王莉

【摘 要】報(bào)告1例晚期原發(fā)性心臟惡性腫瘤接受蒽環(huán)類藥物化療致嚴(yán)重心臟毒性的觀察與護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)：心臟原發(fā)惡性腫瘤及其罕見，而蒽環(huán)類藥物心臟毒性是最常見和最嚴(yán)重的抗癌治療相關(guān)性心血管毒性，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭，化療前心功能的準(zhǔn)確評估、心臟功能定期監(jiān)測，細(xì)致的用藥護(hù)理，通過科學(xué)合理的護(hù)理可預(yù)防和減輕化療藥物所產(chǎn)生的心臟毒性。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性心臟惡性腫瘤;蒽環(huán)類藥物;化療;心臟毒性;護(hù)理

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2020）12--01

原發(fā)性心臟腫瘤臨床上及其罕見，相關(guān)研究報(bào)道心臟腫瘤的尸檢檢出率僅為0.001%-0.03%[1]，而惡性心臟腫瘤約占心臟腫瘤的1/4左右，最常見的病理類型是血管肉瘤[2]，心臟原發(fā)惡性腫瘤臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診，且明確診斷時(shí)多數(shù)已是晚期。

隨著治療手段不斷更新，惡性腫瘤患者生存期不斷延長，藥物暴露劑量增加，化療所致心臟毒性也容易鮮現(xiàn)。2018年4月，我科收治1例原發(fā)性心臟血管肉瘤患者，手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，接受蒽環(huán)類藥物化療期間出現(xiàn)明顯心臟毒性臨床表現(xiàn)，經(jīng)過積極處理，康復(fù)出院。該案例臨床上較為罕見，相關(guān)心臟毒性方面的護(hù)理文獻(xiàn)也較少，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，60歲，因“胸痛、胸悶8月余，心臟腫瘤術(shù)后5月余”入院，于2018年4月12日擬“心臟血管肉瘤術(shù)后、肝臟占位”收住入院。2017年11月患者在浙一醫(yī)院行心臟腫瘤切除術(shù)，術(shù)中病理提示：（心臟）梭行細(xì)胞軟組織肉瘤，結(jié)合免疫組化符合血管肉瘤，術(shù)后心電圖提示：心房撲動(dòng)，心室率96bpm，長期服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、拜阿司匹林、倍他樂克預(yù)防心力衰竭治療。入院體溫：36.9℃，血壓：100/61mmHg，脈搏70次/分，呼吸17次/分，血氧飽和度98%，疼痛評分0分，ADL二級，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)提示：白細(xì)胞：5.6×109/L，心臟多普勒超聲提示：心包腫瘤術(shù)后，二尖瓣、三尖瓣少量反流?；颊哂?018年4月13日接受多柔比星脂質(zhì)體注射60mg化療，予心電監(jiān)護(hù)，特別護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)提示：血壓92-118/52-66 mmHg，心率：73-86次/分，心律齊?；熎陂g患者未訴胸悶、氣急、頭暈不適。化療后第2天，患者出現(xiàn)頭暈，血壓87/53 mmHg，心率60次/分，化療后第4天血壓89/54 mmHg，心率71次/分，化療后第5天，血壓出現(xiàn)低值79/48 mmHg，心率87次/分，呼吸22次/分，伴有頭暈，胸悶，心悸，無氣急，心電監(jiān)護(hù)提示：心房撲動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)提示：肌鈣蛋白T：0.017ng/ml，Pro-BNP：3119pg/mL，白細(xì)胞：14.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%，血鉀：3.23mmol/L。心超提示：左室收縮功能減弱，予記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測CVP，控制輸液速度（30-40滴/分）。患者乏力明顯，咳黃痰，ADL三級，予強(qiáng)心、利尿、抗感染、限鹽等治療和護(hù)理后，4月19日（化療后第6天）心超提示：LVET50%-60%.4月21日（化療后第8天）患者能自行洗漱，血壓基線：90/60mmHg，心率66次/分，心電監(jiān)護(hù)提示：陣發(fā)心房撲動(dòng);4月24日肌鈣蛋白T：0.010ng/ml，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

