丁 敏

（云南省阜外心血管病醫(yī)院 云南 昆明 650032）

心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）時(shí)間及空間分辨率高[1]具有安全、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、多參數(shù)、任意平面成像的優(yōu)點(diǎn)[2]，已成為評(píng)估心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。CMR 組織特征有助于預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分級(jí)。故越來(lái)越廣泛應(yīng)用于心臟疾病的檢查和診斷，但因其對(duì)呼吸訓(xùn)練的要求較高，空間小且相對(duì)封閉，檢查時(shí)間長(zhǎng)、掃描序列多，大大降低了圖像質(zhì)量。兒童年齡小，依從性相對(duì)差，無(wú)疑增大了檢查的難度，且兒童免疫力相對(duì)低下，相對(duì)增加了對(duì)比劑不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。我科2018 年1 月至2019 年12 月共行兒童心臟磁共振檢查22 列，所有患兒順利完成檢查，均由護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2018 年1 月至2019 年12 月共行兒童心臟磁共振增強(qiáng)檢查22 列，其中男性14 例，女性8 例；1 例為柬埔寨7 歲女童，其他均為中國(guó)國(guó)籍兒童；年齡5 ～12 歲，平均年齡9.9 歲；疾病分布：心肌病5 人，心肌炎4 人，經(jīng)胸室間隔缺損閉式封堵術(shù)后4 人，心律失常3 人，其他6 人；兩名患兒經(jīng)水合氯醛鎮(zhèn)靜后在平靜呼吸狀態(tài)下完成檢查，其他患兒均在家屬陪同下配合呼吸訓(xùn)練完成檢查。

1.2 掃描方法

本組患兒采用西門(mén)子1.5T MRI 掃描儀及拜爾雙筒高壓注射器，增強(qiáng)掃描前掃描 HASTE：TRA SAG；TrueFISP Cine：四腔心、兩腔心、左室短軸；TurboFLASH/TSENSE GRE：經(jīng)靜脈給予釓噴酸葡胺進(jìn)行心肌灌注掃描；一定時(shí)間后掃描PSIR FLASH/TrueFISP：延遲增強(qiáng)。掃描過(guò)程中密切觀察患兒生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停止掃描，通知醫(yī)生查看患兒情況。

2 護(hù)理

2.1 檢查前

2.1.1評(píng)估患兒的配合情況 通過(guò)與患兒溝通、交流，判斷患兒能否自行配合檢查或在家屬的幫助下配合檢查。檢查成功的關(guān)鍵在于患兒是否能在掃描過(guò)程中平臥于檢查床上，且配合好呼吸訓(xùn)練。本組患兒12 例，均能有效配合呼吸訓(xùn)練，8 例在家長(zhǎng)的幫助下配合呼吸訓(xùn)練，1 名5 歲和1 名6 歲女童因年齡太小，依從性差，無(wú)法安靜配合檢查，經(jīng)與家屬及臨床醫(yī)生溝通后，用水合氯醛鎮(zhèn)靜后進(jìn)行掃描。

2.1.2 知情同意 向家屬介紹檢查相關(guān)內(nèi)容，詢問(wèn)患兒有無(wú)磁共振檢查相關(guān)禁忌癥[4]如體內(nèi)有無(wú)金屬植入物、有無(wú)幽閉恐懼癥，有無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史，有無(wú)肝腎功能不全病史。檢查過(guò)程中，為了讓心臟顯影，需注射釓對(duì)比劑，雖然釓對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率較低[5-6]，但仍應(yīng)詳細(xì)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；此外還存在對(duì)比劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)：檢查過(guò)程中需用高壓團(tuán)注的方法進(jìn)行對(duì)比劑注入，患兒血管較細(xì)，存在對(duì)比劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)，需充分告知并取得家屬的知情同意，CMR 掃描序列多，時(shí)間長(zhǎng)，配合良好的前提下，需30 ～50 分鐘方可完成整個(gè)檢查。故應(yīng)充分告知患兒及家屬若配合不佳，亦有檢查失敗的風(fēng)險(xiǎn)，并囑家屬在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)。

2.1.3 患兒準(zhǔn)備 檢查當(dāng)日患兒可正常飲食；因檢查時(shí)間長(zhǎng)，囑患兒先上衛(wèi)生間，排空大小便，避免檢查過(guò)程中離開(kāi)檢查室上衛(wèi)生間而中斷檢查；囑家屬取下患兒的所有金屬飾物；為患兒換上科室統(tǒng)一準(zhǔn)備的病員服，避免某些材質(zhì)的衣服產(chǎn)生偽影[4]，影響圖像質(zhì)量。

