廖衛(wèi)彬，張大偉，楊偉超，鄭佩榆（通訊作者）

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院 廣東 佛山 528000）

胎盤是妊娠期胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官胎盤，其正常與否對母嬰健康有著直接影響。超聲作為首選產(chǎn)前診斷影像檢查手段，具有無創(chuàng)、快速、實(shí)時(shí)、廉價(jià)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，所有孕婦應(yīng)在妊娠18 至20 周時(shí)行“解剖掃描”，以評估胎盤和胎兒情況。但超聲對胎盤植入的診斷敏感度和特異度存在一定局限性，當(dāng)患者體型肥胖，或者胎盤附著于子宮底部或子宮后壁時(shí)，容易出現(xiàn)假陰性而漏診，且超聲難以判斷胎盤植入的深度和面積[1，2]。隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅速發(fā)展，胎盤磁共振檢查（MRI）得以廣泛的開展，對胎盤成熟度、胎盤解剖、胎盤出血等方面較超聲具有更高的特異性和敏感性。本文旨在對近年來磁共振技術(shù)在胎盤異常診斷中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 胎盤磁共振檢查概述

1.1 胎盤磁共振檢查的安全性

磁共振檢查通過磁場進(jìn)行成像，是一種具有無輻射、多平面成像及軟組織分辨率高等特點(diǎn)的影像學(xué)方法，適用于孕婦的產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前篩查。美國食品藥品管理局 （FDA）、英國國家放射防護(hù)委員會等權(quán)威機(jī)構(gòu)均表明其安全性及可行性，并制定了胎兒、胎盤磁共振檢查白皮書。目前國內(nèi)外普遍主張：對于懷孕3 個(gè)月以內(nèi)的孕婦不建議行MRI 檢查，且有動物實(shí)驗(yàn)研究表明磁共振造影劑中的金屬釓能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，會對胎兒發(fā)育有不良影響，故不主張行增強(qiáng)掃描。

1.2 胎盤磁共振檢查對前置胎盤的應(yīng)用

前置胎盤是最常見的胎盤異常情況之一，可致孕婦妊娠晚期大出血而危及母兒生命，是產(chǎn)科的急重癥。目前超聲是胎盤疾病的首選檢查手段，但其容易受產(chǎn)婦腹部脂肪、腸道積氣過多、膀胱充盈過度、胎兒位置等影響導(dǎo)致誤診[3]。MRI 具有大視野、多平面成像、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，羊水、腸氣及腹部脂肪厚度等因素對圖像質(zhì)量影響不大，能夠清晰顯示胎盤與宮頸的位置[4]，使得MRI 檢查在前置胎盤診斷中有一定的優(yōu)勢。在胎盤磁共振檢查中快速自旋回波（shot fast spin-echo，F(xiàn)SE）序列具有良好的軟組織分辨率，不僅能夠清楚顯示胎盤內(nèi)信號變化，更能夠清楚顯示底蛻膜、子宮肌層、漿膜層三層結(jié)構(gòu)，對于胎盤與子宮肌層的關(guān)系顯示清晰[5]，平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動（Fast Imaging Employing STeady-state Acquisition，F(xiàn)IESTA）及單次激發(fā)快速自旋回波（sin- gle-shot fast spin-echo，SSFSE）屬于快速掃描序列， 能最大程度降低胎動對圖像質(zhì)量的影響，即使在胎動頻繁或孕婦呼吸不規(guī)律的情況下能快速完成檢查。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）能顯示組織內(nèi)水分子彌散的范圍，胎盤組織在DWI 加權(quán)像表現(xiàn)為高信號，能夠清新顯示胎盤的位置及分布情況。梯度回波（T1W）加權(quán)成像作為胎盤磁共振檢查的常規(guī)序列，對判定胎膜下出血具有特異性。

