謝培熙

隨著老年人口持續(xù)增長，社會養(yǎng)老成為解決當前及今后養(yǎng)老問題的重要措施。社會養(yǎng)老是運用社會機制配置養(yǎng)老資源的各種養(yǎng)老模式的總稱，其最顯著特征是服務主體打破了傳統(tǒng)養(yǎng)老的家庭單一主體的局限，主要包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老等具體模式及其組合運用。2015年，《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出，建設“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充”的社會養(yǎng)老體系，指明社會養(yǎng)老需要家庭、社區(qū)、機構等主體相互協(xié)作，這成為各地養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的指導性框架。在政策利好引領下，社會養(yǎng)老取得了顯著社會效益，有學者認為我國社會養(yǎng)老已進入全面社會化和產(chǎn)業(yè)化階段[1]。

然而不可否認的是，我國社會養(yǎng)老也存在諸多風險，既包括國家層面整體的人口結構、社會保障風險，也包括個人和家庭層面的養(yǎng)老支持體系和能力風險[2]。社會養(yǎng)老模式仍處于探索階段，風險多發(fā)已成為學界對社會養(yǎng)老的共識之一。

在社會養(yǎng)老多元風險中，老人意外風險尤其引人注目。意外風險既影響居民對社會養(yǎng)老的認知，又嚴重阻礙養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，成為政策制定、機構運營、養(yǎng)老服務選擇等過程中多元主體難以繞開的癥結。

本研究正是圍繞這一問題展開，研究指向的社會養(yǎng)老意外風險是指老人在接受社會養(yǎng)老過程中發(fā)生的、對老人生理和心理造成傷害的意外事故。針對此問題，結合相關政策的社區(qū)取向，基于風險社會視角，從老人意外事故出發(fā)，以養(yǎng)老模式變遷中意外風險的社會呈現(xiàn)及化解機制為著眼點，研究其治理的社區(qū)路徑，對于破解其治理困境，探索未來發(fā)展方式，具有突出的理論和現(xiàn)實意義。這是已有研究未及之處，也是本文的關注點所在。

一、文獻回顧

隨著社會養(yǎng)老服務日漸普及，老人意外風險已由偶發(fā)現(xiàn)象逐漸轉變?yōu)橐环N社會新常態(tài)，各學科亦敏銳認識到解決此問題的重要性，從不同視角提出了多種應對之道，為分析其產(chǎn)生的社會機制及建立在此基礎上的治理之策提供了可能。

(一)已有研究述評

目前對社會養(yǎng)老中意外風險的研究主要集中于機構養(yǎng)老方面。諸多學者在研究機構養(yǎng)老發(fā)展之路時，已意識到解決養(yǎng)老意外風險的重要性。崔樹義等[3]通過對山東省養(yǎng)老機構的廣泛調查，發(fā)現(xiàn)護理員隊伍整體素質偏低，服務水平無法滿足社會需求，認為這是制約機構養(yǎng)老發(fā)展的重要瓶頸之一。這一問題所引起的意外風險等，其他學者在研究中予以證實，并提出了不同路徑的應對之策。

從降低意外風險的技術路徑出發(fā)，醫(yī)養(yǎng)結合已引起學術界廣泛關注。醫(yī)養(yǎng)結合可針對意外風險產(chǎn)生的具體條件，對癥施策，從養(yǎng)老設施及服務角度提出技術性應對之道，其發(fā)展困境和創(chuàng)新方式等問題成為備受關注的研究焦點[4]。

具體到社會養(yǎng)老服務提供主體，部分學者立足于養(yǎng)老機構生存境況和運營管理過程，從服務提供主體與老人之間的關系系統(tǒng)出發(fā)，提出優(yōu)化互動機制，從過程控制維度降低意外風險。章曉懿等[5]認為機構養(yǎng)老中的老人意外風險是運營風險，并以上海市為例，研究了養(yǎng)老機構投資者、管理者、一線工作人員、老人及其家屬等利益相關者在社會養(yǎng)老風險治理中的作用，發(fā)現(xiàn)建設養(yǎng)老機構風險管理機制及相應的組織文化可降低老人意外風險。王兆鑫[6]提出由運營方繳納履約保證金，并定期對運營方進行績效評估等風險預防方式。也有學者認為，內部風險控制、醫(yī)養(yǎng)結合可降低意外發(fā)生率，且處理意外事故應遵循“糾紛最小化”原則[7]。

