林震群

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

慢性膽囊炎是常見的慢性消化系統(tǒng)疾病之一，其主要引起右上腹脹痛不適，常伴隨納差、惡心、噯氣、飽脹等癥狀，嚴(yán)重困擾患者身心健康［1］。 慢性膽囊炎屬中醫(yī)“膽脹”范疇［2-3］，早期多以肝膽濕熱多見，如果前期用藥過于苦寒，清利濕熱不當(dāng)，容易導(dǎo)致病情遷延不愈，濕從寒化，脾陽受損，從而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、膽熱脾寒證。 近年來，筆者結(jié)合本地區(qū)慢性膽囊炎患者證候特點(diǎn)，運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯加減治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎43 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［4］制定：① 間斷或持續(xù)的右上腹鈍痛或不適感；② 有消化不良癥狀如反酸、燒心、腹脹、暖氣等，進(jìn)食油膩后癥狀加重；③ 有急性發(fā)作及緩解交替的特點(diǎn)；④ 膽囊炎有輕壓痛和（或）叩擊痛；⑤ 彩超示膽囊壁毛糙、壁增厚或伴膽囊結(jié)石；⑥ 膽囊造影示膽囊縮小，膽囊收縮不良， 或膽囊顯影單薄或未見膽囊結(jié)石。具備⑤或⑥中之一，加①～④中2 項(xiàng)者即可診斷。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《膽囊炎中醫(yī)診療共識(shí)意見（2017）》［5］辨為膽熱脾寒證。 主癥：① 脅肋脹痛；② 惡寒喜暖。 次癥：① 口干不欲飲；② 晨起口苦；③ 惡心欲嘔；④ 腹部脹滿；⑤ 大便溏泄；⑥ 肢體疼痛，遇寒加重。 舌脈：① 舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩；② 脈弦滑。 主癥2 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)兼舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～70 歲；② 能配合完成研究者；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 近1 個(gè)月發(fā)生過急性膽囊炎或服用治療膽囊炎相關(guān)藥物者；②合并妊娠、哺乳、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病及重要臟器功能不全者；③具有明確手術(shù)指征：疼痛持續(xù)無法緩解，直接影響工作生活；膽囊壁厚≥4 mm 等；④ 不愿意接受本方案治療者。

1.5 一般資料 收集 2016 年 1 月—2020 年 6 月我院脾胃病科門診就診的慢性膽囊炎患者86 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43 例。2 組性別、年齡、病程比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批備案（2016 漳中院倫理審字第2 號(hào)）。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 男 女43 43 22 25 21 18年齡／歲40.21±3.42 45.12±3.28病程／月18.57±5.36 20.40±5.36

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 熊去氧膽酸膠囊（意大利貝斯迪大藥廠，批號(hào)：150205、180813） 250 mg，1 次 ／d，晚餐后口服。

2.2 觀察組 口服柴胡桂枝干姜湯加減，組成：柴胡 10 g，黃芩 10 g，瓜蔞根 10 g，貓須草 10 g，生牡蠣 30 g，桂枝 6 g，干姜 6 g，炙甘草 6 g。加減：腹痛甚者加延胡索、川楝子各10 g；脾虛甚者加山藥、白術(shù)各15 g；泄瀉兼腰膝酸軟冷痛甚者加肉桂粉3 g，炮附子10 g；濕熱甚者加綿茵陳、郁金各10 g。煎服方法：頭煎加水500 mL，取煎汁200 mL，次煎加水300 mL，取煎汁100 mL，兩煎混合，早晚飯后溫服。2 組療程均為4 周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］判定。 ① 臨床痊愈：癥狀、體征積分減少≥95%，影像學(xué)檢查正常。 ② 顯效：癥狀、體征積分減少≥70%，基本影像學(xué)檢查符合顯效標(biāo)準(zhǔn)。③ 有效：癥狀、體征積分減少≥30%，影像學(xué)檢查達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。 ④ 無效：癥狀、體征積分減少＜30%，影像學(xué)檢查均無改善。

3.2 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］，分別于治療前后對(duì)主癥（脅肋脹痛、惡寒喜暖）、次癥（口干不欲飲、晨起口苦、惡心欲嘔、腹部脹滿、大便溏泄、肢體疼痛）進(jìn)行評(píng)分。按癥狀無、輕、中、重分別記 0、2、4、6 分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。

3.3 炎癥因子指標(biāo) 治療前后分別抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）水平。

3.4 復(fù)發(fā)情況 治療后跟蹤隨訪6 個(gè)月，記錄2 組慢性膽囊炎的復(fù)發(fā)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

