孫 飛，金閃閃

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

腰椎間盤突出癥是臨床易發(fā)病，腰部疼痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛及下肢活動功能受限為其主要臨床表現(xiàn)，多見于L4～5、L5S1，約占發(fā)病率的90%～96%[1、2],而其常用較有效的治療為腰椎隱窩注射[3]。2017年7月—2018年5月，筆者采用腰大肌肌間溝注射治療腰椎間盤突出癥60例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取120例河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科門診收治的腰椎間盤突出癥患者120例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組60例，男32例，女28例；年齡平均(41.40±5.17)歲；病程平均(1.32±0.27)月；VAS評分平均(6.88±2.32)分；僅L4～5間盤突出26例，僅 L5S1間盤突出27例，L4～5間盤突出且伴 L5S1間盤突出者7例。對照組60例，男30例，女30例；年齡平均(42.30±6.52)歲；病程平均(1.20±0.36)月；VAS評分平均(6.55±2.01)分；僅 L4～5間盤突出28例，L5S1間盤突出23例，L4～5間盤突出且 伴L5S1間盤突出者9例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《新編實用骨科學(xué)》[5]中的相關(guān)標準。①腰腿疼痛，腿痛比腰痛重，腿部疼痛部位與坐骨神經(jīng)分布相一致。②皮膚感覺麻木不適(按神經(jīng)分布區(qū)域)。③直腿抬高試驗與正常相比減少一半，或直腿抬高試驗為陽性。④點按脛神經(jīng)會后在肢體的遠近端會有放射痛。⑤下列體征中具備兩種或以上：下肢的肌肉萎縮、反射減弱、運動障礙、感覺異常。⑥腰椎 CT片或 MRI 與臨床查體、體征相符合[6]。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①均為單間隙突出；②椎間盤高度不低于原有高度1/2；③排除間盤突出并伴鈣化骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、結(jié)核、椎體滑脫、骨折、馬尾神經(jīng)壓迫綜合征者。

3.2 排除病例標準

①脊柱骨折、脊髓馬尾腫瘤、腰椎管狹窄、腰椎間盤脫出等需要手術(shù)治療者；②合并有高血壓、糖尿病、冠心病及腦出血等心腦血管系統(tǒng)性疾病發(fā)作期屬治療禁忌者。

4 治療方法

對照組給予側(cè)隱窩穿刺方法治療[7]，選取小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進針穿刺，中央型突出患者在臨床癥狀明顯一側(cè)穿刺。操作方法：患者采用俯臥位，通過測量腰椎 CT片以及腰椎X線正位、側(cè)位片確定A、B點。A點是腰椎病變間隙和人體后正中線垂直線的交點，B點為A點水平沿在患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的體表投影，為進針點。在常規(guī)消毒鋪巾后，選擇8 cm 7號穿刺針(由山東新華安得醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，批號 20153150974)垂直皮膚進針，透過皮膚后稍向外傾斜5～10°進針。一般在進針3.5～5 cm處會碰到骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)是關(guān)節(jié)突，此時將0.5%利多卡因(由上海和豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20023777，5 mL：0.1 g)1～2 mL注入，將注射器吸入5 mL空氣，稍后退針再垂直進針，小關(guān)節(jié)內(nèi)緣在此處可見到，將針尖斜面朝向關(guān)節(jié)內(nèi)緣后繼續(xù)進針，碰到黃韌帶會有遇到阻力感，有阻力感后在進針時需要邊加壓，當阻力消失時便到達側(cè)隱窩。經(jīng)回抽無血液、腦脊液后，緩慢注入20 mL消炎鎮(zhèn)痛混合液[由2%利多卡因注射液2 mL(由上海和豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20023777，5 mL：0.1 g)、曲安奈德注射液5 mg(由浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H33020762，5 mL：50 mg)與生理鹽水配制]，外貼創(chuàng)可貼，俯臥位休息30 min，治療結(jié)束后24 h內(nèi)禁浴。

