李燕燕 ，林增如 ，林恒山 ，李 銘 ，吳 垠 ，潘星朵

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003）

缺血性中風(fēng)又稱腦梗死，隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，其在中老年人的發(fā)病率逐年上升，已成為多發(fā)病、常見(jiàn)病，本病特征是高致殘率，嚴(yán)重危害了患者的生命安全和生活質(zhì)量［1］。 顱腦磁共振（magnetic resonance，MR）檢查是缺血性中風(fēng)的常用檢查方法，近年來(lái)缺血性中風(fēng)影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)中經(jīng)絡(luò)辨證分型的關(guān)系已成為研究熱點(diǎn)，但得出的結(jié)論有所爭(zhēng)議。 本研究對(duì)急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)辨證分型和MR 影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)系進(jìn)行分析，以期為臨床制定科學(xué)的診療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性期缺血性中風(fēng)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］。

1.2 缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］，將缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)辨證分型分為5 種證型， 分別是風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、肝陽(yáng)暴亢證、痰熱腑實(shí)證和陰虛風(fēng)動(dòng)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡 40～80 歲，性別不限；② 意識(shí)清楚，能配合MR 影像學(xué)檢查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并顱內(nèi)其他疾病，如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等；② 多發(fā)病灶位于不同腦葉者；③ 合并嚴(yán)重的精神、語(yǔ)言障礙，不能完成檢查者；④裝有心臟起博器或血管支架等，無(wú)法行MR 影像學(xué)檢查者。

1.5 一般資料 收集于2015 年1 月—2020 年2月在我院就診的急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者120例，其中男 84 例，女 36 例；年齡 40～80 歲，中位年齡 67 歲；病程 1～14 d，平均（7.66±3.91） d；臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體無(wú)力95 例，伴肢體麻木26 例，言語(yǔ)不清38 例，吞咽困難或飲水嗆咳10 例，失語(yǔ)者10例。 患者于入院時(shí)行缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)辨證分型及MR 影像學(xué)檢查。

1.6 儀器與方法 使用3.0 T 核磁掃描設(shè)備（德國(guó)西門子公司，型號(hào)：prisma）檢查，采用頭顱64 通道線圈。 掃描序列：T1 水抑制序列，T2 加權(quán)序列，T2水抑制序列，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）序列。 掃描參數(shù)：T1 水抑制序列，TR＝2 000 ms，TE＝7.4 ms；T2 加權(quán)序列，TR＝4 000 ms，TE＝117 ms；T2 水抑制序列，TR＝9 000 ms，TE＝81 ms；DWI 序列，b＝800 s／m2，層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm。 由 2 名主治醫(yī)師對(duì)各序列信號(hào)表現(xiàn)進(jìn)行分析，并達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的數(shù)據(jù)采用Excel 統(tǒng)計(jì)表統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以±s 表示， 采用 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布 120 例患者中風(fēng)痰阻絡(luò)證52例，氣虛血瘀證50 例，陰虛風(fēng)動(dòng)證8 例，肝陽(yáng)暴亢證4 例和痰熱腑實(shí)證6 例。

2.2 各中醫(yī)證型腦梗死病變部位分布 120 例患者M(jìn)R 影像學(xué)中的病變部位分別為腦葉60 例，內(nèi)囊基底節(jié) 30 例，丘腦 16 例，腦干 10 例，小腦 4 例。 其中氣虛血瘀證病變部位多位于腦葉，風(fēng)痰阻絡(luò)證多位于內(nèi)囊基底節(jié)、腦葉、丘腦。 見(jiàn)表1。

2.3 各中醫(yī)證型腦梗死面積大小分布情況 多發(fā)腦梗死病灶者以較大病灶面積計(jì)入。 120 例患者M(jìn)R 影像學(xué)顯示的梗死病灶以直徑＜1.5 cm 的腔隙性腦梗死最多，共70 例；其次是直徑在1.5～5 cm的中小面積腦梗死，共34 例；直徑＞5 cm 的大面積腦梗死最少，共16 例。 其中風(fēng)痰阻絡(luò)證和陰虛風(fēng)動(dòng)證多為腔隙性腦梗死，氣虛血瘀證多為中小面積腦梗死。 見(jiàn)表2。

表2 各中醫(yī)證型腦梗死病變面積大小分布情況（n，%）

2.4 各中醫(yī)證型與腦梗死病變部位和面積相關(guān)性的Logistic 回歸分析 見(jiàn)表3～表4。本組病例以風(fēng)痰阻絡(luò)證及氣虛血瘀證為主，肝陽(yáng)暴亢證、痰熱腑實(shí)證和陰虛風(fēng)動(dòng)證樣本量過(guò)少，故不予以分析。 將風(fēng)痰阻絡(luò)證及氣虛血瘀證作為應(yīng)變量，是該型的賦值為1，非該型的賦值為0；以病變部位作為自變量，腦干賦值為1，腦葉為2，內(nèi)囊基底節(jié)為 3，丘腦為4，小腦為5；以病變面積作為自變量，腔隙性腦梗死賦值為1，中小面積腦梗死為2，大面積腦梗死為3。 結(jié)果顯示：MR 影像學(xué)表現(xiàn)中腦梗死病變部位為腦葉、內(nèi)囊基底節(jié)及腔隙性腦梗死、中小面積腦梗死與風(fēng)痰阻絡(luò)證關(guān)系密切（P＜0.05），見(jiàn)表3；腦梗死病變部位為腦干、腦葉、內(nèi)囊基底節(jié)及腔隙性腦梗死、中小面積腦梗死與氣虛血瘀證關(guān)系密切（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表3 風(fēng)痰阻絡(luò)證腦梗死病變部位和面積相關(guān)性的Logistic 回歸分析

