【摘 要】 目的：通過觀察規(guī)范的理筋手法治療配合點(diǎn)按“風(fēng)池”穴，對手法治療頸性眩暈的臨床療效進(jìn)行研究，以期優(yōu)化頸性眩暈的手法治療方法。方法：將頸性眩暈患者60例隨機(jī)抽簽分為對照組和觀察組各30例。對照組予以單純理筋手法治療;觀察組予以理筋手法治療加點(diǎn)按風(fēng)池穴。連續(xù)治療4周，并隨訪1個月。治療前后觀察其臨床療效、癥狀體征積分、頸椎X線評分的改善情況。結(jié)果：在兩組治療結(jié)束后，對兩組的總體療效進(jìn)行比較。觀察組總有效率（86.7%）高于對照組（70.0%），并且觀察組在長期療效比對照組更加有效P<0.05），同時觀察組在頸椎形態(tài)的長期改善上比對照組更強(qiáng)P<0.05）。結(jié)論：理筋手法配合點(diǎn)按風(fēng)池穴治療頸性眩暈療效顯著，點(diǎn)按風(fēng)池穴能夠提高長期療效。

【關(guān)鍵詞】 頸性眩暈;理筋手法;風(fēng)池穴;隨機(jī)對照試驗

【中圖分類號】R255.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）20-0101-05

Observation on Therapeutic Effect of Tendon-regulating Manipulation Combined with

Fengchi Acupoint on Cervical Vertigo

ZHENG Yibin

Department of Orthopaedics and Traumatology， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital，

Changping District， Huoying Street， Changping District， Changping District， Beijing 102208，China

Abstract：Objective To study the clinical effect of hand manipulation on cervical vertigo by observing the Standardized Manipulation of tendons， according to Fengchi acupoint， in order to optimize the method of hand manipulation for cervical vertigo. Methods A prospective study was conducted to conduct a randomized controlled study. Sixty patients with cervical vertigo were randomly divided into two groups： control group observation group and， 30 cases in each group. All patients were in accordance with the clinical diagnosis of cervical vertigo. There were no significant differences in gender， age， symptom and sign score and image score before treatment between the two groups. The observation group was treated with Lijin manipulation plus Fengchi acupoint， while the control group was treated with Lijin manipulation alone. The patients were treated once a day， five times a week for 4 weeks and followed up for 1 month. The clinical efficacy， symptom and sign score and X-ray score of cervical spine were observed before and after treatment. Results After the treatment of the two groups， the overall efficacy of the observation group and the control group were compared. The total effective rate was 86.7% in the observation group and 70.0% in the control group. There was significant difference between the two groupsP<0.05）. The scores of symptoms and signs and X-ray were lower in both groups after treatment and at follow-up stage than before treatment， and the difference was statistically significantP<0.05）. There were significant differences in symptom and sign score and X-ray score between the observation group and the control group in the follow-up stage P<0.05）.Conclusion Lijin manipulation combined with Fengchi acupoint is effective in treating cervical vertigo， and Fengchi acupoint can improve the long-term effect.

Keywords：Cervical Vertigo; Tendon Manipulation; Fengchi Acupoint; Randomized Controlled Trial

