢出的平坦型病變均較白光內(nèi)鏡檢出的病變直徑小，而染色內(nèi)鏡在檢出較小病變方面更具有優(yōu)勢，這與文獻報道的相一致[5,6]。以上3種方法聯(lián)合放大內(nèi)鏡對于病變病理類型的判斷，NBI組和染色組的Kappa值分別為0.7436和0.7143，結(jié)果相近，但均高于Kappa值為0.4750的白光組，說明在病變的病理組織類型判斷上NBI或染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡均優(yōu)于白光內(nèi)經(jīng)聯(lián)合方法，這與文獻報道一致[7～8]。132個平坦型病變中腺瘤為79個，炎性病變49個，腺癌病變4個，其中直徑10mm以下者炎性占比較多，而直徑10mm以上者腺瘤占比較大，而且癌變病變的直徑以>20mm者為主。

總之，通過此項研究，認識到對于平坦型病變的檢出尤其是直徑較小病變的檢出染色內(nèi)鏡具有優(yōu)勢，對于鏡下判斷組織病理類型方面NBI或染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡均優(yōu)于白光內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡的方法。病變直徑10mm以上者需考慮腺瘤的可能，對于直徑大于20mm以上的病變尤其需要細致觀察，注重靶向活檢的重要性。在對于51～70歲年齡段的腸鏡受檢者更需仔細檢查，可選擇不同的內(nèi)鏡檢查技術(shù)及聯(lián)合技術(shù)。有研究表明與白光內(nèi)鏡相比，自動熒光成像(AFI)技術(shù)明顯提高了對于結(jié)腸平坦型病變的檢出[9]；高清晰度結(jié)腸鏡i-Scan，可顯著提高結(jié)腸黏膜病變的檢出率，尤其是小的平坦型病變[10]；還有一種新的熱響應(yīng)溶膠-凝膠配方在內(nèi)窺鏡中局部應(yīng)用，用近紅外(NIR)熒光染料標(biāo)記的八肽選擇性地識別炎癥相關(guān)的癌和癌前病變[11]。因此，在以后的臨床工作中，應(yīng)從實際出發(fā)進一步探索對于大腸平坦型病變的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，提高對大腸平坦型病變的檢出率，以便為及早發(fā)現(xiàn)、治療大腸癌及癌前病變提供可靠的依據(jù)。