徐華麗

（上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院 上海 200062）

缺血性中風是神經(jīng)科的常見病，發(fā)病率正在隨著我國老年人口的逐漸增多而呈現(xiàn)上漲的趨勢，嚴重的影響到了我國國民的生命安全[1]，理應(yīng)受到重點的關(guān)注。相關(guān)研究資料顯示[2]，我國每年有近200 萬新增腦中風患者，因該病致死的也超過了120 萬。即使是有幸及時接受搶救而脫離危險者，出現(xiàn)后遺癥的幾率也超過了75%，給患者帶來了痛苦的同時對其家庭也造成了經(jīng)濟和精神的雙重壓力[3]。

1 缺血性中風病因/病機

缺血性中風，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的缺血性卒中。西醫(yī)認為，局部腦組織長時間的缺氧、營養(yǎng)不足、供血中斷或供血不足將導(dǎo)致患者的腦部神經(jīng)腦神經(jīng)受損，是誘發(fā)缺血性中風的重要病理機制，導(dǎo)致其無法繼續(xù)維持正常的生理功能，腦部大量組織細胞死亡，功能完全喪失，及時獲救也可能會留下嚴重的后遺癥，嚴重者將直接面臨死亡。

中醫(yī)對中風病因病機的認識經(jīng)歷了多個階段，逐步完善，主要以唐宋為界限分別有“外風論”“內(nèi)風論”?！盎馃嶂嘛L學說”創(chuàng)立為后世醫(yī)家對中風病因病機的發(fā)微奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)代丁元慶[4]認為，火熱是引發(fā)中風的主要原因。中醫(yī)普遍認為，“本虛標實”是缺血性中風的病機。氣血不足和肝腎陰虛癥狀為本虛，風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂為標實，其中最為突出的乃“血瘀”和“痰濕”。腦是缺血性中風的主要病位，并且腎、脾、肝都與之有著密切的聯(lián)系。年老體弱，或者是久病體虛/飲食不節(jié)對脾胃有一定的損傷，致使脾失健運。內(nèi)生痰濁，內(nèi)蘊痰濕，生風化熱，風火痰熱橫穿經(jīng)絡(luò)，清竅閉阻；或因大怒血菀于上，或因積損內(nèi)傷，血溢絡(luò)損，停滯瘀血，腦絡(luò)痹阻[5]。

《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[6]，中經(jīng)絡(luò)辨證分型：肝陽暴亢型、風痰阻絡(luò)型、痰熱腑實型、氣虛血瘀型、陰虛風動型。缺血性中風病的病機是本虛標實，本虛主要責之肝腎陰虛、氣血不足，標實主要為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂，其中尤以“痰濕”“血瘀”為突出。痰瘀互結(jié)是缺血性中風病主要證型之一，常兼具痰和瘀的雙重病理改變。以腦動脈壁內(nèi)脂質(zhì)沉積和血液流變學改變?yōu)槲镔|(zhì)基礎(chǔ)[7]。由此可見，缺血性中風為本虛標實之證，其病因病機以本虛為主，可有外邪夾雜，亦可無外邪侵襲。

2 缺血性中風與腦卒中病理生理

缺血性中風是一種由于局部腦組織供血不足或者供血中斷導(dǎo)致腦神經(jīng)受損，由相繼發(fā)生的三個病理過程構(gòu)成：先則腦髓失養(yǎng)，繼則毒邪內(nèi)生，終則腦髓損傷，三者因果互濟，共同形成了缺血性中風急性期腦髓損傷的病理基礎(chǔ)[8]。

雖然中西醫(yī)的論證內(nèi)容不同，但兩者之間的動態(tài)觀點和整體觀念卻是一致的，中醫(yī)認為“四診八綱、臟腑辨證”，主講癥狀和功能[9]。而西醫(yī)則以分期辯證、分型、分類為主，主講實驗指標。雖然兩者存在一定的差異，但其目標相同，必定長期共存。