上述研究仍有諸多需擴展之處，從研究范圍看，已有研究普遍定位于機構養(yǎng)老，研究成果難以推廣到社會養(yǎng)老整體體系。從研究邏輯來看，已有研究多是從養(yǎng)老意外風險產(chǎn)生的直接原因出發(fā)，主張采用完善的技術手段化解這一困境；而這一方式導致養(yǎng)老成本高企，且忽略了應對風險的社會過程復雜性。作為對已有研究的補充，本文從風險社會理論出發(fā)，研究涉入意外風險認知和博弈的各種社會機制，尋找其中關鍵節(jié)點，探索一種有效的養(yǎng)老意外風險防控機制。

(二)風險社會視角下的社會養(yǎng)老意外風險

相比于意外風險本身，各主體如何認識與應對風險及其后果是一個更具社會性的問題。風險不僅指風險事件本身，更是“一種應對現(xiàn)代化本身引致之危害和不安全的系統(tǒng)方式”。在風險社會中，未知和意外的后果成為社會的主導力量[8]，風險社會理論為研究當代社會問題提供了全新視角，并重塑了社會問題研究傳統(tǒng)[9]。

就其呈現(xiàn)來說，風險表明了傳統(tǒng)的終結，只有在傳統(tǒng)“失去它們的無限效力并依賴人的決定的地方，才談得上風險”[10]。在現(xiàn)代社會中，家庭養(yǎng)老能力弱化，社會承擔起養(yǎng)老責任，社會養(yǎng)老中老人意外風險的高發(fā)其實包含部分原有風險在新制度體系中的投射。

制度本身的歷史、慣性與急速現(xiàn)代化場景之間出現(xiàn)明顯脫節(jié)，其防控風險能力尚未完善，而制度與風險本身的糾纏卻增加了風險的不確定性，成為新的風險來源[11]。此時的社會養(yǎng)老只是對總體性社會養(yǎng)老結構的松動，“形成了傳統(tǒng)、第一與第二現(xiàn)代性共同疊加的社會形態(tài)”[12]，社會養(yǎng)老意外風險治理呈現(xiàn)出多種社會機制相互交織的復雜樣貌。面對風險，各主體希望通過理性路徑的強勢介入而使養(yǎng)老發(fā)展日趨完善，然而意想不到的是，伴隨理性做法而生的，還有它的危害[13]，這種危害導致社會養(yǎng)老意外風險治理過程出現(xiàn)多重困境。在了解這些困境的基礎上，提出恰當?shù)闹卫矸绞?，有利于促進社會養(yǎng)老發(fā)展。

本文結合經(jīng)驗材料來總結和呈現(xiàn)這一主題，所用材料均來自對山東省濟南市社會養(yǎng)老發(fā)展的實地調研。由于筆者所在單位專業(yè)設置側重老年方向，與濟南市內養(yǎng)老機構存在長期廣泛的科研、就業(yè)等合作，為調研提供了極大便利。經(jīng)驗材料均來自2018至2019年在相關課題支持下進行的持續(xù)調研，調研對象的選取采用滾雪球抽樣方式，通過調研對象介紹，不斷獲取并遴選有代表性的研究樣本。調研采用質性研究方法，以訪談法為主，輔以文獻法和觀察法。訪談對象包括與養(yǎng)老意外風險相關的養(yǎng)老機構的管理者和一線工作人員、社區(qū)兩委工作人員、接受社會養(yǎng)老服務的老人及其家屬。被調研的養(yǎng)老機構，涵蓋公辦養(yǎng)老機構、私營養(yǎng)老公司、公建民營養(yǎng)老機構等多種類型，具體機構場所包括老年活動中心、日間照料中心、綜合養(yǎng)老服務中心、老年公寓等不同功能類型，獲得案例20余例，力爭多維度呈現(xiàn)意外風險治理困境，并探索可能的治理途徑。由于養(yǎng)老機構視意外事故為商業(yè)機密，對此諱莫如深，本文對相關案例做匿名化處理，且盡量減少對事故情節(jié)的具體描述。

