蔣青青，陳 帆，張春東，任學(xué)群，孟玲慧，盧祖洵，曹世義＊

1. 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院（武漢 430030)

2. 東京大學(xué)大學(xué)院，醫(yī)學(xué)系研究科胃腸外科（日本東京 163-8001）

3. 日本國家癌癥中心研究所表遺傳學(xué)研究室（日本東京 163-8001）

4. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胃腸外科（沈陽 110000）

5. 河南大學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)換研究院（河南開封 475000）

6. 瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院（瑞典斯德哥爾摩 17177）

7. 首都兒科研究所（北京 100000）

循證理念伴隨著循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）的出現(xiàn)與發(fā)展而誕生并得以運用[1]。循證理念的核心思想是基于科學(xué)證據(jù)進行循證決策，強調(diào)利用知識轉(zhuǎn)移實現(xiàn)科學(xué)知識對實踐的指導(dǎo)，彌合科學(xué)和實踐之間的鴻溝[2]。2015年9月，國務(wù)院印發(fā)《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》，指出要在2020年底前，逐步實現(xiàn)醫(yī)療、衛(wèi)生、就業(yè)、社保、資源、環(huán)境、統(tǒng)計等民生保障服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的政府?dāng)?shù)據(jù)向社會開放。這對促進大數(shù)據(jù)發(fā)展，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，促進各領(lǐng)域循證理念的應(yīng)用，提高決策科學(xué)化、合理化水平具有重要意義[3]。社會醫(yī)學(xué)（social medicine）主要是從社會的角度，應(yīng)用社會科學(xué)的理論和方法研究人類健康和疾病的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科[4]。社會醫(yī)學(xué)實踐利用循證理念及方法來生產(chǎn)、保存和推廣高質(zhì)量研究證據(jù)，是從生物、心理、社會角度有效干預(yù)疾病發(fā)生的重要創(chuàng)新，也是社會醫(yī)學(xué)未來發(fā)展方向之一。近年來，隨著循證理念醫(yī)學(xué)在社會學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，循證社會醫(yī)學(xué)研究也在逐步增多。本研究擬對循證理念在社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀、存在的問題進行梳理，并對循證社會醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出展望。

1 循證理念應(yīng)用于社會醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 循證理念在社會醫(yī)學(xué)中的概念滲入

世界各國逐漸認(rèn)識和感受到社會資源的有限性和多方面后效評價重大決策績效的壓力，運用循證方法制定政策和指導(dǎo)實踐在各國各領(lǐng)域越來越受到重視。循證方法和理念首先產(chǎn)生并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并取得了巨大發(fā)展[1]，人們逐漸認(rèn)識到僅靠傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)遠不足以維護自身健康，應(yīng)加大對誘發(fā)疾病產(chǎn)生的環(huán)境因素、社會因素、個人行為因素等的研究和干預(yù)，故需建立一個國際協(xié)作組織以生產(chǎn)、保存對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、教育領(lǐng)域影響力大的高質(zhì)量研究證據(jù)。國際Cochrane協(xié) 作 網(wǎng)（Cochrane Collaboration，CC）[5]在醫(yī)學(xué)證據(jù)生產(chǎn)、循證理念研究、規(guī)范制定、人才培養(yǎng)、平臺建設(shè)等方面做出了重大貢獻。CC的姊妹組織Campbell Collaboration（C2）[6]將循證實踐方法推廣到社會學(xué)、教育學(xué)和司法犯罪學(xué)等方面。CC和C2現(xiàn)在的主要功能是生產(chǎn)、保存、推廣高質(zhì)量系統(tǒng)評價研究證據(jù)，為證據(jù)使用者提供可靠、可行的最佳決策參考證據(jù)。其他非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也開始借鑒和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，逐步形成循證經(jīng)濟學(xué)、循證決策學(xué)等研究方向，社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在利用循證理念作相關(guān)的科學(xué)研究和決策方面也取得了一定的成果。

