高麗華

（金湖縣中醫(yī)院功能科 江蘇 淮安 211600）

甲狀腺結(jié)節(jié)是超聲科醫(yī)師在工作中多見的一類病變，成人發(fā)病率4%。經(jīng)高頻超聲可在19 ～67%隨機人群中探及甲狀腺結(jié)節(jié)。在眾多良性結(jié)節(jié)中約有5 ～15%為甲狀腺癌，如何鑒別避免漏診惡性結(jié)節(jié)特別重要。所以，通過一種方便無創(chuàng)的檢查手段盡量早的發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并能進行追蹤隨訪具有非常的重要意義。高分辨率彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出上有很高的敏感性，可發(fā)現(xiàn)2mm 的結(jié)節(jié)，目前已成為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)檢查[1]。本文探討其應(yīng)用價值，回顧分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征，以加深對此病的認識。

1 資料與方法

2018年3月—2020年3月我院收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者60例，年齡32 ～83歲，平均58歲，男性17例，占28%，女性43例，占72%。通過臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，60例患者，20例患者自行或者由他人發(fā)現(xiàn)頸部粗大而前來就診檢查，12例患者因短期內(nèi)突發(fā)的甲狀腺區(qū)域增大，28例患者無任何不適，沒有自行發(fā)現(xiàn)，于體檢中被檢出。

方法：采用Resona7 GE LOGIQ S8、VolusonE8 及LOGIQ E8 超聲診斷儀，選取7.5 ～10MHZ 線陣探頭。被檢者一般采取仰臥位，頸部可加上墊枕，頭部后仰，以充分暴露頸前部；如病變在頸側(cè)方，可采用側(cè)臥位觀察，并對其甲狀腺進行縱橫切及斜切掃查，必要時患者可以做吞咽動作，方便觀察甲狀腺活動情況。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)重點觀察其解剖信息、二維超聲圖像特征、結(jié)節(jié)的血供情況及彈性成像，同時對頸部淋巴結(jié)均進行掃查。

2 結(jié)果

病理結(jié)果：60例患者中，12例經(jīng)病理證實為惡性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑最小為3mm，最大的可達45mm，11例為乳頭狀癌（其中1例為雙側(cè)葉的乳頭狀癌），1例為濾泡癌,其中3例伴有頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。48例經(jīng)病理證實為良性的結(jié)節(jié)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，腺瘤14例（其中乳頭狀腺瘤7例，濾泡狀腺瘤7例），亞甲炎2例。本次研究中，有2例病理證實為惡性的病例在超聲診斷中被認為是良性，其中1例病理為率濾泡癌，病例的聲像圖特點為結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻，邊界清，形態(tài)較規(guī)則，聲暈也較規(guī)則完整，CDFI 血流分布及走形規(guī)則，極易誤診為良性結(jié)節(jié)。另1例病例為甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎為囊性，僅有少許實性成份，回顧性分析其聲像圖，實性成份中似見微鈣化，檢查的不細致及考慮的局限性導(dǎo)致誤認為良性結(jié)節(jié)。有4例病理證實為良性的病例在超聲診斷中被認為是惡性，此4例病例均為不典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，此類結(jié)節(jié)中的囊性成份隨時間推移被逐漸吸收，致病灶萎縮，內(nèi)部出現(xiàn)纖維化及微小鈣化，聲像圖上類似甲狀腺乳頭狀癌。