2.1.4 建立靜脈通路 在準(zhǔn)備室常規(guī)為患兒留置耐高壓的一次性使用靜脈留置針，我科使用BD 24#留置針，血管盡量選擇粗、直、彈性好、方便固定、方便觀察的位置，避開(kāi)關(guān)節(jié)活動(dòng)及靜脈竇的位置。其中橈靜脈為最理想的穿刺部位[7-9]。穿刺成功后以5ml 生理鹽水預(yù)注，確保血管通暢，避免對(duì)比劑外滲對(duì)患兒造成其他傷害[10]。

2.2 檢查中

2.2.1 體位擺放 引導(dǎo)患兒平臥于磁共振檢查床上，檢查時(shí)采用頭先進(jìn)的順序，雙腿并攏，雙手置于軀干兩側(cè)，禁止雙手或雙腿疊放，避免產(chǎn)生梯度磁場(chǎng)效應(yīng)，給患兒帶來(lái)不適。穿刺部位充分暴露以便觀察。告知患兒檢查過(guò)程中平靜配合，尤其上身切勿隨意亂動(dòng)，以免產(chǎn)生圖像錯(cuò)層。

2.2.2 呼吸訓(xùn)練 配合技術(shù)員完成呼吸訓(xùn)練，是否能有效配合憋氣是心臟CMR 檢查成功的關(guān)鍵因素，本組患兒2 例經(jīng)鎮(zhèn)靜后在自主呼吸的情況下完成檢查，1 例柬埔寨籍患兒錄制柬埔寨語(yǔ)語(yǔ)音提示，并且在翻譯的輔助下完成檢查，其他患兒均在家屬陪同下完成檢查，憋氣不佳的患兒，家屬在聽(tīng)到憋氣口令時(shí)為患兒捏住鼻子，保證心臟在掃描過(guò)程中位置不變，從而有效配合檢查。

2.2.3 相關(guān)健康宣教

2.2.3.1 檢查過(guò)程及環(huán)境介紹 提前告知患兒檢查過(guò)程中機(jī)器會(huì)產(chǎn)生噪音，即使戴上專用耳機(jī)也能聽(tīng)到，屬于正?，F(xiàn)象；檢查床會(huì)移動(dòng)，不必驚慌；避免患兒對(duì)檢查環(huán)境不了解產(chǎn)生恐懼心理而中斷檢查。

2.2.3.2 報(bào)警裝置介紹 CMR 因檢查時(shí)間長(zhǎng)，操作人員與患者不同室，為提高檢查安全性，配有專用報(bào)警裝置。詳細(xì)告知患兒及家屬報(bào)警裝置的使用方法，檢查過(guò)程中如有身體不適，或者無(wú)法檢查配合檢查，及時(shí)啟動(dòng)報(bào)警裝置通知工作人員。因患兒皮膚較細(xì)嫩，特別交代若有過(guò)度發(fā)熱、皮膚不適的情況也要及時(shí)報(bào)警通知工作人員。

2.2.4 對(duì)比劑注射相關(guān)護(hù)理

常規(guī)使用拜耳高壓注射器注射對(duì)比劑，按無(wú)菌操作原則抽取對(duì)比劑及生理鹽水，A 管抽藥（釓噴酸葡胺），B 管抽生理鹽水，排氣后連接靜脈留置針，打藥按0.3 ～0.4ml/kg 體重的量按2 ～3ml/s 的速度經(jīng)預(yù)先備好的留置針靜脈注入。注射方案：共兩期對(duì)比劑注射，第一期為灌注掃描；第一期結(jié)束后1 分30 秒注射第二期。其中2 名患兒無(wú)法配合高壓注射器注射的相關(guān)操作，故護(hù)士以3ml/s 的流速在配合心理疏導(dǎo)的情況下手推注藥，最終完成掃描。所有患兒均無(wú)對(duì)比劑不良反應(yīng)及外滲事件發(fā)生。

2.3 檢查后

常規(guī)留觀15 ～30 分鐘，詢問(wèn)患兒感受，給予鼓勵(lì)，對(duì)患兒的配合表示認(rèn)可和贊揚(yáng)，給患兒及家屬做好相關(guān)的健康宣教。告知回病房后若有特殊不適，及時(shí)告知醫(yī)生；門(mén)診患兒告知其如有特殊不適及時(shí)就診，防止遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)[11]導(dǎo)致不良后果。

3 討論

磁共振因其無(wú)輻射，分辨率高、安全性強(qiáng)等特點(diǎn)，越來(lái)越廣泛運(yùn)用于臨床疾病的輔助診斷，但因其對(duì)呼吸訓(xùn)練的要求較高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，依從性較差的兒童無(wú)法按要求配合檢查。故護(hù)理人員應(yīng)充分發(fā)揮作用，圍繞優(yōu)質(zhì)護(hù)理的核心，運(yùn)用一系列有針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)顯得尤為重要，可以大大提高檢查的成功率。