1.2 循證醫(yī)學(xué)方法研究社會因素與健康

社會醫(yī)學(xué)中由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變說明社會因素對人的健康起著越來越重要的作用。社會因素主要包括環(huán)境、人口和文明程度三個方面，具有廣泛性和因果聯(lián)系的多元性，其與健康的關(guān)系密不可分。通過計算機檢索PubMed、EMbase和CNKI等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)目前利用循證理念與方法對影響健康的社會因素進行的研究日益增多。例如對于輪班工作制度這一社會因素，通過循證方法研究其與糖尿病、前列腺癌、超重等疾病的關(guān)聯(lián)，結(jié)果均呈陽性關(guān)系。對于某種特定疾病，例如糖尿病的多種社會影響因素也開展了循證研究，其中飲食習(xí)慣、心理干預(yù)、輪班工作、刷牙頻率、不吃早餐等社會因素與糖尿病的發(fā)生呈陽性關(guān)系。社會經(jīng)濟、社會發(fā)展、社會文化和心理等因素都對人的健康狀況有影響，而對疾病的影響因素進行循證研究，其證據(jù)的系統(tǒng)評價有效地提升了大眾的健康意識，有利于提高居民健康水平。

1.3 循證醫(yī)學(xué)方法研究生命質(zhì)量評價

生命質(zhì)量評價是社會醫(yī)學(xué)的重要組成部分，生命質(zhì)量反應(yīng)了個人期望與實際生活狀況之間的差距，其核心是健康。循證理念研究生命質(zhì)量評價，主要體現(xiàn)死亡率、期望壽命、患病率、質(zhì)量調(diào)整生存年等指標(biāo)。例如一項關(guān)于親密伴侶暴力侵害（Intimate Partner Violence，IPV）婦女的風(fēng)險和保護因素的研究，對已有證據(jù)進行整理、分析和循證評價，結(jié)果表明：未婚年輕女性的風(fēng)險最大，教育和性健康干預(yù)可能是預(yù)防針對女性的IPV的有效措施[7]。這是對此項證據(jù)的首次總結(jié)，其結(jié)果強化了大眾女性的健康觀念，為全球政策建議提供了相關(guān)信息。近年來一些對預(yù)防藥物濫用、改善抑郁癥狀等提高生命質(zhì)量的行為也成為了國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點。零散的證據(jù)需要利用循證這一方法對暴露和結(jié)局變量進行證據(jù)總結(jié)，對人類追求最大的生存時間和最高的生命質(zhì)量這一終極目的具有積極指導(dǎo)意義。

1.4 循證醫(yī)學(xué)方法研究社會衛(wèi)生策略與措施

制定社會衛(wèi)生策略，其目的就是運用有效的衛(wèi)生政策，充分利用有限的衛(wèi)生資源，最大限度地滿足人群對健康的需求。為落實健康中國戰(zhàn)略[8]，我國特別制定了《健康中國行動（2019—2030年）》（以下簡稱《健康中國行動》）[9]?！督】抵袊袆印分兄赋鲂哪X血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，成為制約健康預(yù)期壽命提高的重要因素。循證醫(yī)學(xué)中對于慢性病的研究占據(jù)著主導(dǎo)地位，也有特定針對社會衛(wèi)生及其干預(yù)措施的循證研究實例[10-11]，對干預(yù)措施和政策的有效性進行了證據(jù)評價。據(jù)《健康中國行動》數(shù)據(jù)顯示，我國近1.8億老年人患有慢性病，各年齡階段學(xué)生肥胖檢出率持續(xù)上升，飲食風(fēng)險因素導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占15.9%等等，這一系列健康問題的數(shù)據(jù)統(tǒng)計給國家衛(wèi)生政策的制定提供了導(dǎo)向。而其中數(shù)據(jù)的整合與更新離不開循證理念的運用，比如一項針對減少酒后駕駛（alcoholimpaired driving，AID）干預(yù)措施的Meta分析討，論了與預(yù)防AID有關(guān)的干預(yù)措施的總體評估以及進行基礎(chǔ)研究的未來方向[12]。充分利用證據(jù)的科學(xué)性，利用循證理念對其進行整合和評估，有利于為我國制定社會衛(wèi)生策略提供一定的參考。