二、老人意外風險的治理困境

目前，社會養(yǎng)老的意外風險治理與工具理性的制度設計具有內在一致性，主要表現(xiàn)為兩個方面：第一，風險責任認定的工具理性。社會養(yǎng)老由家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構等多元主體合作實現(xiàn)，其中的意外風險治理遵循多元主體共治基礎上“因過擔責”邏輯。第二，風險防控措施的工具理性特征。社會養(yǎng)老意外風險的防控和化解過于依賴醫(yī)學、技術、法律等專家系統(tǒng)，相關專家系統(tǒng)及其賴以決策的技術手段越來越被社會廣泛認可并形成應對風險的制度。這一基于工具理性原則設計的治理方式尚未作為一種不可挑戰(zhàn)的理性路徑整合人們對養(yǎng)老的社會認知，從而出現(xiàn)制度化養(yǎng)老的諸多意外后果[14]，甚至社會養(yǎng)老意外風險的產(chǎn)生可能符合由專家組織、經(jīng)濟主體等基于工具理性做出的“合理”決策[15]，由此在治理實踐中遭遇諸多困境。社會養(yǎng)老意外風險的最直接體現(xiàn)是老人發(fā)生意外事故，風險應對過程的事故認定、賠償、協(xié)商等往往圍繞老人展開，因此本文以老人為出發(fā)點來呈現(xiàn)這些困境。

(一)歸責邏輯的沖突

養(yǎng)老服務機構對意外風險的責任認知遵從市場經(jīng)濟邏輯，認為根據(jù)老人的服務購買行為提供符合行業(yè)操作標準的服務，即是盡到了應有職責，不應承擔此過程中其他原因導致的意外風險責任。D中心曾發(fā)生一次意外，一位患有腦萎縮的老人A請另一位老人B的家屬幫助購買物品，因A老人記不清是否拿到了找回的幾元零錢，雙方發(fā)生肢體沖突，未造成實質傷害。經(jīng)媒體曝光后，A老人家屬要求D中心擔責。按照相關法律規(guī)定，D中心確實需要承擔部分責任，但是護理人員認為自己沒有做錯什么。

老人及其家屬對意外風險的歸責邏輯側重于道義經(jīng)濟，生存?zhèn)惱碇哺诮?jīng)濟實踐和社會交易中[16]，這與愛德華·湯普森提出的“道德經(jīng)濟學”內涵基本一致。依照這種邏輯，尊老愛老是全社會的責任，養(yǎng)老服務機構和從業(yè)人員應首先保障老人安全，“老吾老以及人之老”，多做一點符合道德認知。兩種邏輯存在明顯張力，成為意外風險治理的困境之一。

(二)家庭關系與治理效率的背反

傳統(tǒng)家庭關系放大了意外風險應對難度。對于大部分個案來說，老人出現(xiàn)意外往往是老人整個家庭與服務機構之間的博弈，本文從家庭縱向關系和橫向關系兩方面來說明該問題。

家庭縱向關系中對風險應對影響最大的是孝觀念。家庭接受社會養(yǎng)老服務的初衷之一是子女為了更好地盡孝心。如果老人發(fā)生意外，子女的孝心和虧欠心理會被激發(fā)，從而以更加激烈的態(tài)度面對服務機構。同時這種激烈表現(xiàn)也是孝觀念對參照群體的表達：“老人出事了，如果我們不做什么，別人怎么看？”

多子女家庭中，家庭橫向的兄弟姐妹關系也會使意外風險應對復雜化。老人的任何一位子女對處理結果不滿意，涉入處理過程，都會重啟之前的博弈。風險應對也增加了老人和子女的關系緊密度，降低了讓步的可能。

(三)社區(qū)與服務機構的責任糾纏

社區(qū)與養(yǎng)老服務機構在意外風險方面的責任糾纏源于雙方在養(yǎng)老服務中的合作。第一，社區(qū)是老年活動、日間照料等部分養(yǎng)老服務的提供者，而這部分服務往往是向服務機構購買的。第二，社區(qū)是部分居民聯(lián)系養(yǎng)老服務機構的媒介，這兩點均體現(xiàn)了社區(qū)公共服務職能中的養(yǎng)老服務部分。第三，養(yǎng)老服務機構的經(jīng)營模式也導致責任糾纏總是和社區(qū)糾纏在一起。一方面，服務機構往往采取以公益促感情、以感情促經(jīng)營的策略，在營利性項目之外常與社區(qū)合作，通過公益服務在社區(qū)擴大影響力，而公益活動場所往往是社區(qū)綜合服務中心等公共場所；另一方面，服務機構進行市場調研、服務推廣等營利性項目時，需要社區(qū)支持才能“敲得開門”。

在上述合作模式中，社區(qū)與服務機構之間是直接、明確的契約關系，然而基于服務受眾的判斷邏輯，社區(qū)和服務機構是合作者，理應共同為意外風險負責，尤其是當意外風險發(fā)生在社區(qū)范圍內時，社區(qū)難脫干系。

