李春紅

啟東市婦幼保健院婦科，江蘇啟東 226200

剖宮產作為一種異常分娩的主要處理手段， 隨手術水平的逐漸提升， 選擇剖宮產的產婦數(shù)量也逐漸增加。 剖宮產手術作為產科領域較為重要的手術，受我國二胎政策的逐步開放的影響， 有剖宮產手術史的產婦數(shù)量正逐年增加， 這也增加了瘢痕子宮二次剖宮產患者的手術數(shù)量[1]。 二次剖宮產手術對瘢痕子宮患者的手術難度與手術風險均較高[2]。 因此，為減少孕婦在術中的損傷，提高剖宮產手術的有效性與安全性，該院在足月妊娠孕婦中，方便抽選出該院自2018 年1 月—2019年12 月接收的存在剖宮產手術史孕婦80 例， 對子宮切口的不同方式進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的足月妊娠孕婦中， 方便抽選出存在剖宮產手術史孕婦80 例， 按剪開膀胱子宮反折與否，將80 例孕婦隨機分為對照組（40 例）與觀察組（40 例）。對照組孕婦中，年齡23～39 歲，平均年齡（30.2±3.8）歲；孕周37～40 周，平均孕周（39.1±0.6）周；2 次手術間隔時間2～7 年，平均間隔時間（4.3±1.4）年。觀察組孕婦中，年齡24～39 歲，平均年齡（29.9±3.3）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.9±0.2）周；兩次手術間隔時間16 個月～8 年，平均間隔時間（5.2±1.6）年。 兩組孕婦年齡、孕周等資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比性明顯。孕婦及家屬均自愿參與實驗，倫理委員會已批準該研究。

納入標準：病例均為二次剖宮產足月妊娠孕婦，所有產婦入院后，均未進行試產。 排除標準：患有心、肝、腎臟重要疾病患者；不滿足二次剖宮產手術標準患者。

1.2 方法

將該次研究所選的兩組孕婦均給予腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉方式， 對照組孕婦于原皮膚瘢痕切口位置進行逐層切開， 隨后進入腹腔， 并將孕婦子宮下段暴露出來，采取剪開膀胱子宮腹膜反折、下推膀胱的子宮切口手術方式，在孕婦原子宮下段肌層瘢痕位置上1 cm 處對肌層進行切開，長度約2 cm 左右，隨后將胎膜刺破，將切口位置的羊水吸凈后， 使切口橫向朝兩側進行鈍性分離，并逐步將切口延長10 cm 左右，隨后將四指探入羊膜腔內，采取LOA 位或ROA 位，托住胎頭，由助手對孕婦宮底略微加壓，以托住胎頭的方式完成分娩。

觀察組孕婦于原皮膚瘢痕切口位置進行逐層切開，隨后進入腹腔，并將孕婦子宮下段暴露出來，在原手術瘢痕位置上1 cm 處對膀胱子宮腹膜反折、肌層進行切開， 無需對膀胱子宮反折進行剪開處理， 作2 cm左右的小切口后，將胎膜刺破，將切口位置的羊水吸凈后，使切口橫向朝兩側進行剪開分離，并逐步將切口延長10 cm 左右，將四指探伸至羊膜腔內，采取LOA 位或ROA 位，托住胎頭，由助手對孕婦宮底略微加壓，以托住胎頭的方式實現(xiàn)分娩完成。 對新生兒呼吸道予以及時清理，切斷臍帶后，將胎盤取出，用紗布對孕婦宮腔進行擦拭， 并對宮壁注射催產素。 為防止發(fā)生出血情況，使用環(huán)鉗夾住切口，使用可吸收線對孕婦子宮肌層予以縫合， 清除患者盆腔積血與積液后， 關閉患者腹腔，以無菌敷料予以固定。

1.3 觀察指標

對孕婦二次剖宮產的手術時間、切口撕裂、胎頭娩出受阻及膀胱損傷情況等相關手術指標進行有效觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

經SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)， 計量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孕婦手術時間與術中出血量情況

對照組孕婦手術時間（51.13±7.00）min、術中出血量（352.42±23.54）mL，顯著高于觀察組的（43.68±5.45）min、術中出血量（151.41±13.42）mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.311、46.920，P＜0.05）。

2.2 孕婦子宮切口撕裂、胎頭娩出受阻情況

對照組孕婦發(fā)生子宮切口撕裂、 胎頭娩出受阻情況分別有8 例（20%）、6 例（15%），明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.806、4.505，P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組孕婦二次剖宮產手術子宮切口撕裂與胎頭娩出受阻情況比較

2.3 孕婦膀胱損傷情況

對照組孕婦發(fā)生膀胱損傷情況為6 例（15%），明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.505，P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦二次剖宮產手術膀胱損傷情況對比

3 討論

存在剖宮產手術史的孕婦， 其膀胱子宮反折受瘢痕與子宮下段肌層脆弱、粘連緊及彈性低等因素影響，在接受二次剖宮產手術時， 當肌層被切開前下推膀胱時，易增加剝離面的滲血率[3-4]。 由于子宮下段瘢痕處組織部分子宮肌層較薄，欠缺彈性，當下推子宮膀胱時，使下段肌層組織變得更薄，胎兒分娩時，易導致切口朝下撕裂風險，從而引發(fā)膀胱與輸尿管損傷[5-6]。

膀胱子宮腹膜反折具有較好韌性， 是由腹膜構成的，在二次剖宮產手術中，不分離膀胱子宮腹膜反折，不僅對減少切口撕裂與鄰近臟器損傷具有重要保護作用，還對子宮下段肌層的加強作用存在重要意義[7-8]。 瘢痕組織由于缺乏彈性，會導致孕婦分娩時出現(xiàn)胎頭娩出困難，予加行切口上緣正中小切口，有助于胎頭娩出[9-10]。觀察組孕婦在原切口位置上1 cm 作一小切口后橫行剪開， 有效規(guī)避了因瘢痕組織欠缺彈性而引發(fā)的胎頭娩出困難情況，保障了母嬰安全[11-12]。

結果表明，對照組孕婦手術時間（51.13±7.00）min、術中出血量 （352.42±23.54）mL， 顯著高于觀察組的（43.68±5.45）min、 術中出血量（151.41±13.42）mL （P＜0.05）。對照組孕婦發(fā)生子宮切口撕裂、胎頭娩出受阻情況分別為8 例（20%）、6 例（15%），明顯多于觀察組（P＜0.05）。 對照組孕婦發(fā)生膀胱損傷情況為6 例（15%），明顯多于觀察組（P＜0.05）。 這與王珂[13]研究結果“對照組手術時間（49.26±6.84）min、術中出血量（314.82±26.41）mL，相比于觀察組的（33.87±5.92）min 與（201.37±22.69）mL明顯更高 （P＜0.05）； 對照組切 口撕 裂8 例， 占比21.05%，相比于觀察組的1 例（2.63%）更多（P＜0.05）”相符合。

瘢痕子宮孕婦行不剪開膀胱子宮反折、下推膀胱，在原瘢痕位置上1 cm 作一切口后橫向剪開并娩出胎兒的剖宮產手術， 相比于剪開膀胱子宮反折的剖宮產手術，不僅縮短了孕婦的臨床手術時間，減少了胎頭娩出困難發(fā)生情況， 還有效避免了子宮切口撕裂與鄰近臟器損傷，確保了母嬰分娩安全[14]。

綜上所述， 瘢痕子宮二次剖宮產手術無需對膀胱子宮反折予以剪開，僅需在原瘢痕切口位置上1 cm 作一切口后橫向剪開并娩出胎兒， 該方式相比于剪開膀胱子宮反折方式，在縮短了手術時間的同時，胎頭娩出受阻率、切口延長率也較低，臨床應用效果也較好。