徐玉慧, 高玉紅

（貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué) 貴州 貴陽 550004）

臨床上確診肺結(jié)核病的金標準是通過檢驗痰液而檢出結(jié)核分枝桿菌，通常痰菌檢出結(jié)核桿菌的檢出率較低，故只用痰液檢查結(jié)核分枝桿菌這一標準來確診肺結(jié)核病的準確率不高，常出現(xiàn)假陰性診斷。[1]隨著先進影像設(shè)備的出現(xiàn)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進步，影像學(xué)檢查和診斷疾病變得更加可靠，極大程度提高了肺結(jié)核病影像診斷的效率和準確性。

1 病因及病理特點

繼發(fā)性的肺結(jié)核是原發(fā)性的肺結(jié)核復(fù)發(fā)后的一種肺結(jié)核病，常規(guī)的治療對于繼發(fā)性肺結(jié)核的預(yù)防和治愈效果一般都是有效的，但18 ～24個月的長一段時間常規(guī)治療往往會使得患者的依從性差不能完全的配合常規(guī)治療，[2]使得肺結(jié)核病菌不能被完全徹底清除。肺結(jié)核治愈后再繼續(xù)感染炎性結(jié)核桿菌也是日后復(fù)發(fā)的肺結(jié)核病因之一，另外就是當(dāng)患者機體的免疫力明顯下降時原發(fā)性肺結(jié)核潛伏病灶中結(jié)核菌群重新恢復(fù)活動形成了繼發(fā)性的肺結(jié)核[3]。Mitchison[4]本文提出的特殊細菌肺結(jié)核的種群劃分假說，將原有的結(jié)核菌群劃分成了A，B，C，D四種特殊結(jié)核菌群，C，D 兩群對抗菌藥物不敏感的菌群是日后肺結(jié)核復(fù)發(fā)的重要基礎(chǔ)。繼發(fā)性肺結(jié)核病的病理變化復(fù)雜，其中主要以增生、炎性滲出和干酪樣壞死改變?yōu)橹?，三者往往相互共存也可以一種病理變化過程為主，而且三者可以相互轉(zhuǎn)化，其中肺結(jié)核病理變化過程的特殊性是肺結(jié)核的破壞與修復(fù)同時在肺結(jié)核進行。當(dāng)肺結(jié)核病灶的病變以增生為主時結(jié)核結(jié)節(jié)表現(xiàn)較為突出；而繼發(fā)性肺結(jié)核病灶以滲出出現(xiàn)較多見；肺結(jié)核以干酪樣壞死為主要病變的病例多發(fā)生在患者的抵抗力低下但結(jié)核桿菌毒力強，機體不足以抵抗強毒力病菌對肺部組織的破壞出現(xiàn)的特殊情況[5]。

2 臨床表現(xiàn)

肺結(jié)核的早期臨床表現(xiàn)不一定人人完全相同，但有共同之處，具體表現(xiàn)與其病變的程度和影響范圍大小有關(guān)。一般的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱多見，其余的臨床癥狀依次為乏力、消瘦、盜汗、納差等表現(xiàn)。出現(xiàn)咳嗽、咳痰的時間長達14天以上或咳出帶血痰液等可疑癥狀考慮患此病。有約三分之一的病人咳嗽時出現(xiàn)陣發(fā)性咯血，少量咯血常見，而大量咯血較為少見?；颊叩姆喂δ茌^差，常在患病早期就被累及，隨著患者病程的逐漸發(fā)展，除肺臟外的其他多個重要的臟器也可直接受到損害，從而使患者的生命安全因病情的發(fā)展受到威脅[6]。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 X 線

X 線檢查表現(xiàn)較典型，繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位在肺上葉尖后段和下葉背段，多表現(xiàn)為浸潤性病變，常伴有空洞的形成，新舊病灶不一，呈小片狀或白色斑片狀，病灶邊界與周圍正常組織分界不清。病灶表現(xiàn)有斑片狀浸潤、空洞、大小不一結(jié)節(jié)影等多形態(tài)改變。結(jié)合發(fā)病的部位和病灶形態(tài)是臨床診斷繼發(fā)性肺結(jié)核的重要依據(jù)[7]。

3.2 CT

3.2.1 平掃 常規(guī)CT掃描以兩上肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核（多為大片狀融合性病灶）表現(xiàn)為大小不等的磨玻璃樣影（特異性不高）或片狀分布的細網(wǎng)織線影，病灶邊緣清楚，但可使小葉核心的結(jié)構(gòu)輪廓不易辨認，可同時伴有彌漫性分布的微小結(jié)節(jié)影，邊緣輪廓可清晰或模糊，直徑1 ～2mm，若與發(fā)生于小葉核心中的細小分支線影相連則可能形成樹芽征。嚴重者可形成大片狀實變影，內(nèi)可見空洞影，涂陽。發(fā)生于下肺者多表現(xiàn)為典型彌漫性小片狀結(jié)核病灶，可為形狀具有明顯特點的白色雪花片狀[8]。病灶出現(xiàn)空洞時，洞壁的厚度＜3.0mm 為薄壁空洞，常見于活動性肺結(jié)核的空洞是洞壁厚度≥3.0mm 的厚壁空洞；在空洞外出現(xiàn)直徑小于2.0cm，形狀為小葉樣或結(jié)節(jié)樣的影若其內(nèi)部出現(xiàn)洞壁均勻的空洞，稱為小灶性空洞?？斩吹男纬啥嘤捎诓≡顑?nèi)的干酪樣物質(zhì)壞死或者液化，排出機體或被機體吸收，病灶變空形成空洞，約40%空洞可出現(xiàn)氣液平面[9]。無壁空洞是病灶內(nèi)的物質(zhì)出現(xiàn)干酪樣壞死的提示信號，是因為咳嗽時空洞中壞死的物質(zhì)通過引流的支氣管咳出所致，壁內(nèi)光滑，引流支氣管征可出現(xiàn)在多數(shù)空洞病灶。