1.5 循證醫(yī)學(xué)思想在社會醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

1999年3月，中國循證醫(yī)學(xué)中心經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心。隨后，十余所醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)授牌了循證醫(yī)學(xué)中心。在我國，社會醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代從預(yù)防醫(yī)學(xué)中分化并發(fā)展起來的，其將疾病從生物預(yù)防擴大到社會預(yù)防[13]。在短短20多年時間里，社會醫(yī)學(xué)已成為各類醫(yī)學(xué)院校本科生、研究生的必修課或選修課。循證理念相關(guān)的課程，比如《循證醫(yī)學(xué)》此類課程漸漸納入了學(xué)生專業(yè)培養(yǎng)計劃，進一步豐富了社會醫(yī)學(xué)學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容，開闊了學(xué)生的視野。經(jīng)過文獻分析發(fā)現(xiàn)，對于疾病與其社會影響因素的循證研究，其中大多數(shù)出自于社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究學(xué)者。在社會醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育理念、原則和方法，有助于幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者了解社會因素對人類健康與疾病的重要作用。研究和推廣循證醫(yī)學(xué)必將促進社會醫(yī)學(xué)學(xué)科更好地發(fā)展，這也是21世紀(jì)社會醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向。

2 循證理念應(yīng)用于社會醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)

隨著社會發(fā)展和進步，人類對健康的要求與期望從單純的軀體健康拓展到心理健康和良好的社會適應(yīng)，即與社會其他因素協(xié)調(diào)發(fā)展。雖然我國社會醫(yī)學(xué)研究已形成社會評價、健康評價和疾病評價三個方面，國際合作研究較為頻繁，大量科研成果推動了學(xué)科發(fā)展，但在發(fā)展過程中，仍面臨眾多問題及挑戰(zhàn)[4]。

2.1 社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究證據(jù)復(fù)雜

因臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域自身具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I組織體系和專業(yè)的大型數(shù)據(jù)庫，檢索制度規(guī)范、完善，故循證醫(yī)學(xué)在其領(lǐng)域運用較為廣泛。社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域因其自身具有多樣化、復(fù)雜化的特點，文獻較為分散、不規(guī)范，沒有完整嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的文獻管理或檢索體系，這給查找證據(jù)造成了較大障礙。證據(jù)的來源種類繁多，比如各種研究成果轉(zhuǎn)化出的論文、專利、創(chuàng)新技術(shù)等質(zhì)量參差不齊。證據(jù)的來源也存在差異，目前發(fā)展中國家在決策中采用系統(tǒng)評價的證據(jù)大多源于發(fā)達國家，由于其所處社會結(jié)構(gòu)、人文環(huán)境不同，與本國的國情還是有較大的差異，發(fā)展中國家若直接套用這些證據(jù)決策可能產(chǎn)生偏差，因此在運用時須仔細考量。目前中國的公共政策評估在大多數(shù)地方還沒有成為一個正式的階段，加上社會醫(yī)學(xué)學(xué)科缺乏科學(xué)的評估指標(biāo)體系、規(guī)范化的程序和公民參與，評估工作難以有效推動政策科學(xué)化[14]，社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)對證據(jù)等級的評估與證據(jù)資料的保存相對薄弱。

2.2 社會醫(yī)學(xué)實踐者循證意識缺乏

循證意識是認(rèn)識層面，要求大眾知道證據(jù)有意義、有價值，并能意識到不以證據(jù)進行管理或決策可能會帶來的危害。而在現(xiàn)實的公共管理過程中最缺乏的就是循證意識這一類的科學(xué)精神。無論是提供證據(jù)研究成果的專業(yè)人員，還是提出政策需求的公眾，都應(yīng)該加強科學(xué)決策循證意識。社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域長期偏向于規(guī)范研究，缺乏大數(shù)據(jù)意識。自1988年起，先后出版十余版《社會醫(yī)學(xué)》教材，雖然社會醫(yī)學(xué)課程已普遍納入醫(yī)學(xué)教育體系，但社會醫(yī)學(xué)研究的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、應(yīng)用和效果均不甚理想。一些社會醫(yī)學(xué)教師重推理和個人經(jīng)驗，輕證據(jù)和客觀事實的固有觀念尚難轉(zhuǎn)變，對已有的證據(jù)視而不見，不予應(yīng)用。由于條件的限制，目前許多社會醫(yī)學(xué)教師以及醫(yī)務(wù)工作者還不具備系統(tǒng)陳述歸納問題的能力、文獻檢索和批判性評價的技能，以及將文獻報道的信息應(yīng)用到處理社會醫(yī)學(xué)問題的技能，對已有的證據(jù)使用不夠，且難以獲得最新研究證據(jù)。