1.3 胎盤磁共振檢查對胎盤植入的應(yīng)用

2014 年調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率達(dá)到了54.9%。隨著我國二胎政策的全面放開，二胎產(chǎn)婦驟增，這使得瘢痕子宮、高齡產(chǎn)婦數(shù)量劇增。超高的剖宮產(chǎn)率及其他宮腔操作術(shù)應(yīng)用的增加，使得胎盤植入的發(fā)生率呈上升趨勢，已成為產(chǎn)科常見病、多發(fā)病。胎盤植入是圍手術(shù)期出血和子宮切除術(shù)的主要原因，術(shù)前明確胎盤植入的情況，對手術(shù)方案的實(shí)施有著重要指導(dǎo)意義。目前，超聲仍是胎盤植入的最常用檢查手段，但超聲對胎盤植入的診斷敏感度和特異度存在一定局限性，當(dāng)患者體型肥胖，或者胎盤附著于子宮底部或子宮后壁時(shí)，容易出現(xiàn)假陰性而漏診，而且超聲難以判斷胎盤植入的深度和面積[1，2]。磁共振作為其重要補(bǔ)充手段，不僅能檢出發(fā)生于子宮底部及子宮后壁的胎盤植入，且較超聲具有更高的敏感性及準(zhǔn)確性[6]。胎盤植入在MRI 影像中表現(xiàn)為：胎盤與子宮肌層界限模糊／消失，胎盤與子宮肌層交界處結(jié)節(jié)妝、條帶狀T2 低信號影；子宮肌層變薄、胎盤突入宮頸、胎盤信號不均勻等是胎盤植入典型的影響特征。胎盤植入影像征象有助于提高診斷的精確度，但MRI 征象受孕周、子宮肌層厚度及胎動等因素的影響，對植入深度的診斷水平有待進(jìn)一步提高。

1.4 胎盤磁共振常用掃描序列

目前，胎盤MRI 常用掃描序列為：FIESTA、SSFSE、T1W 等快速序列；其次是自由呼吸DWI 和FSE。由于孕婦的特殊體質(zhì)，使其無法長時(shí)間堅(jiān)持平躺體位，再加上幽閉恐懼癥、胎動等因素，使得常規(guī)序列難以實(shí)施，因此主要以快速掃描序列為主；特別是掃描一層出一層圖像的序列， 即逐層（1 ～2 秒）出圖像的序列，如FIESTA、SSFSE 序列，在孕婦基本情況良好時(shí)可掃描時(shí)間較長的T2 序列及功能序列。在掃描方位選擇中，主要以矢狀位和矢～軸位為主，當(dāng)胎盤附著側(cè)壁時(shí)以矢以冠～軸位最佳，具體掃描方位要根據(jù)患者的實(shí)際情況作調(diào)整。

2 胎盤磁共振成像技術(shù)新進(jìn)展

隨著磁共振技術(shù)快速發(fā)展，MRI 在成像速度及質(zhì)量有較大提高；部分功能成像序能夠在胎盤磁共振掃描中得以應(yīng)用，關(guān)于胎盤磁共振功能成像序列的開發(fā)和研究也逐漸變多。但大部分功能序列研究尚處于動物實(shí)驗(yàn)階段和探索階段，其余主要以胎盤磁共振三維建模、多模態(tài)MRI 技術(shù)、IVIM 成像定量技術(shù)、ASL、BOLD、波普等研究方向?yàn)橹?。前者可以理解為主要是掃描方式的研究，后者可以理解為主要是定量功能成像的研究?/p>

2.1 三維建模技術(shù)

隨著先進(jìn)的數(shù)字化儀器及設(shè)備不斷投入實(shí)際應(yīng)用，計(jì)算機(jī)輔助下的三維建模技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域研究與應(yīng)用中不斷擴(kuò)大和深入。何泓[7]等學(xué)者利用快速自旋回波T2 加權(quán)序列獲得的胎盤影像學(xué)數(shù)據(jù)，并利用數(shù)字化醫(yī)療三維設(shè)計(jì)系統(tǒng)構(gòu)建出胎盤三維模型；依據(jù)構(gòu)建的三維模型及3D 打印模型設(shè)計(jì)手術(shù)方案，并成功指導(dǎo)在體手術(shù)。研究還發(fā)現(xiàn)通過三維重建技術(shù)及3D打印技術(shù)對胎盤進(jìn)行不同角度觀察，能夠給診治醫(yī)生一個(gè)更完整、直觀的視野圖像，使胎盤的產(chǎn)前診斷更加精準(zhǔn)。常規(guī)胎盤磁共振檢查為二維圖像，用于診斷胎盤植入價(jià)值較高，卻不能直觀展示胎盤整體形態(tài)；臨床醫(yī)生在讀片時(shí)通過肉眼觀察及空間想象來判斷胎盤的情況，可能出現(xiàn)主觀失誤。曹艷文[8]等學(xué)者通過對胎盤數(shù)字化三維模型構(gòu)建研究發(fā)現(xiàn)：通過構(gòu)建出數(shù)字胎盤三維模型，可對胎盤進(jìn)行立體觀察，了解胎盤對具體、大小和形態(tài)，是否有植入、植入對具體位置、范圍、深度、與臨近組織、器官的關(guān)系，并可以客觀的測量出各組織之間的距離。但目前由于重建軟件、3D 打印硬件價(jià)格昂貴，使得此類技術(shù)難以在各大醫(yī)院推廣與應(yīng)用，但我們?nèi)匀幌嘈烹S著臨床需求變大及該技術(shù)不斷普及，三維建模技術(shù)將會為今后胎盤的診治提供了新思路，從而達(dá)到減少剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期出血、降低子宮切除率及產(chǎn)婦死亡率。

