楊志明 黃瑞文 廖鎮(zhèn)宇

新生兒膿毒癥是一種全身炎性反應(yīng)綜合征，主要由細(xì)菌、真菌、寄生蟲、病毒感染等造成，會對多器官功能造成影響，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致膿毒性休克，病死率較高［1］。早期對膿毒癥病情嚴(yán)重程度進行準(zhǔn)確判斷有利于把握治療時機，對臨床盡早制定治療計劃、改善預(yù)后、降低病死率具有重要意義。近年來，血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）在膿毒癥和細(xì)菌感染等炎癥疾病診斷中得到了廣泛使用，且診斷效能較高［2］。超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）由肝臟合成，是比較敏感的炎癥標(biāo)志物，但特異度較低。白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）水平在機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時會發(fā)生明顯變化，其檢測有利于對病情進行判斷［3］。本院在新生兒膿毒癥早期診斷中對患兒的PCT、hs-CRP、WBC水平進行檢測，可對新生兒膿毒癥病情嚴(yán)重程度作出較為準(zhǔn)確的判斷，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年6月本院收治的88例新生兒膿毒癥患兒作為研究對象。

1.1.1 新生兒膿毒癥確診標(biāo)準(zhǔn) 有臨床異常表現(xiàn)，且血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)呈陽性。

1.1.2 新生兒膿毒癥臨床診斷 有臨床異常表現(xiàn)且滿足下列任意1項：① 血液非特異性檢查≥2項陽性；② 腦脊液檢查異常；③ 血中檢出特種細(xì)菌的DNA或抗原，血液非特異性檢查任意2項異常。血液非特異性檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)：① WBC≤5×109/L或增多（≤3 d者 WBC≥30×109/L；＞3 d 者 WBC≥20×109/L）；② CRP ＞8 mg/L；③ 血小板計數(shù)（platelet count，PLT）≤100×109/L；④ 血清 PCT≥0.5 μg/L（＞3 d）；⑤ 不成熟中性粒細(xì)胞/總中性粒細(xì)胞比值（I/T）≥0.16。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患有血液系統(tǒng)疾??；② 患有惡性腫瘤；③ 存在出生缺陷、先天性心臟?。虎?患有肝腎功能疾?。虎?入院前應(yīng)用抗菌藥物； ⑥ 患有自身免疫性疾病。

1.1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：HCHLL-2020-89），所有對患兒的檢測均獲得過患兒監(jiān)護人知情同意。

1.2 研究分組：以88例新生兒膿毒癥患兒為膿毒癥組，其中確診膿毒癥組（40例）、臨床診斷膿毒癥組（48例）；根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將確診膿毒癥患兒分為革蘭陽性（Gram positive，G+）菌亞組（17例）和革蘭陰性（Gram negative，G-）菌亞組（23例）。另選擇同期本院收治的非感染和局部感染新生兒各88例分別作為非感染組和局部感染組。局部感染組主要包括肺炎、腸炎、膿皰疹等；非感染組主要包括新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒顱內(nèi)出血等。

1.3 檢測指標(biāo)及方法 入院后采集所有患兒空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min（離心半徑13.5 cm）離心10 min分離血清，采用單克隆抗體法檢測PCT，采用免疫比濁法檢測hs-CRP，Cobas C 501全自動免疫分析儀和試劑盒均由羅氏（中國）有限公司生產(chǎn)；采用白細(xì)胞檢測試劑盒（江蘇科特生物公司）測定WBC［4］；所有操作均嚴(yán)格按照說明書進行。

1.4 觀察指標(biāo) ① 比較3組PCT、hs-CRP、WBC水平；② 比較確診膿毒癥和臨床診斷膿毒癥患兒的PCT、hs-CRP、WBC水平；③ 比較確診膿毒癥患兒中G+菌和G-菌亞組的PCT、hs-CRP、WBC水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用F檢驗和t檢驗；計數(shù)資料以例表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組患兒性別、日齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

2.2 3組患兒PCT、hs-CRP、WBC水平比較 膿毒癥組PCT、hs-CRP、WBC水平均明顯高于非感染組和局部感染組，局部感染組PCT、hs-CRP、WBC水平均明顯高于非感染組（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組患兒的PCT、hs-CRP、WBC水平比較（）

表2 3組患兒的PCT、hs-CRP、WBC水平比較（）

注：PCT為降鈣素原，hs-CRP為超敏C-反應(yīng)蛋白，WBC為白細(xì)胞計數(shù)；與非感染組比較，aP＜0.05；與局部感染組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)（例）PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L）WBC（×109/L）非感染組 88 0.5±0.1 18.8± 5.8 5.4±1.2局部感染組 88 10.1±1.7 a 88.8± 4.9 a 9.7±2.1 a膿毒癥組 88 14.2±2.9 ab 115.4±32.1 ab 13.8±4.7 ab