2.3 社會醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證理念薄弱

社會醫(yī)學(xué)由于課程難度大，學(xué)科系統(tǒng)不是很完善，學(xué)生對內(nèi)容的理解存在困難。我國雖然長期以來一直采用案例式教學(xué)方法，但要開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，目前還存在以下幾方面的困境：①循證醫(yī)學(xué)在社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用尚不平衡，例如臨床證據(jù)相對較多，而公共衛(wèi)生政策制定的證據(jù)、生命質(zhì)量評價的證據(jù)、健康危險因素的證據(jù)等則相對較少，不能滿足需要；②一些臨床上有證據(jù)證明有效的措施在社會醫(yī)學(xué)教材中沒有詳細介紹和及時推廣[15]；③圍繞以病人為中心的診療原則而能采用的高質(zhì)量的臨床證據(jù)、公共政策決策證據(jù)、衛(wèi)生保健證據(jù)不多；④高校教師獲取最新最佳研究證據(jù)困難等。

2.4 社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域復(fù)雜的決策過程不利于循證理念的貫徹

制定衛(wèi)生策略，其目的就是運用有效的衛(wèi)生政策，充分利用有限的衛(wèi)生資源，最大限度地滿足人群對健康的需求。社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的決策過程比較復(fù)雜，首先需要發(fā)現(xiàn)健康問題，需要對群體的不健康、亞健康、健康狀況進行評價。然后在尋找健康問題的根源的時候，通常容易看到軀體的健康問題，卻較難了解社區(qū)人群的心理健康問題和健康問題中深層次的社會根源。再確定需要優(yōu)先解決的問題，制定社會醫(yī)學(xué)決策。決策過程中不同方案的提出者價值觀不同、利益不同、掌握的知識不同，對衛(wèi)生問題的看法也不同。其決策過程的復(fù)雜性導(dǎo)致了最終形成的循證證據(jù)內(nèi)涵的廣泛性和差異性。循證社會醫(yī)學(xué)決策的啟動到運行，再到后來的效果評估與修正，都是圍繞著證據(jù)進行的。證據(jù)質(zhì)量的參差不齊毫無疑問地不利于循證理念的貫徹。

3 展望與建議

3.1 重視循證證據(jù)來源，促進知識轉(zhuǎn)移

循證決策無論怎么與時俱進，怎么改革更新，其理念始終是堅持以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策思想。這是其本質(zhì)所在，也是其賴以應(yīng)用和存在的根源，對證據(jù)進行有效管理有利于提高對證據(jù)的處理效率。如今各級政府或部門的信息數(shù)據(jù)平臺都是分散建設(shè)的，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式與長遠規(guī)劃，使得政府各機構(gòu)的數(shù)據(jù)成為一座座與世隔絕的孤島[16]。數(shù)據(jù)若不能共享即削弱了大數(shù)據(jù)的價值，不利于在循證決策當(dāng)中的應(yīng)用。政府要積極高效地建立為科學(xué)決策體系服務(wù)的綜合數(shù)據(jù)系統(tǒng)，更快捷采集各類結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。形成嚴(yán)謹(jǐn)良好的數(shù)據(jù)治理方式，從而確保循證決策過程中證據(jù)應(yīng)用的精準(zhǔn)把握，進一步提升政府在涉及國家重大安全領(lǐng)域的數(shù)據(jù)采集、分析、處理的能力。學(xué)術(shù)成果如果不能轉(zhuǎn)化成具體實踐，無異于紙上談兵?？蒲械膬r值在于能夠指導(dǎo)實踐，促進實踐過程的科學(xué)化、合理化。循證社會醫(yī)學(xué)政策制定要求學(xué)術(shù)研究者與政策實踐者相互合作，彌合理論與實踐間的鴻溝。同時法律上明確證據(jù)制作、交流流程與共享的渠道，確保證據(jù)的質(zhì)量與使用的有效性。