(四)服務機構應對之策的內卷化

“內卷化”的最初含義是指系統(tǒng)在外部條件受限時，內部不斷精細化和復雜化的過程[17]，并且這一過程偏離最理想化的結果。養(yǎng)老服務機構在防控意外風險時，專注于內部控制，存在內卷化機制。

從硬件設施看，監(jiān)控系統(tǒng)進入私人空間。為在發(fā)生意外時能及時取證，機構在其公共活動區(qū)域和老人臥室內均安裝了完善的監(jiān)控系統(tǒng)，老人及陪護工人的生活起居處于“全景敞視”監(jiān)控中。

從服務過程看，孝文化對從業(yè)人員的規(guī)訓過度。很多服務機構要求員工在和老人產(chǎn)生分歧時要主動道歉，多家機構出現(xiàn)過員工向老人下跪道歉的案例，而為此提供合理性解釋的是孝文化的泛化。調研中，一位深得濟南市養(yǎng)老服務行業(yè)認可的業(yè)務主管H說：“從這個機構到那個，給老人跪下的都有……這樣老人才能感受到你的真心?！?/p>

以上是本文從老人及家屬、社區(qū)和養(yǎng)老服務機構在意外風險治理互動中總結出的治理困境，通過這種微觀的日常政治(everyday politics)維度分析發(fā)現(xiàn)，意外風險治理中單純理性邏輯面臨的挑戰(zhàn)。

三、指向社區(qū)的老人意外風險治理

從社區(qū)這一社會養(yǎng)老的微觀系統(tǒng)出發(fā)研究意外風險治理路徑具有重要的現(xiàn)實意義。社會養(yǎng)老意外風險是單一理性路徑在老人、老人家庭、社區(qū)、機構、養(yǎng)老政策這一互動系統(tǒng)中調適失敗的結果，風險的建構性決定了風險治理必須堅持多維視角，而社區(qū)在多維視角的整合中具有獨特優(yōu)勢。

(一)政策優(yōu)勢

在養(yǎng)老政策體系中，對社區(qū)的定位是“社區(qū)為依托”，這可以從數(shù)量和功能兩個方面進行解讀。數(shù)量方面，按照養(yǎng)老的地域劃分，無論“9073”還是“9064”模式，絕大部分社會養(yǎng)老行為均發(fā)生在社區(qū)內；功能方面，社區(qū)不僅是服務主體之一，也作為“依托”的平臺和中樞。

在具體的地方性政策執(zhí)行過程中，社區(qū)職能普遍在朝社會養(yǎng)老轉向。以濟南市為例，2013年發(fā)布的《濟南市人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見》，明確突出了社區(qū)養(yǎng)老職能：在硬件上要求必須按照人均用地不少于0.1平方米的標準，分區(qū)分級規(guī)劃養(yǎng)老服務設施；新老小區(qū)均需按標準配套建設或開辟養(yǎng)老服務設施，同時在聯(lián)動機制上要求“加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施與社區(qū)服務中心及社區(qū)衛(wèi)生、文化、體育設施的功能銜接”。

(二)社會支持優(yōu)勢

意外風險的產(chǎn)生不僅源于外界物質條件和護理人員的照護，還應該考慮老人自身狀態(tài)及其與外界因素的交互作用。顧大男等[18]通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，家庭或社會支持顯著降低機構養(yǎng)老老人的健康與死亡風險，在這方面，社區(qū)具有明顯優(yōu)勢。

社區(qū)養(yǎng)老保持了老人原有的社會支持網(wǎng)絡，家人、親友、鄰里互動更加自然方便，并且使老人延續(xù)了原本熟悉的生活模式，保持了生活世界的完整性，有效緩解了孤獨感和無力感，有利于激發(fā)老人預防風險的自身動力。

(三)風險要素整體控制優(yōu)勢

前文已述，絕大部分社會養(yǎng)老行為發(fā)生在社區(qū)范圍內，這也決定了社區(qū)在風險要素的整體控制方面較有優(yōu)勢。

第一，范圍優(yōu)勢。社區(qū)可控制的風險要素范圍廣泛，而家庭和服務機構在這方面則相對受限。老人家庭和服務機構對風險隱患的消除只能限于自身住所或機構場所內，對樓道、道路、廣場、電梯、體育運動器材、社區(qū)服務設施等公共場所的適老化改造，對微庭院設計、文化墻更新、文娛活動組織等社區(qū)內養(yǎng)老文化環(huán)境的提升性改造，只能以社區(qū)為首選主體。