2.2 多模態(tài)MRI 技術(shù)

多模態(tài)MRI 技術(shù)是由傳統(tǒng)磁共振成像技術(shù)發(fā)展而來，它通過多種加權(quán)模式以能綜合分析檢查部位的形態(tài)和功能狀況。陶輝[9]等學(xué)者通過研究多模態(tài)MRI 技術(shù)在評價(jià)胎盤植入的效能中發(fā)現(xiàn)，多模態(tài)MRI 診斷胎盤植入的敏感度和特異性高達(dá)91.3%和83.3%，對胎盤植入中植入深度的準(zhǔn)確率可達(dá)75%。研究還發(fā)現(xiàn)對于分娩后懷疑胎盤植入患者行增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)殘留胎盤組織明顯強(qiáng)化等征象。該研究顯示多模態(tài)MRI 掃描技術(shù)能顯示更多胎盤植入的影像征象，有助于提高診斷精度。

3 胎盤磁共振功能成像技術(shù)進(jìn)展

由于孕婦的特殊體質(zhì)難以完成采集時(shí)間較長的功能成像序列，但隨著陶哲軒、Donoho 等人提的壓縮感知（簡稱CS）技術(shù)被運(yùn)用到MRI 中，磁共振掃描速度得到10 倍以上提升；其原理是在非線性迭代重建中，利用圖像結(jié)構(gòu)的內(nèi)在稀疏性和欠采樣K 空間數(shù)據(jù)重建獲得逼近全采樣的圖像質(zhì)量，從而大大縮短采集時(shí)間，降低胎動偽影的影響；壓縮感知技術(shù)的使用明顯提高了胎兒、胎盤MRI 檢查的成功率，使更多復(fù)雜的功能成像在磁共振產(chǎn)前診斷中得以實(shí)現(xiàn)[10]。

3.1 體素內(nèi)不相干運(yùn)動（IVIM）成像與共振動脈自旋標(biāo)記示蹤法灌注成像（ASL）

體素內(nèi)不相干運(yùn)動（IVIM）成像是DWI 的衍生技術(shù)，它無需使用外源性對比劑，即可對生物體微觀的灌注和擴(kuò)散兩種運(yùn)動現(xiàn)象通過不同擴(kuò)散系數(shù)進(jìn)行表達(dá)。有學(xué)者通過研究IVIM 成像定量評估晚孕期兇險(xiǎn)前置胎盤血流灌注的價(jià)值發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)性前置胎盤組患者灌注計(jì)數(shù)（f）值明顯高于非兇險(xiǎn)性前置胎盤組（P＜0.05），非兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入組患者f 值明顯低于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入組、兇險(xiǎn)性前置胎盤不伴胎盤植入組及非兇險(xiǎn)性前置胎盤不伴胎盤植入組（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究顯示IVIM 成像定量技術(shù)中的f 值可以用于胎盤灌注功能的定量評價(jià)[11]。

磁共振動脈自旋標(biāo)記示蹤法（ASL）灌注成像，它是利用磁性標(biāo)記的動脈血內(nèi)水質(zhì)子流入成像層面和組織交換產(chǎn)生的信號降低進(jìn)行成像而顯示血流的變化，因無需打藥、能定量測量、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為探究胎盤組織病理、生理狀態(tài)下血流動力學(xué)改變的重要研究方向及功能成像方法。大部分研究仍在動物實(shí)驗(yàn)階段，這可能與人類胎盤信噪比、胎盤內(nèi)血流延遲等因素限制；但Liu D 等[12]學(xué)者通過研究偽連續(xù)動脈自旋標(biāo)記（pCASL）MRI 預(yù)測缺血性胎盤（IPD），研究對受試者進(jìn)行兩次MRI 掃描（第一次14 ～18 周；第二次19 ～24 周），研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：正常人和IPD 患者之間的差異，與正常妊娠相比，在妊娠14 ～18 周時(shí)IPD 的高灌注相關(guān)圖像參數(shù)顯著降低。