3.2.1 增強

孤立的結(jié)節(jié)或?qū)嵶冴幱埃Y(jié)核病灶的強化程度需要用增強CT延時掃描的方法著重觀察。通過延時掃描病灶，病變區(qū)表現(xiàn)出的強化程度為不均勻強化或輕度強化[10]其CT強化幅度多小于20hu，并可伴多發(fā)性的低密度病變區(qū)，且多邊緣性強化[11]。

3.2.3 高分辨率CT（HRCT）

常見肺實變，HRCT檢查肺部能夠準確觀察到肺小葉的結(jié)構(gòu)，實變可根據(jù)實變陰影的直徑來劃分；病灶于肺小葉的結(jié)構(gòu)范圍內(nèi)直徑在8 ～20mm 之間，病變邊界模糊的實變影是小葉樣實變；病灶陰影直徑大于20mm 的片狀實變陰影是亞段以上的實變；病灶的邊界還可出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則的纖維條索狀或細線狀實變陰影，邊界光滑或模糊的纖維條索影；實變的結(jié)節(jié)影出現(xiàn)在小葉中心時其分布是節(jié)段性的，病變與支氣管相連通形成開放排菌的途徑，即通過支氣管進行播散。位于小葉中心的細支氣管周圍見結(jié)核性炎性滲出結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)影的密度較低，且影像邊緣模糊不清，是可在肺內(nèi)播散的結(jié)節(jié)，直徑在2 ～4mm之間，有時結(jié)節(jié)之間可增大融合[12]。反復(fù)感染結(jié)核桿菌可引起病灶周圍的細支氣管、小血管和局部淋巴管的受到損害，高分辨率CT上表現(xiàn)為局部細支氣管和小血管的形態(tài)改變；細支氣管管壁增厚和官腔擴張，小血管扭曲和僵直，這些改變是繼發(fā)性肺結(jié)核不同于其他反復(fù)感染性疾病主要的區(qū)別之一[13]。

4 鑒別診斷

肺結(jié)核常需要與肺癌的相鑒別，二者的發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)相似，有咳嗽咳痰、咯血、發(fā)熱、消瘦等癥狀。兩者的好發(fā)部位并不相同，肺癌好發(fā)于上葉前段與中下葉，而肺結(jié)核病好發(fā)于上葉尖后段與下葉背段[14]。在肺結(jié)核的CT診斷中可見病變呈現(xiàn)為多病灶性、形態(tài)多樣性、多鈣化性的“三多”表現(xiàn)和少腫塊性、少結(jié)節(jié)聚集性、少增強性的“三少”表現(xiàn)。周圍性肺癌的突出的CT診斷特征表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊影、形態(tài)略規(guī)則，邊緣多分葉，腫塊密度明顯增強，可見血管集束征，伴有肺門及縱膈淋巴結(jié)的腫大。晚期肺惡性腫瘤病人的生存期逐漸延長，同時感染肺結(jié)核的病例有明顯增多的趨勢[15]。CT強化掃描肺癌時，病變在肺內(nèi)的影像表現(xiàn)可見其快速地強化，病灶呈現(xiàn)出較高密度的CT強度變化，不同于肺結(jié)核的增強CT改變多表現(xiàn)為輕度的強化或不明顯強化。由于中心型肺癌腫瘤累及的病變范圍較短，且常偏于肺部支氣管一側(cè)，不過該側(cè)支氣管無明顯扭轉(zhuǎn)、移位，增強掃描動脈期或?qū)嵸|(zhì)期時可見腫瘤病灶呈均勻強化。

5 總結(jié)

綜上所述，肺結(jié)核影像中的圖像呈現(xiàn)出多樣性的改變。常規(guī)的肺結(jié)核x 線胸片掃描檢查最簡便。雖然常規(guī)的CT掃描難以準確顯示肺結(jié)核的細節(jié)，但是CT掃描技術(shù)觀察較小的結(jié)核病灶比胸片更容易。結(jié)節(jié)樣的增生性病變與肺癌相似，其與肺癌相鑒別時應(yīng)該重點觀察CT增強和影像強化程度。高分辨率的CT能從肺小葉及肺腺泡的角度觀察和分析更細微的肺結(jié)核病變及其影像特點。