第二，資金優(yōu)勢。社會養(yǎng)老的重點、難點是普通家庭和困難群體，此類家庭經(jīng)濟實力不足以較全面地消除意外風險隱患；養(yǎng)老機構的發(fā)展很大程度上依賴政策支持和補貼，盈利不高在現(xiàn)階段較為普遍。相較而言，社區(qū)可以借助政府財政支持對社區(qū)公共環(huán)境、便民設施、社區(qū)養(yǎng)老服務設施等進行改造，進行意外風險防控。

第三，公信力優(yōu)勢。社區(qū)的集體屬性和公共服務職能使其具有較高的公信力，這對化解社會養(yǎng)老系統(tǒng)中的各種矛盾必不可少。這些矛盾既包括社區(qū)內養(yǎng)老服務設施改造，如老舊小區(qū)加裝電梯等過程中產(chǎn)生的居民矛盾；也包括公建民營社區(qū)養(yǎng)老服務機構在經(jīng)營過程中遇到的與居民、社區(qū)其他主體之間的矛盾。

(四)社會養(yǎng)老文化建設優(yōu)勢

在社會養(yǎng)老文化建設中，社區(qū)的地位較獨特。社區(qū)具有文化建設的傳統(tǒng)、體系、機制、路徑，可以在社區(qū)文化整體建設中嵌入社會養(yǎng)老文化。同時，社區(qū)文化建設受基層政府相關政策指導，可以保證文化發(fā)展方向的社會適應。就效果而言，社區(qū)集合了眾多家庭，可以通過家庭間的橫向比較，為新型養(yǎng)老文化提供合理依據(jù)。

社區(qū)的上述優(yōu)勢使其在社會養(yǎng)老系統(tǒng)的微觀運作中可以彌補服務機構視角下單一理性的不足，有效消除因硬件設施導致的社會養(yǎng)老意外風險隱患，調適各主體行為及其互動，在意外風險治理中具有多維優(yōu)勢。

四、小結與討論

基于工具理性設計的社會養(yǎng)老模式，客觀上導致了養(yǎng)老意外風險在社會養(yǎng)老系統(tǒng)中的再分配，并由此產(chǎn)生了新的制度性風險，這成為研究該問題的背景和基礎。本文以濟南為例，從風險社會理論出發(fā)，以老人、家庭、社區(qū)、機構在社會養(yǎng)老系統(tǒng)內老人意外風險治理中的實踐為基礎，分析發(fā)現(xiàn)社會養(yǎng)老意外風險治理中存在歸責邏輯的沖突、家庭關系與治理效率的背反、社區(qū)與服務機構的責任糾纏、服務機構應對之策的內卷化等困境。對于防治意外風險并消除上述困境，社區(qū)具有政策、社會支持、風險要素整體控制、社會養(yǎng)老文化建設等多維優(yōu)勢，因此，以社區(qū)為中樞平臺，推進社會養(yǎng)老意外風險的社區(qū)治理，是一種可行選擇，且可以通過以下措施來促進社會養(yǎng)老意外風險的社區(qū)治理：

第一，建立健全社區(qū)老年人健康信息系統(tǒng)及其使用許可制度，為更有效提供社會養(yǎng)老服務和意外風險歸責提供參考。完善目前的居民健康檔案，從養(yǎng)老服務視角分析老年人可能存在的服務需求；衛(wèi)健部門推動建立以社區(qū)為基礎的老年居民健康檔案公益性使用許可制度，保障居民健康信息合理、有序、合法地運用于社會化養(yǎng)老服務中。

第二，強化社區(qū)養(yǎng)老職能，突出社區(qū)對養(yǎng)老服務的鏈接平臺和日常監(jiān)督功能，明確社區(qū)在養(yǎng)老意外風險治理中的作用，避免責任糾纏。

第三，創(chuàng)新社區(qū)自治體系，實現(xiàn)老年人意外風險的自評、自防、自糾、自議，提高老人及其家人的風險意識和責任意識。面對社會養(yǎng)老意外風險，已“無法用舊的方法來解決這些問題，同時它們也不符合啟蒙運動開列的知識越多，控制越強的藥方”[19]。社會養(yǎng)老意外風險的社區(qū)治理，可以彌補單純工具理性制度設計和治理措施的諸多不足之處。同時，社區(qū)作為老人的自治集體、生活場域、精神家園，可以避免老人的個體化與制度性無助狀態(tài)，有利于真正實現(xiàn)社會養(yǎng)老的在地化(Localization)。