彩色多普勒及灰階超聲表現(xiàn)：此次研究中多發(fā)結(jié)節(jié)的病例36例，單個結(jié)節(jié)的病例為24例。12例惡性結(jié)節(jié)病例中，10例均為實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)呈現(xiàn)為不規(guī)則，境界模糊，縱橫的比值大于1，內(nèi)部可見微鈣化，彩色多普勒血流豐富程度不一，走形不一；1例甲狀腺濾泡癌為均勻的低回聲，形態(tài)規(guī)則，聲暈較完整，邊界清，彩色多普勒血流走形規(guī)則。甲狀腺濾泡癌自身的病理特點、獨特的聲像圖是造成超聲誤診的主要原因[2]。1例為囊實性結(jié)節(jié)，實性成份內(nèi)可見細小點狀鈣化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的32例患者大部分為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)，其中30例回聲為中等偏強回聲，部分結(jié)節(jié)伴囊性變，少數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)可見斑片狀及環(huán)狀強回聲鈣化；另外4例表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，回聲不均，內(nèi)部可見纖維化及疑似的微小鈣化，此類結(jié)節(jié)易誤診為惡性結(jié)節(jié)。14例腺瘤均呈類圓形，邊界整齊清楚，包膜完整，回聲強弱不一，可伴有囊性變，部分周邊可見“聲暈”，聲暈規(guī)則完整，CDFI瘤體周邊呈環(huán)狀分布較豐富的動、靜脈血流信號。結(jié)節(jié)所在側(cè)的甲狀腺上動脈的PSV 高于健側(cè)。2例亞甲炎表現(xiàn)為單側(cè)局限性明顯腫大，形成的邊界較清的結(jié)節(jié)，內(nèi)部表現(xiàn)為回聲不均，可見鈣化及囊性變，CDFI 顯示血流較豐富或不豐富。

3 討論

甲狀腺超聲檢查體會：注重病史的收集，注重掃查的手法，對甲狀腺作縱切、橫切和斜切掃查，做到“從無到有，從有到無”。峽部的掃查也需遵循同樣的步驟，不少初學(xué)者會忽視這一點，值得一提的是有30 ～50%的人在峽部有一尖端向上的椎體葉。對于粗壯的頸部可降低頻率，調(diào)節(jié)焦點，觀察遠場病變可適當(dāng)加壓，以清楚顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，增益及焦點的調(diào)節(jié)有助于病灶內(nèi)部的細微結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)?；译A超聲結(jié)節(jié)要在一系列的切面顯示，多切面探查，就可以發(fā)現(xiàn)病灶的較多信息。加壓要適當(dāng)，壓力過大易引起患者的不適，細微的病灶就不明顯，測量RI時探頭禁止按壓，壓力過小，貼合不緊，氣體的存在可導(dǎo)致偽像的產(chǎn)生增多。必要時采用扇形探頭結(jié)合吞咽動作朝向足側(cè)探查，有可能觀察到鎖骨或胸骨后的甲狀腺病變。另外還要注意頸部淋巴結(jié)的掃查，特別Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)掃查。我們需要觀察并記錄結(jié)節(jié)的個數(shù)、大小、形態(tài)、解剖位置、毗鄰關(guān)系、境界如何、內(nèi)部的回聲情況、有無聲暈、后方回聲、有無鈣化、血流以及周邊淋巴結(jié)等情況。特別指出結(jié)節(jié)的測量需三個徑線，如有暈環(huán)需將其測量在內(nèi)。

