薛樹(shù)恒，石 莎，謝佳平，張 嬌

（1 山東第一醫(yī)科大學(xué)＜山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院＞研究生學(xué)院內(nèi)科學(xué)消化內(nèi)方向 山東 泰安 271000）（2 聊城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 山東 聊城 252000）（3 寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院影像學(xué)超聲醫(yī)學(xué)方向 寧夏 銀川 750004）

食管癌（esophageal cancer，EC）在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率居惡性腫瘤的第7 位，死亡率居第6 位[1]。食管癌浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后呈顯著相關(guān)[2]。食管淺表癌（Superficial Esophageal Squamous Cell Carcinoma，S-ESCC）指浸潤(rùn)至黏膜層或黏膜下層的鱗狀細(xì)胞癌，不論有或無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[3]。早期食管癌治療方法選擇主要依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度，術(shù)前的浸潤(rùn)深度判斷極其重要[4]。診斷食管淺表癌浸潤(rùn)深度的主要方法有白光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、電子染色放大內(nèi)鏡。現(xiàn)就浸潤(rùn)深度診斷現(xiàn)狀綜述如下。

1 浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

食管淺表癌浸潤(rùn)深度可分期為M1、M2、M3、SM1、SM2、SM3期癌。浸潤(rùn)深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5，6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)在一項(xiàng)研究[5]中被提出，其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)94.7%和98.4%，評(píng)分因素有腫瘤大小（≤15mm 或＞15mm）、浸潤(rùn)深度（黏膜層或黏膜下層）、淋巴脈管浸潤(rùn)（有或無(wú)），其中浸潤(rùn)深度評(píng)分價(jià)值是腫瘤大小和淋巴脈管浸潤(rùn)的總和。目前對(duì)浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性研究較多，得出局限于M1/M2 的食管淺表癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移概率幾乎為0，可臨床治愈，腫瘤一旦浸潤(rùn)至M3/SM1 時(shí)，轉(zhuǎn)移概率增至10 ～20%，而浸潤(rùn)至SM2或SM3 期的腫瘤可增至40 ～50%[7，8]。

2 白光內(nèi)鏡下巴黎分型

早期食管癌即0 期食管癌，巴黎分型可分為3 種類(lèi)型，即0-Ⅰ型、0-Ⅱ型、0-Ⅲ型。0-Ⅰ型又可分為0-Ⅰp型和0-Ⅰs 型。0-Ⅱ型又可分為0-Ⅱa 型、0-Ⅱb 型、0-Ⅱc 型。內(nèi)鏡下的大體形態(tài)與腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性[2,5]。0-Ⅰ型和0-Ⅲ病變是浸潤(rùn)至黏膜下層的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。平坦型病變腫瘤局限于粘膜層的概率為85.9%[2]。有多中心前瞻性研究[3]對(duì)內(nèi)鏡下大體類(lèi)型0-Ⅱ型病變與病理進(jìn)行相關(guān)性分析，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：M1/M2：有小顆粒狀0-Ⅱ型或表面平整的0-Ⅱb、0-Ⅱc 型病變；M3/SM1：具有大顆粒狀改變的0-Ⅱa 或有顆粒狀改變和小結(jié)節(jié)狀改變的0-Ⅱb、0-Ⅱc 型病變；≥SM2：表面有大結(jié)節(jié)或極不平整改變，浸潤(rùn)深度診斷的準(zhǔn)確率（71.4%）高于窄帶成像-放大內(nèi)鏡（65.3%）。非平坦型病變比平坦型病變有更高浸潤(rùn)至黏膜下層、更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，白光內(nèi)鏡下大體分型應(yīng)該成為內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3 超聲內(nèi)鏡

EUS 可利用聲波顯示食管結(jié)構(gòu)分層，檢查時(shí)病變部位的食管壁呈低回聲，正常的食管壁結(jié)構(gòu)消失，可以判斷病變浸潤(rùn)至食管壁的深度[4]。是否能通過(guò)EUS 判斷浸潤(rùn)深度對(duì)指導(dǎo)治療方式的選擇有幫助，仍無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)。EUS 判斷腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為43.9 ～73.3%[9，10，11]，其中黏膜層診斷準(zhǔn)確率40.8%，黏膜下層診斷準(zhǔn)確率68.2%[9]。有研究表示EUS 診斷浸潤(rùn)深度與病理相對(duì)照一致性差[9]，診斷準(zhǔn)確率較ME-NBI 低[11]。影響EUS 準(zhǔn)確性的因素有：腫瘤大?。ù笥?0mm的腫瘤，整體掃描困難）；腫瘤位置（特別是位于胃食管交界處和賁門(mén)）；腫瘤類(lèi)型（鱗癌或腺癌）；瘤周?chē)装Y或多次深取病理（壁增厚，難以區(qū)分層次）；主觀性強(qiáng)，易受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響[9，10，11]。我國(guó)2015 年早期食管癌指南與共識(shí)中，推薦對(duì)可疑早期食管鱗癌進(jìn)行EUS 檢查，評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的情況[4]。