2.3 確診膿毒癥組和臨床診斷膿毒癥組患兒的PCT、hs-CRP、WBC水平比較 確診膿毒癥組和臨床診斷膿毒癥組患兒PCT、hs-CRP、WBC水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 確診膿毒癥組和臨床診斷膿毒癥組的PCT、hs-CRP、WBC 水平比較（）

表3 確診膿毒癥組和臨床診斷膿毒癥組的PCT、hs-CRP、WBC 水平比較（）

注：PCT為降鈣素原，hs-CRP為超敏C-反應(yīng)蛋白，WBC為白細(xì)胞計數(shù)

WBC（×109/L）確診膿毒癥組 40 13.7±1.3 110.8±26.4 12.8±3.2臨床診斷膿毒癥組 48 14.4±1.5 113.5±27.8 13.3±3.1 t值 1.111 1.218 1.453 P值 0.568 0.721 0.666組別 例數(shù)（例）PCT（μg/L）hs-CRP（mg/L）

2.4 G+菌和G-菌亞組確診膿毒癥患兒PCT、hs-CRP、WBC水平比較 G-菌亞組患兒PCT、hs-CRP、WBC水平均明顯高于G+菌亞組（均P＜0.05）。見表4。

表4 G+菌和G-菌亞組確診膿毒癥患兒PCT、hs-CRP、WBC 水平比較（）

表4 G+菌和G-菌亞組確診膿毒癥患兒PCT、hs-CRP、WBC 水平比較（）

注：G+為革蘭陽性，G-為革蘭陰性，PCT為降鈣素原，hs-CRP為超敏C-反應(yīng)蛋白，WBC為白細(xì)胞計數(shù)

組別 例數(shù)（例）PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L） WBC（×109/L）G+菌亞組 17 6.5±1.2 103.5±30.4 10.1±3.4 G-菌亞組 23 18.9±3.9 117.7±32.2 15.9±3.6 t值 16.294 16.185 14.199 P值 0.013 0.015 0.012

3 討論

3.1 新生兒膿毒癥研究現(xiàn)狀 膿毒癥是指由感染反應(yīng)失控導(dǎo)致的器官功能不全，病死率較高［5］。新生兒自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，抵抗力較低，極易發(fā)生感染，是罹患膿毒癥的高危人群，有研究顯示，大約有8%～80%的新生兒死亡與感染有關(guān)，在活產(chǎn)嬰兒中，臨床診斷膿毒癥的概率約為17.0%，血培養(yǎng)陽性率約為0.6%［6］。膿毒癥會累及患兒免疫系統(tǒng)，促使多種炎癥因子釋放，使微循環(huán)發(fā)生異常，最終導(dǎo)致多器官功能障礙或休克，病死率高。因此，臨床上及早發(fā)現(xiàn)并采取有效治療措施對改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。新生兒膿毒癥早期癥狀不典型，診斷有一定難度，目前血培養(yǎng)是診斷新生兒膿毒癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然因其所需時間較長，陽性率較低而易使患兒錯過最佳治療時間，但尚未有其他檢查手段可以替代，因此，尋找有效、可靠的診斷標(biāo)志物非常重要。近年來，PCT、hs-CRP、WBC等炎癥標(biāo)志物在新生兒膿毒癥早期診斷中起到非常重要的作用［7］。

3.2 通過PCT、hs-CRP、WBC聯(lián)合檢測早期診斷新生兒膿毒癥 hs-CRP主要由肝臟合成，目前在感染性疾病的早期診斷中被廣泛使用，可對感染性疾病和炎癥反應(yīng)疾病進行有效診斷。當(dāng)機體發(fā)生感染后，hs-CRP會顯著升高，而感染癥狀一旦被控制，hs-CRP水平則降低。因此，在臨床中要盡早對患兒病情進行診斷和治療，以便改善預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)將hs-CRP檢測的準(zhǔn)確度和敏感度顯著提高，使其可對低水平炎癥反應(yīng)進行有效區(qū)分，但是，某些非感染相關(guān)因素也會使hs-CRP水平升高，因此該指標(biāo)特異度較低［8］。細(xì)菌感染性膿毒癥診斷中單純使用hs-CRP存在一定的局限性，需要與其他標(biāo)志物聯(lián)合檢測。