目前，采用高頻線陣探頭的多普勒超聲儀，能清晰的顯示甲狀腺薄而光整的被膜，細而密集呈中等回聲的實質(zhì)，能夠發(fā)現(xiàn)小到2mm 的結(jié)節(jié)，為甲狀腺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)、良惡性的鑒別診斷、隨訪結(jié)節(jié)的變化以及臨床的治療方式提供準確信息。 惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)一般表現(xiàn)為不均質(zhì)實性低回聲，邊緣分葉或不規(guī)則，可呈蟹足樣改變，周邊可見寬窄不一的不完整暈環(huán)，形態(tài)不規(guī)則，前后徑與橫徑比值大于1，內(nèi)部可見微鈣化，可向甲狀腺外延伸，彩色多普勒顯像部分血流豐富、分布較亂，可見穿枝血管，部分病例可見頸部淋巴結(jié)腫大。但有些特殊情況也可能出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)，如微小的癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界清晰，此時結(jié)節(jié)較小，內(nèi)部新生血管較少，血流速度慢，可僅表現(xiàn)為周邊部分環(huán)繞血流，甚至無血流,因此在觀察血流時也可以使用能量多普勒顯示血流，其不受流速及角度的影響，特別是血供較少和低流速區(qū)域，能更好的顯示結(jié)節(jié)的血流分布情況。也有部分結(jié)節(jié)出現(xiàn)了較多的囊性成份，實性成份較少，這些都為結(jié)節(jié)的鑒別增加了難度。微鈣化在超聲二維圖像上為針尖樣的點狀高回聲，可伴有聲影或不伴聲影。雖然對良、惡性結(jié)節(jié)鑒別特異性高，但受儀器及操作者的主觀因素影響較大，往往會降低其的敏感性。那就需要我們超聲醫(yī)師提高對微鈣化的認識，提高其對臨床意義的重視，仔細探查。使用放大Zoom 鍵，顯示更多的信息，也可使用自然諧波成像或優(yōu)化鍵，調(diào)整焦點等方式。甲狀腺良性結(jié)節(jié)大多表現(xiàn)為邊界清楚的囊性、囊實性、海綿樣或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，內(nèi)部高回聲或等回聲，橫徑大于縱徑，邊界清楚或模糊，內(nèi)部可出現(xiàn)形態(tài)不同的鈣化，如大彗尾征的鈣化、粗鈣化、弧線型及周圍型環(huán)狀鈣化。良性結(jié)節(jié)的多普勒超聲血流顯現(xiàn)狀態(tài)不等，可表現(xiàn)為無血流、少血流或豐富血流。如增生的結(jié)節(jié)和多數(shù)腺瘤，周邊可見較完整的環(huán)繞血管，可形成彩球狀彩色血流。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也有5-7%表現(xiàn)為非常少見的低回聲結(jié)節(jié)，是由于海綿樣多房性改變，其中充滿膠質(zhì)，彩色血流顯現(xiàn)通常比正常的甲狀腺實質(zhì)血供要少。一些低回聲的甲狀腺結(jié)節(jié)需警惕惡性結(jié)節(jié)的可能，特別是當(dāng)其內(nèi)部有豐富而不規(guī)則的血供時，此時應(yīng)建議細針抽吸活檢[3]。另外如果在頸部探查到異常的淋巴結(jié)圖像，如淋巴結(jié)圓形或不規(guī)則增大，縱橫比＜2,淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性鈣化，那就更能佐證甲狀腺為惡性結(jié)節(jié)。

筆者認為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性，要結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)部、回聲、邊界、有無聲暈、鈣化及血流特征綜合判斷，需結(jié)合臨床病史及隨訪紀錄評估。有時復(fù)雜的甲狀腺背景會影響甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)導(dǎo)致誤診[4]。在一些惡性病灶與彌漫性病變共存的病例中，惡性病變?nèi)菀妆谎谏w，從而導(dǎo)致漏診[5]。甲狀腺惡性結(jié)可與良性的甲狀腺病變共存，如可伴隨腺瘤、橋本、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。良、惡性結(jié)節(jié)無論在二維還是彩色血流顯像上均有較大的交叉和重疊。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布的特征與類型對鑒別其良、惡性價值有限[6]。部分良性結(jié)節(jié)往往也具備至少一項的惡性病變的超聲特征，許多的惡性結(jié)節(jié)也會表現(xiàn)為良性病變的超聲特征，可結(jié)合超聲彈性成像。后者在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別方面有著一定的輔助作用，采用評分法對結(jié)節(jié)評分，4 分、5 分為惡性，3 分及3 分以下為良性[7]。超聲彈性成像也具有一定的假陰性，當(dāng)二維超聲顯示個別可疑惡性征象，而彈性較軟時，不能輕易降級需密切隨訪或行細胞學(xué)檢查[8]。當(dāng)然任何結(jié)節(jié)良、惡性診斷病理是金標準。

綜上所述彩色多普勒超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性診斷有著高敏感性和特異性。對于甲狀腺結(jié)節(jié)性病變，超聲檢查是必須的，不是選擇性的。目前已成為臨床醫(yī)師診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。