顧雙 曲思嬈 徐楊

[摘要] 目的 探討二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2017年1月—2019年4月于沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院行二次剖宮產(chǎn)的480例高齡產(chǎn)婦臨床相關(guān)資料，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后有無(wú)出血將其分為出血組（60例）和未出血組（420例）。比較兩組一般情況、病史及此次妊娠過程，采用logistic回歸分析二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦的流產(chǎn)、胎位、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入和胎盤附著位置等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)次、引產(chǎn)、合并妊娠期高血壓及合并妊娠期糖尿病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎盤附著位置[OR = 3.611，95%CI（1.471～8.864），P = 0.005]、前置胎盤[OR = 5.214，95%CI（2.456～11.069），P < 0.001]及胎盤植入[OR = 15.213，95%CI（7.245～31.941），P = 0.001]是二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素。 結(jié)論 二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血不容忽視，前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著位置的二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血，臨床需依此采取積極預(yù)防措施。

[關(guān)鍵詞] 二次剖宮產(chǎn);高齡產(chǎn)婦;產(chǎn)后出血;危險(xiǎn)因素;Logistic回歸分析

[中圖分類號(hào)] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0122-04

Logistic regression analysis of the risk factors of postpartum hemorrhage in the elderly women with second cesarean section

GU Shuang? ?QU Sirao? ?XU Yang

Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth People′s Hospital of Shenyang， Liaoning Province， Shenyang? ?110031， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of postpartum hemorrhage in elderly women with second cesarean section. Methods The clinical data of 480 elderly women who underwent second cesarean section in the Fourth People′s Hospital of Shenyang from January 2017 to April 2019 were analyzed retrospectively. According to whether there was postpartum hemorrhage， they were divided into hemorrhage group （60 cases） and non-hemorrhage group （420 cases）. The general situation， medical history and pregnancy process of the two groups were compared， and the high risk factors of postpartum hemorrhage of the elderly women in the second cesarean section were analyzed by logistic regression analysis. Results There were significant differences in abortion， fetal position， macrosomia， placenta previa， placental implantation and placental attachment between two groups （P < 0.05）. There were no significant differences between two groups in parturient times， induced labor， gestational hypertension and gestational diabetes （P > 0.05）. Multiple logistic regression analysis showed that the placental attachment position [OR = 3.611， 95%CI （1.471-8.864）， P = 0.005]， placenta previa [OR = 5.214， 95%CI（2.456-11.069）， P < 0.001] and placental implantation [OR = 15.213， 95%CI（7.245-31.941）， P = 0.001] were the high risk factors of postpartum hemorrhage in elderly women with second cesarean section. Conclusion The postpartum hemorrhage of the elderly women in the second cesarean section should not be ignored. The elderly women in the second cesarean section with placenta previa， placenta implantation and placental attachment position are more likely to have postpartum hemorrhage. Therefore， the positive preventive measures should be taken in clinical practice.

[Key words] Second cesarean section; Elderly parturient; Postpartum hemorrhage; Risk factors; Logistic regression analysis