WBC也是臨床診斷細(xì)菌感染性疾病的常用指標(biāo)，其檢測速度較快、操作簡單、費用較低，與其他檢測指標(biāo)相比優(yōu)勢明顯，但是WBC的個體差異較大，影響因素較多，如血細(xì)胞破壞、急性中毒、出血和嚴(yán)重器官組織損傷等均會改變WBC水平，因此WBC單獨檢測對膿毒癥的診斷效能較低，無法準(zhǔn)確、有效地判斷感染情況和病情嚴(yán)重程度，在膿毒癥早期診斷中有一定局限性［9］。因此，可將WBC與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測用于感染性疾病的診斷。

PCT是一種降鈣素前體蛋白質(zhì)，在健康者體內(nèi)血清 PCT 水平低于 0.05 μg/L［10］。當(dāng)發(fā)生過敏反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)、慢性炎癥反應(yīng)、局部輕微感染時PCT不會顯著升高，膿毒癥患兒機體中的炎癥因子會侵襲肝臟、腎臟、肌肉等器官組織，促使PCT大量合成并釋放入血液中，最終使PCT在血清中水平顯著升高［11］。機體在感染后的3～6 h內(nèi)PCT會顯著升高，于12～48 h達(dá)到峰值；而機體發(fā)生病毒感染后，PCT不會發(fā)生明顯變化，因此，PCT可反映早期細(xì)菌性感染疾病的嚴(yán)重程度。Chen等［12］研究證實，PCT在機體內(nèi)一般比較穩(wěn)定，半衰期為25～30 h，不易受到激素或藥物影響。PCT水平在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥患者血清中顯著升高，且持續(xù)時間較長，因此，可對患兒PCT水平進行檢測，用以預(yù)測和診斷感染性疾?。?3-14］。有研究表明，單獨應(yīng)用PCT作為診斷新生兒膿毒癥的指標(biāo)漏診率低,但誤診率較高［15］。hs-CRP、WBC、PCT 診斷感染性疾病均有各自的優(yōu)勢和局限性，因此，將三者聯(lián)合應(yīng)用可以提高感染性疾病診斷的準(zhǔn)確性和特異性。

本研究探討膿毒癥組、局部感染組及非感染組患兒血清中PCT、hs-CRP、WBC水平差異，并比較確診膿毒癥和臨床診斷膿毒癥以及確診膿毒癥組中G+菌和G-菌亞組患兒的3種指標(biāo)水平。結(jié)果表明，膿毒癥組PCT、hs-CRP、WBC水平均明顯高于局部感染組和非感染組；局部感染組PCT、hs-CRP、WBC水平均明顯高于非感染組，表明膿毒癥組和局部感染組的PCT、hs-CRP、WBC水平均顯著高于非感染組，且與感染嚴(yán)重程度成正比，上述指標(biāo)在新生兒膿毒癥早期診斷中具有良好的效能。

確診膿毒癥組中G-菌亞組患兒PCT、hs-CRP、WBC水平均明顯高于G+菌亞組，這是因為G-菌感染后機體會受到內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的刺激，進而導(dǎo)致PCT、hs-CRP、WBC水平顯著升高，且PCT升高更為明顯。G+菌感染后，機體只會受到細(xì)胞因子的刺激，因此，G+菌感染后PCT、hs-CRP、WBC水平低于 G-菌感染后［16-17］。Koivula等［18］研究表明，G-菌感染時血清PCT水平僅輕度升高，G-菌感染時PCT水平則顯著升高。王松炎等［19］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以2.43 μg/L做為PCT臨界值時，對鑒別G-菌或G+菌感染具有最佳診斷效能。本研究顯示，G-菌亞組膿毒癥患兒的PCT、hs-CRP、WBC 3項指標(biāo)升高更明顯，對臨床上預(yù)測感染菌種和指導(dǎo)早期抗菌藥物應(yīng)用有一定意義，但每種炎癥指標(biāo)預(yù)測感染菌種的最佳臨界值尚待進一步研究。

綜上所述，PCT、hs-CRP、WBC可作為早期新生兒膿毒癥快速診斷的指標(biāo)，其水平與疾病嚴(yán)重程度成正比，對上述指標(biāo)進行檢測有利于對感染嚴(yán)重程度進行評估，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。G-菌亞組較G+菌亞組的炎癥指標(biāo)上升更明顯，對臨床醫(yī)師早期抗菌藥物選擇有一定的參考價值，但不論是哪一種單一的炎癥標(biāo)志物在早期新生兒膿毒癥診斷或判別感染嚴(yán)重程度方面都有各自的優(yōu)勢和局限性，因此，臨床上聯(lián)合檢測多種炎癥標(biāo)志物可以更好地提高診斷特異度和敏感度，有助于指導(dǎo)臨床用藥，改善患兒預(yù)后，降低病死率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突