侯先鋒

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院血液科，江蘇 徐州 221400）

1 患者資料

患者，男，62歲，因“左上腹不適1年余，發(fā)熱1天”入院。

患者1年前左上腹不適，時(shí)感隱痛，無發(fā)熱咳嗽，無骨痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)WBC 44.59×109/L；RBC 3.96×1012/L；HGB 122 g/L；PLT 169×109/L；LY 41.12×109/L，彩超示脾腫大，肋間厚7.3 cm；胸片示兩肺紋理增粗；為進(jìn)一步治療至我院，血常規(guī)：白細(xì)胞：43.54×109/L、淋巴細(xì)胞比率：90.1%，骨髓考慮CLL/SLL，免疫分型符合慢性淋巴細(xì)胞白血病，予護(hù)胃，改善循環(huán)等支持治療，現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)后要求出院。2018-05-02患者就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，白血病免疫分型、骨髓活檢、頸部淋巴結(jié)免疫組化結(jié)果，符合慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小B細(xì)胞淋巴瘤。今日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40℃，今為進(jìn)一步治療入院。近期患者飲食睡眠欠佳，小便次數(shù)多，大便正常。

查體：神志清晰，精神可，貧血貌，無瘀斑，無肝掌蜘蛛痣。雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動度可，與周圍組織無粘連，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，口唇無蒼白，牙齦無滲血，咽無充血，扁桃體無腫大，胸骨無壓痛。兩肺呼吸音粗，無干濕啰音，無胸膜摩擦音。心率94次/分，節(jié)律齊，音有力，各個(gè)瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，反跳痛，肝肋下未及，巨脾，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性。雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：頸部淋巴結(jié)（2018-1-13，本院）：（左頸部）慢性淋巴結(jié)炎。VCT平掃（頭+胸+上腹）（2018-1-12，本院）：1、腦實(shí)質(zhì)CT平掃未見明確灶性病變；2、兩肺散在少許炎癥；3、食管中段可疑壁偏厚，胃鏡助診；4、兩側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)；5、脾臟體積增大，左腎向內(nèi)向前移位；6、右腎小囊腫可能結(jié)合臨床，及時(shí)復(fù)查；骨髓示考慮CLL、SLL，免疫分型符合慢性淋巴細(xì)胞白血病。

免疫固定電泳+血清蛋白電泳（2018-05-08，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：Beta：4.7%，Albumin：38.4%，Alpha：1.7%，Gamma：50.4%；IgG：陽性+；κ：陽性+。M蛋白：陽性+。Alpha：4.8%。β2微球蛋白：4594 ng/ml。免疫球蛋白G：60.6 g/L。免疫球蛋白κ鏈：55.7 g/L。

胸部平掃（2018-05-03，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：兩肺間質(zhì)性改變伴散在炎性病變及小結(jié)節(jié)影。兩側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)影、脾大。消化系彩超：肝左葉囊腫、膽囊多發(fā)結(jié)石，脾大。提示：兩肺間質(zhì)性改變伴散在炎性病變及小結(jié)節(jié)影、兩側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)影、脾大。

骨髓細(xì)胞學(xué)：增生明顯活躍，G=14.5%，E=6%，G/E=2.42：1，粒系比例減低，各階段均減少，形態(tài)異常；紅系減少，可見少量中晚幼紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞明顯增多，以成熟小淋巴細(xì)胞為主，形態(tài)未見異常；診斷：CLL/SLL。

FISH CLL（2018-05-06，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：13q14-陽性細(xì)胞80；Rb缺失陽性細(xì)胞96。

白血病免疫分型（慢淋）（2018-05-07，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：CD19+占有核細(xì)胞比例65.17%，表達(dá)CD5、CD25、CD20、CD79b、CD22、CD148、CD81，結(jié)論：符合B淋巴細(xì)胞增殖性疾病。

骨髓活檢（2018-05-20，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：小淋巴細(xì)胞彌漫增生，CD20+，PAX5+，CD3-，CD5部分+，CD23少+，Lef1-，CyclinD1-，SOX11-，CD10-，Ki-67陽性率5～10%，結(jié)論：小B細(xì)胞淋巴瘤。頸部淋巴結(jié)活檢病理：淋巴組織增生性病變。