5 治療結(jié)果

5.1 2 組療效比較 見表2。

表2 2 組療效比較

5.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組組別觀察組對(duì)照組n 43 43 n 43 43時(shí)間治療前治療后治療前治療后時(shí)間治療前治療后治療前治療后脅肋脹痛5.64±0.52 1.43±0.251）2）4.92±0.46 2.86±0.411）惡心欲嘔3.78±0.34 2.14±0.521）2）3.91±0.37 2.75±1.061）惡寒喜暖5.18±0.33 0.62±0.321）2）4.85±0.34 1.45±0.281）腹部脹滿3.31±0.35 1.08±0.281）2）2.96±0.54 1.84±0.321）口干不欲飲3.50±0.34 1.06±0.281）2）3.43±0.40 1.87±0.361）大便溏泄4.21±1.07 2.01±0.761）2）4.43±1.03 2.78±0.151）晨起口苦3.59±0.43 1.43±0.451）2）3.68±0.46 2.32±0.131）肢體疼痛2.92±0.98 1.26±0.291）2）2.86±1.01 1.73±0.461）

5.3 治療前后2 組炎性因子指標(biāo)比較 見表4。

表4 治療前后2 組炎性因子指標(biāo)比較（±s）

表4 治療前后2 組炎性因子指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 43 43時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α／（μg／L）8.91±2.32 4.58±1.231）2）7.83±3.26 3.62±1.951）IL-6／（ng／L）80.58±6.82 12.58±3.141）2）84.63±5.26 27.12±3.951）IL-1β／（ng／L）71.35±12.11 30.26±9.941）2）72.61±11.98 43.51±12.681）

5.4 2 組復(fù)發(fā)情況比較 見表5。

表5 2 組復(fù)發(fā)情況比較（n，%）

6 討 論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性膽囊炎以虛實(shí)夾雜居多［7-8］。漳州閩南地區(qū)氣候濕熱，飲食多以海鮮為主，常配以酒食辛辣，故膽囊炎高發(fā)。 本病初期證候以肝膽濕熱證常見，常治以清利濕熱。 但如果用藥過于苦寒，日久損及脾陽，濕從寒化，膽熱未清，脾寒夾濕內(nèi)阻于里，從而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、膽熱脾寒之證。 劉渡舟教授早在《傷寒論十四講》中指出柴胡桂枝干姜湯可和解少陽兼治療脾寒［9］。 筆者認(rèn)為該方配伍精妙無比：一以柴胡、黃芩清肝利膽，可解半表半里之邪，樞轉(zhuǎn)少陽，宣少陽之氣；一以干姜、炙甘草辛甘合用，溫補(bǔ)已傷脾陽，解少陽往來之寒，加以桂枝交通調(diào)和陰陽；方中牡蠣更與柴胡一升一降、一散一收，既可疏少陽之氣，又可展太陰之不舒；同時(shí)巧用瓜蔞根疏肝解郁，又可平肝緩急，可謂是剛?cè)岵?jì)，溫潤并行。 貓須草味甘淡、微苦，性微寒，具有清熱祛濕、排石利水等功效。 貓須草既可助君藥柴胡、黃芩清利濕熱，且性微寒，用之無損脾陽，又可促進(jìn)膽石排出，利尿祛濕。 在民間貓須草藥用歷史悠久，常用于治療急慢性膽囊炎、腎炎［10］。

本研究結(jié)果顯示：熊去氧膽酸膠囊雖然作為利膽劑，可降低膽源性相關(guān)疼痛，減少急性膽囊炎的發(fā)生，但在改善臨床癥狀體征及減少復(fù)發(fā)等方面療效欠佳；而柴胡桂枝干姜湯加減在改善膽熱脾寒型慢性膽囊炎的臨床癥狀體征及降低復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于西藥口服。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性膽囊炎致病原因常為膽囊結(jié)石及細(xì)菌感染［11］，其發(fā)病機(jī)制可能與膽汁成分改變以及膽管動(dòng)力障礙有關(guān)［12］。 研究發(fā)現(xiàn) TNF-α 表達(dá)水平與慢性膽囊炎病情程度密切相關(guān)［13］。本研究為初步探討觀察組治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎的機(jī)制，對(duì) TNF-α、IL-1β、IL-6 三個(gè)促炎癥細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中主要指標(biāo)進(jìn)行綜合檢測，更客觀、更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)程度［14-16］。 本研究結(jié)果顯示：觀察組和對(duì)照組均能顯著降低促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，但觀察組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。 現(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)：柴胡皂苷可減少炎癥滲出，增加毛細(xì)血管的通透性等［17］；黃芩苷可通過多種途徑影響白細(xì)胞的功能進(jìn)而起到抗炎作用［18］；甘草酸二銨可保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝功能，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗炎能力［19］；貓須草具有較強(qiáng)的抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫活性等作用［20-22］。 綜上所述，柴胡桂枝干姜湯加減治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎的機(jī)制可能與下調(diào)促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)。

總之，采用柴胡桂枝干姜湯加減治療慢性膽囊炎膽熱脾寒證，具有療效佳、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，其作用機(jī)制可能與其能有效下調(diào)促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)、抑制炎癥的發(fā)展有關(guān)。