蒽環(huán)類藥物的心臟毒性發(fā)病呈劑量依賴性，即累積用藥劑量越高，其心臟毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越大。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]：200/m2阿霉素即可發(fā)生左心室舒張功能障礙，累積劑量400/m2心臟損傷的發(fā)生率為3%-5%，700mg/m2的心臟損傷發(fā)生率高達(dá)18%-48%。由此可見，患者接受蒽環(huán)類藥物化療，累積劑量越高，心臟損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。本案例中，患者本身為原發(fā)性的心臟惡性腫瘤，手術(shù)造成心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)及功能的器質(zhì)性改變，繼而接受蒽環(huán)類藥物化療，心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于罹患其他惡性腫瘤患者，且心臟原發(fā)腫瘤發(fā)病率極低，幾乎沒有相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)可借鑒。蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、呼吸困難、心電圖異常，LVEF下降及心肌酶譜的改變，嚴(yán)重可導(dǎo)致致命性的心力衰竭?；颊呓邮茌飙h(huán)類藥物前應(yīng)注意觀察患者的脈搏變化，如節(jié)律、強(qiáng)弱、速率，使用時(shí)應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征以及監(jiān)測心律失常發(fā)生，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)停用蒽環(huán)類藥物并向醫(yī)生匯報(bào)病情。本案例中患者化療期間生命體征平穩(wěn)，未見心律失常，化療后第5天（4月18日）出現(xiàn)肺部感染，咳黃色痰，痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏提示：流感嗜血桿菌，藥敏頭孢呋辛鈉s2，遂給予頭孢呋辛0.25mg Bid抗感染，沐舒坦化痰對癥治療。

2.2 患者居家自我監(jiān)測

蒽環(huán)類藥物根據(jù)心臟毒性出現(xiàn)的時(shí)間不同可以分為：急性、慢性及遲發(fā)性3種類型，急性心臟毒性多在輸液時(shí)或給藥數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，急性心臟毒性能得到最有效的處理。慢性心臟毒性常在1年內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為左心室功能受損，臨床上最常見，但癥狀不明顯，與劑量累積相關(guān)，心肌損傷不可逆，因此患者出院后自我照護(hù)就顯得異常重要。出院時(shí)要告知患者：1、定期監(jiān)測心臟功能，如有以下情況需要立即就醫(yī)：心悸、胸悶、氣急、呼吸困難2、每天監(jiān)測血壓、脈搏，包括節(jié)律、速率和強(qiáng)弱。

3 小結(jié)

蒽環(huán)類藥物的抗瘤譜廣，抗瘤作用強(qiáng)，療效確切，被廣泛應(yīng)用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體腫瘤，是腫瘤化療中的基石性藥物，而心臟毒性是蒽環(huán)類藥物的劑量限制性毒性，也是最嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。早期監(jiān)測和積極預(yù)防蒽環(huán)類藥物引起的心臟毒性顯得尤為重要。針對原發(fā)性惡性心臟肉瘤行蒽環(huán)類化療藥物的報(bào)告較少見，兩者存在一定的矛盾性。蒽環(huán)類的主要不反應(yīng)為心臟毒性，而心臟惡性腫瘤會增加心臟毒性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生心力衰竭，在心衰的治療上要控制液體，導(dǎo)致因輸液使容量負(fù)荷過重。因此對使用蒽環(huán)類藥物之前因充分評估患者的心功能及心臟毒性的危險(xiǎn)因素，尤其是首次輸注及輸注多次后的患者，應(yīng)在用藥前嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是血壓及脈搏（節(jié)律、強(qiáng)弱、速率）。使用過程中，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生心律失常的情況，及時(shí)停藥并匯報(bào)醫(yī)生。做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。

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