眩暈是成人患者最常見的癥狀之一，其中頸性眩暈是一種以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，尚缺乏公認(rèn)的病理機(jī)制和特異性檢查方法[1-3]。目前，臨床中多采用針刀[4]、藥物[5]、推拿[6]等治療手段，以及多種手段混合的治療方案。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，理筋手法及對風(fēng)池穴的刺激均對頸性眩暈有較好的療效。為優(yōu)化頸性眩暈的推拿治療思路，本研究采用前瞻性的研究方法，觀察點(diǎn)按風(fēng)池穴在推拿治療頸性眩暈中的重要作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月1日至2019年12月31日于我院治未病及推拿科門診確診為頸性眩暈的60例患者，其中男27例，女33例，年齡18～60歲，病程15d至36個月。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組平均年齡（38.93±11.6）歲，平均病程（10.9±8.8）月;觀察組平均年齡（37.73±11.3）歲，平均病程（8.67±8.5）月。兩組性別、年齡、病程均無統(tǒng)計學(xué)差異P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]眩暈的診斷依據(jù)制定：①眩暈發(fā)作多與頸部轉(zhuǎn)動有關(guān)，當(dāng)頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)時，可誘發(fā)眩暈，常伴頭痛、眼球脹痛、視物模糊，或有心慌、惡心;②可伴有神經(jīng)根癥狀，如上肢及手指麻木等;③突然發(fā)病，檢查時部分患者有水平眼震;④頸肌緊張，自覺頸部僵硬，活動不利，棘突下及椎旁壓痛陽性，單側(cè)或雙側(cè)臂叢牽拉試驗、旋頸試驗、叩頂試驗等可見陽性;⑤頸椎X線片提示：頸椎骨質(zhì)增生，生理弧度變直或反張，部分頸椎張口位片示寰樞關(guān)節(jié)半脫位;頸椎CT提示：頸椎間盤膨出或突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②積極配合治療并能完成治療療程者;③如治療過程中使用其他藥物、理療、手法治療者，須經(jīng)過10d以上洗脫期;④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頸椎病外病變（如高血壓、低血壓、貧血、甲減等）;②疑似或已確診的頸椎及椎管內(nèi)腫瘤，腦部腫瘤者;③有出血傾向的血液病患者;④診斷出其他引起眩暈的疾病;⑤骨關(guān)節(jié)結(jié)核，骨髓炎及老年性骨質(zhì)疏松等;⑥診斷不明確的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者;⑦嚴(yán)重的心、肺、腦疾病患者;⑧正在參加其他臨床試驗的患者;⑨無法配合完成病例資料收集者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ①患者取坐位，醫(yī)者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5min，繼用肘部尖（鷹嘴）部位，分別在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等進(jìn)行點(diǎn)、按、推、揉、彈撥等理筋手法，重點(diǎn)對上述肌群的起止點(diǎn)、交叉點(diǎn)、應(yīng)力點(diǎn)行松筋解結(jié)5min，手法由輕到重，剛?cè)嵯酀?jì)，使局部發(fā)熱松軟為宜;②用拇指彈撥頸項兩側(cè)橫突點(diǎn)、后棘突胸鎖乳突肌、頸斜角肌進(jìn)行全面松筋解結(jié)3min，使頸三角，即由肩胛提肌（手太陽經(jīng)筋）-頸斜角?。ㄊ稚訇柦?jīng)筋）-胸鎖乳突肌（手陽明經(jīng)筋）構(gòu)成的三角形達(dá)到動態(tài)力學(xué)平衡;③在頸棘突上或棘突旁壓痛點(diǎn)上，用一指禪推法自風(fēng)府推至大椎穴3min;④最后在頸背部及雙肩臂部用滾法和搓揉法往復(fù)操作4min。每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周，并隨訪1個月。

1.5.2 觀察組 ①患者取坐位，醫(yī)者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5min，繼用肘部尖（鷹嘴）部位，分別在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等進(jìn)行點(diǎn)、按、推、揉、彈撥等理筋手法，重點(diǎn)對上述肌群的起止點(diǎn)、交叉點(diǎn)、應(yīng)力點(diǎn)行松筋解結(jié)5分鐘，手法由輕到重，剛?cè)嵯酀?jì)，使局部發(fā)熱松軟為宜;②用拇指彈撥頸項兩側(cè)橫突點(diǎn)、后棘突胸鎖乳突肌、頸斜角肌進(jìn)行全面松筋解結(jié)3min，使頸三角，即由肩胛提?。ㄊ痔柦?jīng)筋）-頸斜角肌（手少陽經(jīng)筋）-胸鎖乳突?。ㄊ株柮鹘?jīng)筋）構(gòu)成的三角形達(dá)到動態(tài)力學(xué)平衡;③在頸棘突上或棘突旁壓痛點(diǎn)上，用一指禪推法自風(fēng)府推至大椎穴3分鐘;④雙拇指向上頂于雙“風(fēng)池”穴處點(diǎn)按36s，然后松弛10s，重復(fù)3遍;⑤最后在頸背部及雙肩臂部用滾法和搓揉法往復(fù)操作4min。每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周，并隨訪1個月。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)國內(nèi)外診治頸性眩暈的觀察指標(biāo)與評分方法并參考相關(guān)頸性眩暈文獻(xiàn)資料，歸納提出頸性眩暈的2項觀察指標(biāo)和評分方法。

眩暈癥狀體征評分表：參照頸性眩暈患者癥狀與功能評估量表[8]以及眩暈障礙量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[9]，制定眩暈癥狀體征評分表?？傇u分為30分。分值越高癥狀的程度越重、頻率越高、持續(xù)時間越長。評價指標(biāo)包括：①眩暈（16分）：代表眩暈癥狀程度，頻率，持續(xù)時間;②頭痛（4分）：代表頭痛癥狀的劇烈程度;③頸肩痛（2分）：代表頸肩部疼痛的劇烈程度;④日常生活及工作（4分）：反應(yīng)器日?；顒幽芰?⑤心理及社會適應(yīng)（4分）：反應(yīng)情感心理變化。