隨著近幾年社會(huì)壓力的增加，國(guó)內(nèi)高齡產(chǎn)婦也逐漸增多，隨之而來(lái)的是臨床剖宮產(chǎn)率的不斷升高。另外，自從2014年我國(guó)實(shí)施“二孩”政策以來(lái)，符合條件的女性再次擁有妊娠的意愿及權(quán)力，使二胎產(chǎn)婦數(shù)量驟增，但這類女性普遍年齡偏大，再次剖宮產(chǎn)分娩的概率較高[1]。臨床將產(chǎn)婦娩出胎兒24 h內(nèi)出血量≥1000 mL稱為產(chǎn)后出血，而產(chǎn)后出血一旦未及時(shí)治療勢(shì)必威脅產(chǎn)婦生命安全。研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)及高齡均會(huì)提高產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，且產(chǎn)后出血是目前導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2]。因此，分析二次行剖宮產(chǎn)的高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，有利于早期識(shí)別可能存在產(chǎn)后出血的高危人群，并早期采取積極干預(yù)措施，從而減少或避免產(chǎn)后出血以及改善產(chǎn)婦預(yù)后生存質(zhì)量[3]。本研究比較二次剖宮產(chǎn)后發(fā)生或未發(fā)生產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦臨床資料，并采用多因素logistic回歸分析該類患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血高危因素，旨在為降低或預(yù)防該類產(chǎn)婦產(chǎn)后出血提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年4月于沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行二次剖宮產(chǎn)的480例高齡產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲，既往行剖宮產(chǎn)分娩，該次有剖宮產(chǎn)指征且分娩方式仍選剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病，伴有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能異常。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后有無(wú)出血將其分為出血組和未出血組。出血組產(chǎn)婦60例，年齡35～45歲，平均（38.88±1.62）歲;體重指數(shù)（BMI）23～28 kg/m2;平均（25.22±1.42）kg/m2，孕齡37～40周，平均（38.82±0.22）周。未出血組產(chǎn)婦420例，年齡35～46歲，平均（38.62±1.83）歲;BMI 24～28 kg/m2;平均（25.02±1.65）kg/m2;孕齡37～40周，平均（39.03±0.44）周。兩組年齡、BMI和孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 產(chǎn)后出血測(cè)量及診斷

產(chǎn)后出血測(cè)量方法：待產(chǎn)婦娩出胎兒后，吸除羊水，借助負(fù)壓瓶收集子宮出血，將聚血器放置于產(chǎn)婦臀下，120 min后測(cè)量收集血量，并采用會(huì)陰墊對(duì)24 h出血量進(jìn)行收集，運(yùn)用稱重法計(jì)算總出血量。參考《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[4]評(píng)估判斷是否發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血指產(chǎn)婦娩出胎兒24 h內(nèi)出血量≥1000 mL。

1.3 方法

收集產(chǎn)婦的一般臨床資料，包括產(chǎn)次、流產(chǎn)、引產(chǎn)、胎位（頭位、橫位、臀位）、巨大兒、早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤植入、胎盤附著位置（子宮后壁或其他位置）、妊娠期高血壓及糖尿病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素logistic回歸對(duì)二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分析

480例二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血60例，占比為12.50%;未出血420例，占比為87.50%。

2.2 二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血單因素分析

兩組產(chǎn)婦的流產(chǎn)、胎位、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入和胎盤附著位置等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)次、引產(chǎn)、合并妊娠高血壓及合并妊娠期糖尿病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血多因素logistic回歸分析

以二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后是否出血作為因變量（賦值1=出血，2=未出血），將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)胎盤附著位置（子宮后壁外的其他位置）、前置胎盤及胎盤植入是二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素。見表2。

3 討論

自2011年開始逐步實(shí)行“二孩”政策以來(lái)，國(guó)內(nèi)約有25%初產(chǎn)婦可能再次選擇妊娠，隨之而來(lái)的是瘢痕子宮、高齡等高危因素所致的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，并為產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)嚴(yán)重挑戰(zhàn)[5]。隨著產(chǎn)科醫(yī)生操作水平的提高及剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益普及，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增多，而行剖宮產(chǎn)分娩的高齡產(chǎn)婦因機(jī)體功能顯著降低，且子宮纖維彈性減退，較易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，而產(chǎn)后出血目前仍是國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[6]。本研究中二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為12.50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往文獻(xiàn)[7]中二次妊娠自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。與自然分娩產(chǎn)婦比較，剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦子宮損傷程度更大，剖宮產(chǎn)后形成的子宮瘢痕不利于胎盤發(fā)育，增加了胎盤相關(guān)疾病和宮縮乏力發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)高齡產(chǎn)婦受孕能力及身體功能均較前降低，這可能是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率增加的重要原因[8]。