3.2 推廣循證理念應(yīng)用，保證體系運行

實踐中，無論是理論的發(fā)展或新技術(shù)的應(yīng)用，還是人才的培育，都需要一個成熟的學(xué)科支持。推廣循證理念在社會醫(yī)學(xué)學(xué)科中的成熟良性發(fā)展，能源源不斷地為社會醫(yī)學(xué)決策的變革提供動力[17]。目前社會醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)需加強循證理念的融合，全國還有部分高等院校的社會醫(yī)學(xué)學(xué)科還未涉足循證領(lǐng)域。我們在培養(yǎng)社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人才時，應(yīng)及早樹立其循證思想，提高其循證意識，并有選擇地開設(shè)與循證理念相關(guān)的課程，如數(shù)據(jù)檢索、循證決策方法學(xué)介紹等，為高校學(xué)生和政府機構(gòu)工作者提供學(xué)習(xí)的機會和平臺。要了解影響科學(xué)研究成果中證據(jù)運用的相關(guān)因素，如專業(yè)人員的游說可能會使特定利益團體的訴求被優(yōu)先考慮，政策所側(cè)重的領(lǐng)域可能會對官員個人經(jīng)驗的應(yīng)用產(chǎn)生影響等。除此之外，為了促進證據(jù)在政策制定中的有效運用，要采取一定的鼓勵措施。如鼓勵不同學(xué)科領(lǐng)域的研究者之間的合作，以增強科研成果的適用性；鼓勵政策制定者與學(xué)術(shù)研究者之間的合作；鼓勵高校研究人員參與到政策制定當(dāng)中；培訓(xùn)循證理念實踐人員等。

3.3 制定循證社會醫(yī)學(xué)證據(jù)的適用標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)產(chǎn)生后最重要的是對其質(zhì)量的評估，以何種方式？以何種標(biāo)準(zhǔn)？是否都適用？這些都是需要解決的問題，這也是證據(jù)應(yīng)用于實踐成敗的關(guān)鍵。社會醫(yī)學(xué)是從社會的角度研究與人群的生、老、病、死有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題，研究衛(wèi)生保健和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理的理論依據(jù)，為保障人群健康制訂相應(yīng)的衛(wèi)生目標(biāo)、政策、策略與措施。目前我國衛(wèi)生決策和保健措施的研究還遠遠落后于現(xiàn)有的臨床實踐，基本上處于借鑒國外經(jīng)驗或簡單照搬管理科學(xué)理論的階段。循證社會醫(yī)學(xué)缺乏自己應(yīng)有的獨立體系，還遠遠不能滿足科學(xué)管理和決策的要求，而一項特定于社會醫(yī)學(xué)的循證理念及其適用性標(biāo)準(zhǔn)對科學(xué)決策和管理是必要的。政策決策者應(yīng)轉(zhuǎn)換角色，將自身轉(zhuǎn)換成證據(jù)的需方兼研究者，鼓勵公眾主動地反映需求，參與到證據(jù)生產(chǎn)和使用的過程中去，而不是被動地接受。同時，研究者應(yīng)該主動參與循證決策過程中，了解政策決策者的政治意圖與政策消費者的需求，研究其相關(guān)性，作為參考依據(jù)，主動提供科學(xué)證據(jù)，促進政府公共政策或行動方針的制定科學(xué)化、合理化。我國可參考國外的證據(jù)分級評價機構(gòu)的先進模式，建立符合我國社會醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀的證據(jù)共享平臺與評價機構(gòu)，打破信息孤島，促進循證理念在社會醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用與發(fā)展。