3 缺血性中風中醫(yī)證型與影像學的相關(guān)研究

有研究顯示，缺血性卒中的影像學表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型具有較好的一致性[10,11]，為中風的可視化辨證提供了一定的思路和依據(jù)。楊勇等[12]研究認為在所有缺血性中風急性期病例中，缺血性中風急性期中醫(yī)辨證分型與病灶部位之間具有相關(guān)性。李寶然等[13]研究認為缺血性梗死灶的大小亦與中醫(yī)證型間存在一定的聯(lián)系，腔隙性腦梗死和大面積腦梗死以風痰阻絡(luò)證多見，而中小面積腦梗死以氣虛血瘀證多見。王振強等[14]運用磁共振探討ADC 值的變化與中醫(yī)證候變化的相關(guān)性，ADC 值升高明顯者可被作為風證、火熱證辨證的客觀參考指標之一。

近年來，多模式MRI 主要由彌散加權(quán)成像、磁共振血管造影、磁共振彌散張量成像、三維動脈自旋標記及磁敏感加權(quán)成像組成。

3.1 磁共振三維動脈自旋標記（three-dimensional arterial spin labeling，3D-ASL）

磁共振ASL 技術(shù)是將動脈血中水質(zhì)子的自旋狀態(tài)反轉(zhuǎn)并標記的圖像與對照圖像進行減影，可得到只包含灌注信息的圖像。即腦血流量（CBF）圖。當rCBF 低于23mL/（min·100g）時,即低于50%時，可出現(xiàn)臨床癥狀[15]。3D-ASL 腦灌注成像除了能夠開展定性研究外能夠進行定量分析，更為敏感的評估局部腦組織的血液微循環(huán)狀態(tài)。林成才等[16]發(fā)現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)患者中，顱內(nèi)動脈輕度狹窄所占比例最高為陰虛風動證，顱內(nèi)動脈中度狹窄所占比例最高的為肝陽暴亢證和風痰阻絡(luò)證，顱內(nèi)動脈重度狹窄所占比例最高氣虛血瘀證，顱內(nèi)動脈閉塞所占比例最高為痰熱腑實證。

3.2 磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）

通過彌散張量成像的各項異性分數(shù)（fraCTional anisotropy，F(xiàn)A）、表觀彌散系數(shù)（average diffusion coefficient，ADC）定量評價梗死灶在腦白質(zhì)（包括胼胝體、外囊和內(nèi)囊/丘腦）上的分布。鐘進等[17]發(fā)現(xiàn)，腦缺血后患者的FA值可較為敏感地反映腦組織微結(jié)構(gòu)損傷，其值變化與神經(jīng)纖維髓鞘致密性、完整性及平行性密切相關(guān)。早期 FA 值下降提示不可逆缺血損傷的發(fā)生[18]。彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）可以有效觀察缺血性腦卒中患者腦功能和結(jié)構(gòu)的改變[19]。結(jié)合臨床評分和有關(guān)皮質(zhì)脊髓束（CST）完整性的信息可以改善對運動結(jié)局的預(yù)測[20]。

4 問題及展望

目前多模態(tài)MRI 為腦梗死的研究發(fā)展提供了巨大空間，將為臨床治療及判斷預(yù)后提供更多的幫助，DTI 是目前唯一無創(chuàng)地評價腦梗死對白質(zhì)纖維束的影響的有效方法，ASL 反映腦血流灌注的過程，實現(xiàn)腦血管成像等更廣泛的應(yīng)用[21]。今后應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范缺血性中風的診斷標準、中醫(yī)辨證分型標準，更好地指導(dǎo)臨床實踐，推動中西醫(yī)結(jié)合理論的發(fā)展，中醫(yī)影像學應(yīng)采用更先進的檢測方法，更多角度地揭示缺血性中風中醫(yī)證型與客觀指標的相關(guān)性。