近幾年來(lái)，產(chǎn)科醫(yī)生為減少或預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，多在分娩前予以地塞米松、鈣劑及分娩后采取縮宮素等方式來(lái)減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，然而臨床實(shí)踐過程中，產(chǎn)科醫(yī)師未充分考慮患者差異情況實(shí)施對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)因素排除及預(yù)防。國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血防治協(xié)作小組曾指出，借助產(chǎn)后出血評(píng)分表對(duì)其宮高、分娩方式及產(chǎn)程情況予以評(píng)分，并預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但評(píng)分表項(xiàng)目難以完全概括復(fù)雜多樣的病情，因此臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況，分析產(chǎn)后出血高危因素并積極預(yù)防對(duì)降低產(chǎn)后出血發(fā)生率具有重要意義[9-10]。張惠湘等[11]對(duì)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的高危因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)影響高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的因素眾多。本研究參考既往研究對(duì)行二次剖宮產(chǎn)的高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況及有關(guān)誘發(fā)因素進(jìn)行探索，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦流產(chǎn)、胎位、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入和胎盤附著位置等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)次、引產(chǎn)、合并妊娠期高血壓及合并妊娠期糖尿病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），以上結(jié)果與譚春梅等[12]研究報(bào)道相似。

劉曉麗等[13]研究報(bào)道，胎盤植入使母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，其相關(guān)合并癥與并發(fā)癥對(duì)母嬰生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其中產(chǎn)后出血是常見不良妊娠結(jié)局。本研究中二次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦胎盤植入比例達(dá)到50.00%，且是引起產(chǎn)后出血的高危因素，該結(jié)果與羅金英等[14]結(jié)果相似，分析可能原因?yàn)樘ケP組織植入致子宮平滑肌受損，引起宮縮不協(xié)調(diào)及乏力，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血[15]。鐘琳琳等[16]對(duì)前置胎盤附著部位對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行分析，胎盤附著后壁組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于前壁組。鄧君夢(mèng)[17]研究發(fā)現(xiàn)，近角部組產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于前壁或后壁組，可能原因包括兩個(gè)方面：一方面近角部子宮血液供應(yīng)較后壁豐富，剝離附著該處的胎盤時(shí)可能使血竇大量開放[18];另一方面子宮角部平滑肌相對(duì)薄弱，子宮收縮乏力不利于血竇關(guān)閉[19]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦其胎盤附著于后壁的比例顯著低于未出血者，多因素logistic回歸分析則提示，胎盤附著位置是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著宮腔內(nèi)操作技術(shù)的廣泛應(yīng)用，前置胎盤發(fā)生率也逐年提升。前置胎盤作為妊娠期常進(jìn)的一種并發(fā)癥，以高齡孕產(chǎn)婦多見[20]。當(dāng)產(chǎn)婦妊娠結(jié)束后，其子宮下段肌肉變薄，子宮收縮力減弱，使胎盤難以剝離及剝離面血竇不能閉合，導(dǎo)致大出血，所以前置胎盤是引發(fā)剖宮產(chǎn)與高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的又一重要因素[21]，其與本研究結(jié)果相一致。

除去胎盤附著位置、前置胎盤與胎盤植入等經(jīng)多因素logistic回歸分析所篩查的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之外，巨大兒、流產(chǎn)和胎位等作為產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素也有相關(guān)研究報(bào)道[22-25]。本次單因素研究發(fā)現(xiàn)，行二次剖宮產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦胎位、流產(chǎn)和巨大兒等與未出血產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但多因素logistic回歸分析未見上述因素為這類產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能原因?yàn)樘ケP附著位置、前置胎盤和胎盤植入與胎位、流產(chǎn)和巨大兒相互作用的結(jié)果[26]，但胎位、流產(chǎn)和巨大兒等因素對(duì)剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血仍有一定預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血不容忽視，前置胎盤、胎盤植入以及胎盤附著后壁外其他部位的二次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血，臨床需依此采取積極預(yù)防措施。然而本研究尚有一定不足，如納入研究樣本量偏少以及回顧性研究方式等均可能使研究結(jié)果存在偏倚。

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（收稿日期：2020-03-05）

[基金項(xiàng)目] 遼寧省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題（20160308）。

[作者簡(jiǎn)介] 顧雙（1982.6-），女，碩士，副主任醫(yī)師;研究方向：妊娠期并發(fā)癥及盆底功能障礙性疾病。

[通訊作者] 徐楊（1977.6-），男，博士，主任醫(yī)師;研究方向：卵巢癌的早期診治及盆底功能障礙性疾病。