4 電子染色放大內(nèi)鏡

最早以及最廣泛使用的電子染色技術(shù)是窄帶成像術(shù)（Narrow Band Imaging，NBI）。NBI 采用窄帶濾光器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的寬帶濾光器，對(duì)不同波長(zhǎng)的光進(jìn)行限定，僅留下了540nm 和415nm 波長(zhǎng)的綠、藍(lán)色窄帶光波。綠光比藍(lán)光有更長(zhǎng)的波長(zhǎng)，可以更多的穿透粘膜組織被血紅蛋白吸收，從而顯現(xiàn)出粘膜下血管[12]。結(jié)合放大內(nèi)鏡使用，可以顯示出微血管結(jié)構(gòu)上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢。根據(jù)微血管改變來(lái)評(píng)估S-ESCC 的浸潤(rùn)深度[13,14]。IPCL 的異常表現(xiàn)有迂曲、擴(kuò)張、口徑不均及形態(tài)不均[15]。Arima 分型（有馬分型）和Inoue 分型（井上分型）是基于IPCL 改變最初提出來(lái)的兩種分型。雖然這兩種分型被普遍應(yīng)用于臨床，但因其分型復(fù)雜極易導(dǎo)致混亂。鑒于此，日本食管協(xié)會(huì)[13]把這兩種分型簡(jiǎn)化為一種分型應(yīng)用于判斷食管淺表癌的浸潤(rùn)深度。這種方法更容易被內(nèi)鏡醫(yī)師掌握[14,15]。能使診斷腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率得到提高[13,16,17]。

4.1 日本食管協(xié)會(huì)分型

日本食管協(xié)會(huì)分型（JES）[13]分為A型、B型（包括B1型、B2 型、B3 型）以及輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)包括無(wú)血管區(qū)（AVA）、R 型血管。B1 型、B2 型、B3 型血管和小AVA 血管區(qū)、中AVA 血管區(qū)、大AVA 血管區(qū)分別代表的浸潤(rùn)深度分別是M1或M2、M3 或SM1、SM2 或更深[13]。JES 分型對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為78.6 ～90.5%[13,16]。B1 型、B2 型、B3 型血管對(duì)浸潤(rùn)深度診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為87 ～100%、47 ～75%、80 ～100[13,14,16]。盡管JES 分型對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度有著很高的準(zhǔn)確率，B1、B3 型血管診斷準(zhǔn)確率高，但B2 型血管的診斷準(zhǔn)確率較低。

4.2 B2 型血管

Hidenori Kimura[18]等人對(duì)104 例放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)為B2 型血管的食管淺表癌患者進(jìn)行浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確性分型，診斷正確的（MM/SM1）有39 例，過(guò)度診斷的有34 例，而診斷不足的有31 例。并對(duì)其進(jìn)行了原因分析，發(fā)現(xiàn)B2 型血管區(qū)直徑＜6mm、血管周?chē)羞吘壡址傅娜菀妆贿^(guò)度診斷，而隆起性病變、病變表面有顆粒樣突出、凹陷型病變?nèi)菀妆辉\斷不足。調(diào)整這些誤診因素后，B2 型血管陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可有38%提升至65%。B2 型血管區(qū)＜6mm 或B2 型血管有邊緣侵犯應(yīng)診斷為EP/LPM，而病變有結(jié)節(jié)狀隆起物、隆起或凹陷型病變應(yīng)診斷為SM2-SM3[18]。Ippei Tanaka[19]等人對(duì)78 例放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)為B2 型血管的食管淺表癌患者進(jìn)行浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確性分型，診斷正確的（MM/SM1）有26例（33%），過(guò)度診斷有47 例，而診斷不足的有5 例。并對(duì)其原因分析，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)深度（EP/LPM:MM/SM1:SM2）的B2型血管區(qū)域＜4mm和≥4mm的比例為46:11:1和1:15:4。將B2 型血管區(qū)直徑＜4mm 作為EP 或LPM 層，診斷準(zhǔn)確率得到顯著提升[19]。

5 聯(lián)合應(yīng)用

薈萃分析[20]得出：ME-NBI 和EUS 浸潤(rùn)深度診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于白光內(nèi)鏡。ME-NBI 有更高的敏感性以及非常低的陰性似然比，具有更高的排除腫瘤浸潤(rùn)的能力。EUS 有著更高的特異性及更高的陽(yáng)性似然比，具有確定腫瘤浸潤(rùn)的能力。EUS 聯(lián)合ME-NBI 技術(shù)更有助于早期食管癌及癌前病變的分期及指導(dǎo)進(jìn)一步治療[9]。關(guān)于ME-NBI 和EUS 比較，有研究認(rèn)為使用ME-NBI 診斷浸潤(rùn)深度優(yōu)于EUS[9,11]。關(guān)于如何更好的聯(lián)合各種檢查方式，尚無(wú)明確的共識(shí)。當(dāng)一個(gè)病變?yōu)槁∑鹦圆∽儯瑧?yīng)該首先應(yīng)用白光內(nèi)鏡或者EUS 診斷浸潤(rùn)深度，而不是應(yīng)用ME-NBI[17]。

6 問(wèn)題與展望

我國(guó)發(fā)現(xiàn)的食管癌，多為晚期，花費(fèi)大，預(yù)后差。局限于黏膜層的食管癌內(nèi)鏡治療效果可媲美外科手術(shù)切除，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高。自JES 分型以來(lái)，放大內(nèi)鏡診斷浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確率得到大幅提高，但分型中的B2 型血管診斷準(zhǔn)確率較低，目前研究認(rèn)為B2 型血管區(qū)小于6 或4mm、血管周邊有侵犯容易被過(guò)度診斷，而隆起或凹陷型病變、顆粒樣突出更容易診斷不足，但相關(guān)研究仍然較少。未來(lái)期望能有更佳的診斷方式的提出，進(jìn)而提高早期癌深度診斷的準(zhǔn)確度。