頸椎X線評分表：參照頸性眩暈的X線片特點(diǎn)[10-11]，制定頸椎X線評分表，總評分為30分，分值越高患者的X線評價越差。評價標(biāo)準(zhǔn)包括：生理曲度改變;C1～3棘突旋轉(zhuǎn)伴“雙邊征”;C1～3椎間隙狹窄;C1～3雙側(cè)椎間孔狹窄、棘突偏歪;C1～3周圍韌帶鈣化、椎體失穩(wěn)、滑脫;C1～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生;C1～3鉤椎關(guān)節(jié)增生;椎間隙成角>11°;椎體相對位移>2.5 mm;環(huán)枕韌帶骨化。

1.6.2 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]眩暈療效評定制定。治愈：癥狀體征消失或基本消失。正常生活工作，3個月內(nèi)無復(fù)發(fā)，療效指數(shù)≥95%;顯效：眩暈消失，無運(yùn)動功能障礙，恢復(fù)正常工作和活動;頸椎病癥狀與體征的評分改善率為70%～95%;有效：偶有眩暈，癥狀和體征基本消失，能做輕便工作;頸椎病癥狀與體征的評分改善率為30%～70%。無效：臨床癥狀和體征無改善。眩暈癥狀與體征的評分改善率<30%。

療效指數(shù)=[（治療后眩暈癥狀體征評分-治療前眩暈癥狀體征評分）÷治療前眩暈癥狀體征評分]×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差x±s）表示，符合正態(tài)分布用t檢驗，其中組間相比采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)相比采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在兩組治療結(jié)束后，對觀察組與對照組的總體療效進(jìn)行比較。觀察組總有效率為86.7%，對照組總有效率為70.0%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05）。見表2。

2.2 兩組癥狀體征積分比較 兩組治療前癥狀體征積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05），組間具有可比性。兩組治療后及隨訪階段癥狀體征積分均低于治療前，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05），各時點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05），可知兩組治療方案均能改善病情。觀察組在隨訪階段的癥狀體征積分與對照組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.01），說明觀察組在長期療效比對照組更有效。見表3。

2.3 兩組頸椎X線評分比較 兩組治療前頸椎X線評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05），組間具有可比性。兩組治療后及隨訪時頸椎X線評分均低于治療前，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05），各時點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05），可知兩組治療方案均能改善頸椎形態(tài)。觀察組在隨訪階段的癥狀體征積分與對照組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05），說明觀察組在頸椎形態(tài)的長期改善上比對照組更強(qiáng)。見表4。

3 討論

目前，臨床治療頸性眩暈，可采用手術(shù)、藥物、針刺等方式，其中手術(shù)治療可較好地松解粘連組織，改善頸部肌肉緊張感，但創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)時間長;藥物治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，舒張血管，但副作用多，整體治療效果不佳[12];而采用推拿為主結(jié)合針刺、針刀、牽引、中藥等能大大提高頸性眩暈患者的生活質(zhì)量，相較于西藥等有較好的療效[13]。

頸性眩暈的推拿手法主要分為整復(fù)和理筋兩種[14-15]。整復(fù)類手法治療頸性眩暈的主要機(jī)理是認(rèn)為頸性眩暈根本的病理改變是頸椎關(guān)節(jié)的移位，即“骨錯縫”[16]。由于這種骨骼位置的不平衡的持續(xù)存在，使得周圍軟組織慢性炎癥、充血，形成纖維化形成，局部粘連和萎縮，產(chǎn)生椎旁“條索狀痛點(diǎn)”。進(jìn)而導(dǎo)致頸椎在運(yùn)動狀態(tài)中的異常，是關(guān)節(jié)運(yùn)動和肌肉收縮的不協(xié)調(diào)性的根本，于此同時小關(guān)節(jié)的紊亂，鉤椎關(guān)節(jié)的增生導(dǎo)致附加其上的椎動脈及纏繞其上的交感神經(jīng)受到壓迫、激惹，導(dǎo)致椎動脈痙攣，血流速度改變而產(chǎn)生癥狀。

而理筋類手法治療頸性眩暈的主要機(jī)理是認(rèn)為頸性眩暈產(chǎn)生的根本在于深筋膜層張力的變化[17]。肌肉的慢性勞損性損傷，是一種慢性反射性的持續(xù)肌肉緊張，因為深筋膜層組織的反饋性保護(hù)，形成了勞損的惡性循環(huán)，越緊越痛，越痛越緊。其特點(diǎn)是局部幾塊肌肉同時發(fā)生緊張，這是因為筋膜是封閉的致密結(jié)締組織系統(tǒng)，筋膜腔上分布的末梢感受器受壓而產(chǎn)生一系列癥狀[18]。應(yīng)用理筋手法作用于軟組織尤其是深筋膜層，能緩解肌肉和血管痙攣，快速改善局部血液供應(yīng)同時改善肌肉的營養(yǎng)代謝，繼而加速代謝產(chǎn)物的清除，促進(jìn)病變組織修復(fù)，打破勞損的惡性循環(huán)，從而重建新的軟組織恢復(fù)模式，到達(dá)頸椎軟組織的合理力學(xué)平衡。一旦肌肉等軟組織恢復(fù)正常彈性，其力學(xué)關(guān)系恢復(fù)合理平衡狀態(tài)，脊柱的失穩(wěn)結(jié)構(gòu)就能自然的得到矯正和恢復(fù)，而且療效穩(wěn)定。另外理筋手法可以維持韌帶組織的內(nèi)源性穩(wěn)定，防止、減緩蠕變效應(yīng)的發(fā)生，調(diào)整松弛的韌帶、使其恢復(fù)彈性。脊柱和四肢骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性借以上升，達(dá)到治療效果。