3.2 胎盤BOLD 功能成像與波普成像

BOLD 是功能磁共振成像常用的方法之一。其原理是：人體血液中的氧合血紅蛋白是抗磁性物質(zhì)，脫氧血紅蛋白是順磁性物質(zhì)，綜合效應(yīng)導(dǎo)致T2 弛豫時(shí)間延長，MR 信號增強(qiáng)。Sinding M[13]等學(xué)者通過給胎盤功能異常患者吸入高氧，研究其吸氧前后胎盤橫向松弛時(shí)間T2*差異，發(fā)現(xiàn)在對照組中，妊娠期間相對ΔBOLD 反應(yīng)從妊娠20 周的5%增加到40 周的20%。在病例組中，相對ΔBOLD 反應(yīng)顯著更高。研究還發(fā)現(xiàn)：妊娠合并胎盤功能異常時(shí)出現(xiàn)的高氧高ΔBOLD 反應(yīng)可能僅反映基線狀況的改變，而兩組間胎盤氧合的絕對增加（ΔT2*）沒有差異。另外有學(xué)檢測母體給氧能否增加胎兒的腦氧合，使用血氧合水平依賴性（BOLD）功能性MRI 檢查了母體高氧對胎盤和胎兒腦血氧合的影響。發(fā)現(xiàn)在高氧時(shí)胎盤信號升高，在產(chǎn)婦高氧6 分鐘會增加健康胎兒和先天性心臟病胎兒的胎盤氧合，并選擇性地增加單心室或主動脈梗阻胎兒的胎盤氧合[14]。

磁共振波譜（MRS）是目前唯一能無創(chuàng)傷地測定活體內(nèi)某一特定組織區(qū)域化學(xué)成分的無損傷技術(shù)，是磁共振成像和磁共振波譜技術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物。目前胎盤MRS 分析的原子核主要是31P 和1H。胎盤功能不全是子宮內(nèi)生長受限（IUGR）的主要原因，發(fā)生胎盤功能不全時(shí)，水分子的擴(kuò)散受到限制，胎盤的代謝平衡被破壞。Song[15]等學(xué)者通過DWI 和1H MRS 計(jì)算N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿和脂質(zhì)的代謝及其在胎盤中的比率，發(fā)現(xiàn)IUGR 胎盤的NAA和膽堿峰降低，而脂質(zhì)峰顯示相反的趨勢；此外研究還發(fā)現(xiàn)：降低的ADC 和NAA/脂質(zhì)和膽堿/脂質(zhì)比率可以作為IUGR 胎盤功能不全的潛在標(biāo)志，ADC 值和膽堿/血脂比的組合可較大提高診斷價(jià)值。

4 小結(jié)

胎盤是娠期間胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官，由于國內(nèi)超高的剖宮產(chǎn)率及其他宮腔操作術(shù)應(yīng)用的增加， 使得胎盤疾病呈增長趨勢，對母嬰生命安全造成極大威脅。磁共振作為產(chǎn)前診斷的重要手段，具有良好的軟組織分辨力和較高的診斷敏感度、特異度等優(yōu)點(diǎn)，已在胎盤產(chǎn)前診斷中已經(jīng)凸顯它獨(dú)有的優(yōu)勢；但在胎盤功能成像的研究多數(shù)處于動物實(shí)驗(yàn)階段和臨床科研階段，主要的問題在于功能成像序列掃描時(shí)間長，大多數(shù)患者因胎動或呼吸波動而使掃描失敗，其次胎盤特殊的結(jié)構(gòu)使得圖像信號及時(shí)間分辨率比較低，致使胎盤功能成像技術(shù)難以開展。但隨著影像設(shè)備的升級以及功能序列的優(yōu)化，相信胎盤磁共振功能成像將在臨床得以推廣應(yīng)用，為診治醫(yī)生提供更多、更精準(zhǔn)的產(chǎn)前診斷信息及臨床科研數(shù)據(jù)。