頸部淋巴結(jié)免疫組化結(jié)果（2018-05-25，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：Bcl-2（+），Bcl-6（殘留生發(fā)中心+），CD10（生發(fā)中心+），CD2（T細(xì)胞+），CD20（彌漫+），CD23（FDC+），CD21（+），CD3（T細(xì)胞+），CD43（T區(qū)+），CD5（+），Ki67（熱點(diǎn)區(qū)+約15%），MPO（-），TDT（-），SOX-11（+），PD-1（-），CyclinD1（-），PAX-5（彌漫+），MUM-1（-），符合慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小B細(xì)胞淋巴瘤。CCND2、IGH/CCND3融合基因：陰性。

溶血全套（2018-05-02，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：Ham's試驗(yàn)、Coomb's試驗(yàn)、抗IgG試驗(yàn)、抗C3試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)均陰性。

免疫分型（2018-07-23，江蘇省人民醫(yī)院）：成熟小B淋巴細(xì)胞增殖性疾?。–D5+CD19+CD20+CD22+CD79 b+KAPPA+FMC7+CD49d+CD200dimCD23-CD160-CD10-CD103-CD25-LAMBDA-），建議進(jìn)一步檢測t（11；14），SOX11排除套細(xì)胞淋巴瘤。

染色體核型分析（2018-07-27，江蘇省人民醫(yī)院）：46，XY，del（7）（q32），add（12）（q24）[5]/46，XY，add（7）（q34）[1]/47，XY，+3[1]/46，XY[3]。

頭顱正側(cè)位+骨盆前后位片（2018-06-05，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）：頭顱骨質(zhì)未見明顯異常，周圍軟組織未示明顯異常密度影，骨盆區(qū)示多發(fā)小斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，諸骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面硬化增白，關(guān)節(jié)間隙未示明顯狹窄。提示：骨盆區(qū)示多發(fā)小斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀高密度影。

入院后予輸洗滌紅細(xì)胞改善貧血、抗感染、抗病毒、保肝護(hù)胃治療。血常規(guī)：白細(xì)胞：147.32×109/L、紅細(xì)胞：1.84×1012/L、血紅蛋白：56 g/L、血小板：118×109/L；血沉：140；尿液分析：膽紅素：-、蛋白質(zhì)：±.15、尿膽原：-、隱血：+1；生化：總蛋白：98.2 g/L、白蛋白：34.1 g/L、總膽紅素：5 umol/L、直接膽紅素：2.4 umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶：8 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶：12 U/L、尿素氮：30.32 mmol/L、肌酐：415.8 umol/L、尿酸：649.3 umol/L、葡萄糖：7.57 mmol/L、乳酸脫氫酶：182 u/l、鉀：4.29 mmol/L、鈉：128.4 mmol/L；C-反應(yīng)蛋白：45.8 mg/L；血凝常規(guī)：凝血酶原時(shí)間：13.6 S、活化部分凝血酶時(shí)間：41.4 S、血漿D二聚體：4830 ug/L；免疫球蛋白G：68.2 g/L；鐵代謝：鐵蛋白：243.9 ng/mL、未飽和鐵結(jié)合力：20.9 umol/L、總鐵結(jié)合力：25.63 umol/L、血清鐵：4.73 umol/L。

血培養(yǎng)+藥敏成人組B套餐：肺炎鏈球菌；痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：正常菌群生長。

VCT平掃（全腹）：1、脾大，2、左腎體積大，左腎向內(nèi)向前移位，左腎盂、腎盞擴(kuò)張、積水，3、右腎小囊腫可能，4、膽囊結(jié)石，5、腸系膜密度增高，部分小腸積液。

2 討 論

單克隆免疫球蛋白病的病因包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（包括華氏巨球蛋白血癥）或B細(xì)胞淋巴增殖性腫瘤，或非惡性漿細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞克隆增殖性疾病。所有這些疾病均能分泌MIg和/或其克隆的輕鏈或重鏈片段，通過電泳或自由輕鏈（FLC）檢測等手段，可在血液或尿液中檢測出單克隆蛋白（M蛋白）。

單克隆免疫球蛋白是否引起腎損害，主要取決于分泌性M蛋白的潛在腎毒性。根據(jù)腎臟及其他器官受累情況，單克隆免疫球蛋白病可分為不確定意義的單克隆丙種球蛋白病（MGUS）、以腎臟病變?yōu)橹鞯膯慰寺”N球蛋白?。∕GRS）、郁積型多發(fā)性骨髓瘤和多發(fā)性骨髓瘤等。

單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎病的治療主要是清除克隆新漿細(xì)胞或B細(xì)胞，從而減少M(fèi)蛋白的生成。主要通過化療方法，如那些已被用于多發(fā)性骨髓瘤、B細(xì)胞淋巴增殖性疾病等的化療方法。