可見，理筋手法較正骨手法安全性高，正骨手法需要鉤椎關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系改變，起到治療效果。而頸性眩暈的主要治療區(qū)域為寰枕關(guān)節(jié)及環(huán)樞椎[19]。整復(fù)時風(fēng)險較高，對于年齡較大患者，需考慮其骨質(zhì)問題，有些老年患者不宜行整復(fù)手法。同時髓性癥狀重者亦不宜用整復(fù)手法。理筋手法可避免此問題。只需調(diào)整軟組織的性狀，恢復(fù)肌肉等軟組織生理彈性即可達(dá)到治療效果。而且理筋手法方便臨床實驗操作。在患者眩暈癥狀重時，其頸椎活動受限嚴(yán)重、這時整復(fù)類手法有很大風(fēng)險，并且現(xiàn)在通行標(biāo)準(zhǔn)是以聽到彈響為佳，這些均不利于施術(shù)者把控。

對于理筋手法而言，準(zhǔn)確的梳理病變筋膜及軟組織結(jié)構(gòu)是治療要點(diǎn)?！夺樈?jīng)指南·流注通玄指要賦》有言“頭暈?zāi)垦＃掞L(fēng)池”，而《針灸玉龍經(jīng)》也提到“頭眩風(fēng)池吾語汝”。可見風(fēng)池古人對應(yīng)用風(fēng)池穴治療眩暈的重視。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，可知風(fēng)池穴處于枕骨之下，屬足少陽膽經(jīng)而與肝經(jīng)相表里，循膽經(jīng)輸送氣血精微向頭之各部及外走陽維脈，對腦竅進(jìn)行營養(yǎng)，是治療眩暈之要穴。風(fēng)池穴為膽經(jīng)要穴，通過點(diǎn)按風(fēng)池將肝經(jīng)的實火得以通泄于外，使得風(fēng)陽不生，肝火得泄。

而風(fēng)池穴的解剖位置正位于寰、樞椎處，在斜方肌和胸鎖乳突肌上方之間，經(jīng)過頸后三角的半棘肌、頭夾肌和頭后大直肌，深部正是椎動脈生理彎曲較大之處，周圍有枕下神經(jīng)分支，枕大神經(jīng)，枕動、靜脈的分支，頸深淋巴結(jié)等[20-21]。風(fēng)池深部是環(huán)、樞椎處，此正是椎動脈發(fā)生重大折曲，并經(jīng)椎動脈溝穿過寰枕筋膜至枕骨大孔段。此處椎動脈最容易受到壓迫，而影響椎-基底動脈的供血，尤其是在頸部體位改變時，這已為椎動脈造影檢查等試驗所證實。因此，分析可知，通過點(diǎn)按風(fēng)池穴，可直接影響椎-基底動脈，所以點(diǎn)按風(fēng)池穴相較于其他操作療效更加顯著。

同時，由于風(fēng)池穴所處解剖位置比較特殊，針灸操作時需要防止因刺透枕動脈或枕靜脈導(dǎo)致大量出血;針尖不可向上深刺，有穿過寰椎后膜進(jìn)入小腦延髓池的可能。如有不當(dāng)可造成出血、暈厥、甚至死亡。相對來說，點(diǎn)按的方法更加安全，更加易于臨床操作。

4 問題與展望

盡管該研究屬于前瞻性研究，但由于受頸性眩暈本身的復(fù)雜性、樣本量、地域限制、主觀因素等影響，其結(jié)果的準(zhǔn)確性仍待進(jìn)一步證實?？傊诶斫钍址ǖ幕A(chǔ)上，加點(diǎn)按風(fēng)池穴，可提升臨床療效，是一種相對安全可靠的治療方法，值得深入研究。

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（收稿日期：2020-05-18 編輯：陶希睿）

作者簡介：鄭亦斌（1985-），男，漢族，碩士，主治醫(yī)師，研究方向為手法治療脊柱源性疾病。E-mail：alik_alik@126.com