表4 氣虛血瘀證腦梗死病變部位和面積相關(guān)性的Logistic 回歸分析

3 討 論

急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)各中醫(yī)證型缺乏客觀的診斷依據(jù)。 頭顱MR 影像學(xué)表現(xiàn)與缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)辨證分型的相關(guān)性目前處在研究初始階段［1］。從MR 影像學(xué)表現(xiàn)的角度來(lái)探討腦梗死病變部位和面積與中醫(yī)證型的關(guān)系，可為深入認(rèn)識(shí)本病病因病機(jī)提供客觀診斷依據(jù)，有效提高臨床辨證施治水平。

3.1 急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)各中醫(yī)證型MR 影像學(xué)表現(xiàn)特征 缺血性中風(fēng)病的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為肝腎陰虛、氣血不足，標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)火相煽、瘀血阻滯、氣血逆亂，其中尤以“痰濕”“血瘀”為主。 從本研究結(jié)果可知，急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)中醫(yī)證型較多的是風(fēng)痰阻絡(luò)證和氣虛血瘀證，陰虛風(fēng)動(dòng)證、肝陽(yáng)暴亢證和痰熱腑實(shí)證較少。 風(fēng)痰阻絡(luò)證患者病變部位在內(nèi)囊基底節(jié)最多，且以腔隙性腦梗死為主，這是由內(nèi)囊基底節(jié)的解剖特點(diǎn)決定的。內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)主要由豆紋動(dòng)脈供血，豆紋動(dòng)脈細(xì)少，呈直角發(fā)出，而且缺乏側(cè)支吻合，容易閉塞引起缺血，從而導(dǎo)致腔隙性腦梗死。 基底節(jié)區(qū)病變的臨床表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)異常和肌張力變化，風(fēng)痰阻絡(luò)證的臨床表現(xiàn)是手足麻木、口眼歪斜、半身不遂。 兩者類似，這也詮釋了中經(jīng)絡(luò)辨證分型與發(fā)病部位的關(guān)系［4］。氣虛血瘀證患者病變部位多發(fā)生于腦葉，以中小面積腦梗死為主。 陰虛風(fēng)動(dòng)證多由肝腎陰虛，水不涵木，筋脈失養(yǎng)，或者肝陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻而致。 肝陽(yáng)暴亢證作為中風(fēng)的基礎(chǔ)證，很少單獨(dú)出現(xiàn)，常兼有合并癥，故搜集到的病例較少。 痰熱腑實(shí)證往往是由病邪深重，風(fēng)痰上擾，腑氣不通所致。 急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者M(jìn)R 影像學(xué)的病灶面積以腔隙性腦梗死最多，其次是中小面積腦梗死，大面積腦梗死最少。

3.2 急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)中醫(yī)證型與MR 影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性 急性期缺血性中風(fēng)的臨床表現(xiàn)由腦梗死的病變部位和面積大小決定，而缺血性中風(fēng)辨證分型以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，因此探討缺血性中風(fēng)的顱腦MR 影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)證型相關(guān)性具有重大的意義。 缺血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)是病灶水腫［5］，這也是 MR 診斷基礎(chǔ)。 腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織形態(tài)及功能的損傷［6］。MR 能準(zhǔn)確地判斷腦梗死病灶部位、大小、數(shù)量、臨床分期及病理生理改變［7］，已成為臨床診治中風(fēng)病的亮點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)。 不少學(xué)者對(duì)缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)辨證分型與MR 影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性進(jìn)行了研究，采用了不同的影像檢查方法，得出的結(jié)論也有所爭(zhēng)議。 陳永芊［8］研究中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者的辨證分型與CT、MR 影像表現(xiàn)的相關(guān)性，結(jié)果顯示病變部位與中經(jīng)絡(luò)中醫(yī)證型有關(guān)，風(fēng)痰阻絡(luò)證病灶部位多集中于基底節(jié)區(qū)，氣虛血瘀證病灶以腦葉較為多見(jiàn)。 李寶然［1］研究顯示缺血性中風(fēng)氣虛血瘀證患者病灶多位于腦葉，風(fēng)痰阻絡(luò)證多位于內(nèi)囊基底節(jié)，病變大小與辨證分型具有一定的相關(guān)性。 王振強(qiáng)等［9］運(yùn)用MR 彌散加權(quán)成像探討中醫(yī)證型與 MR 彌散加權(quán)成像ADC 值的變化的關(guān)系，結(jié)果顯示ADC值的變化與不同中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性。 本研究結(jié)果顯示：MR 影像學(xué)表現(xiàn)的病變部位、面積大小與風(fēng)痰阻絡(luò)證及氣虛血瘀證關(guān)系密切。 但肝陽(yáng)暴亢證、痰熱腑實(shí)證和陰虛風(fēng)動(dòng)證收集的病例樣本數(shù)較少，這是本研究的不足之處，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入研究。

綜上所述，急性期缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)中醫(yī)證型的MR 影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，可為臨床更有效地辨治缺血性中風(fēng)，降低致死率、致殘率，提高患者的生存質(zhì)量提供客觀的參考依據(jù)［10］。