治療組給予腰大肌肌間溝注射，操作方法：患者取側(cè)臥位，健側(cè)在下，腰部自然彎曲，確定 L4棘突，在兩髂脊連線最高點，該點向患側(cè)旁開3.5 cm，再向下3 cm處取進針點，選擇8 cm 7號穿刺針(由山東新華安得醫(yī)療用品，批號 20153150974)垂直皮膚表面快速進針，當碰到L5橫突之后再將針向頭端或尾部滑過橫突，將注射器吸入5 mL空氣，繼續(xù)推進1～2 cm便可達腰方肌，此時空氣阻力試驗陽性，將針繼續(xù)推0.5～1 cm；當阻力消失時，即到達腰大肌肌間溝內(nèi)。一般穿刺的深度因人而異，大約為9 cm，穿刺時患者沒有異感[8]，當穿刺針進入腰大肌間構(gòu)后，回抽無血及腦脊液流出，便可把20 mL消炎鎮(zhèn)痛混合液(配制同對照組)注入肌間溝，注藥完畢后外貼創(chuàng)可貼，保持穿刺體位半小時，術(shù)后24 h內(nèi)禁浴。

兩組均每周治療1次，治療3次為1個療程。均于治療結(jié)束、治療結(jié)束后1個月和治療結(jié)束后6個月判定療效。

5 觀測指標及方法

疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[9]來評估，具體操作方法：在紙上畫一條10 cm的橫線，橫線的一段記0分，另一端標記10分，中間以表示不同的疼痛程度。讓患者根據(jù)自我疼痛的感覺在橫線上做記號。其中無痛是0分；影響睡覺，但能入睡是3分；疼痛不能入睡是7分；不能承受的劇烈性疼痛是10分。

6 療效判定標準

按照《JOA 骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標準》[10]。臨床治愈：腰腿疼痛病癥全部消除，直腿抬高試驗為陰性，功能活動如常，VAS 評分為 0 分。顯效：腰腿疼痛癥狀消失，小腿部感覺仍有異，行走正常，VAS 評分與未治療時下降 80%。好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛癥狀稍改善，直腿抬高試驗和VAS 評分比治療前稍好。無效：癥狀體征無變化，VAS 評分與未治療時一樣。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組治療前后VAS評分對比

見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分對比

由表1可見，兩組患者治療后腰腿VAS評分均有下降，同組且治療前與治療后對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組治療方法在降低VAS評分方面效果相當。

8.2 兩組療效對比

8.2.1 兩組治療結(jié)束后療效對比

見表2。見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.22，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療結(jié)束后療效對比

8.2.2 兩組治療后1個月療效對比

見表3。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.22，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者后1個月療效對比

8.2.3 兩組治療后6個月療效對比

見表4。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.22，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組腰椎間盤突出癥患者后6個月療效對比

9 討 論

腰腿疼痛在臨床上屬于常見病、多發(fā)病，引起腰腿疼的原因各異，但最常見的原因是腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎間盤退行性改變而引起纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激椎間盤行走的神經(jīng)、血管、脊髓等而出現(xiàn)的以腰腿疼為臨床表現(xiàn)的疾病[11]。臨床多表現(xiàn)為疼痛期、緩解期交替出現(xiàn)，但如果交替期與緩解期反復(fù)出現(xiàn)超過3個月，則疾病會變成慢性疼痛，在此期間免疫、炎性反應(yīng)是除了突出的椎間盤對神經(jīng)根的機械壓迫外更加重要的作用，并且被許多臨床和試驗研究證實[12，13]。在國外有98%患者可以通過保守治療達到痊愈，而國內(nèi)可達到90%[14]，神經(jīng)阻滯是最有效的保守治療方法，而最常用的方法是側(cè)隱窩注射和腰大肌肌間溝注射[15]。

側(cè)隱窩是腰椎管外比較隱蔽的窩行管道，前壁是椎體后緣，后壁上是上關(guān)節(jié)突前面與椎板和椎弓根連結(jié)處；外側(cè)壁是椎弓根的內(nèi)面，內(nèi)側(cè)壁是硬膜囊外側(cè)緣；上壁為椎弓根上緣水平面，下壁為椎弓根下緣水平面。脊神經(jīng)從側(cè)隱窩內(nèi)經(jīng)過[16]，臨床上腰椎間盤突出癥出現(xiàn)而引起腰腿疼時，最簡單有效應(yīng)選擇經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣側(cè)隱窩注射治，此法可以直接到達病變的椎間盤，注射藥物后病變部分的藥物濃度增加，療效確切，副作用少。但由于側(cè)隱窩的解剖位置特殊，初學(xué)者操作時易從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣刺穿硬膜囊，引起腦脊液漏；或刺透血管、神經(jīng)根袖或蛛網(wǎng)膜等給患者帶來痛苦，且會引起醫(yī)患糾紛，為此本科運用腰大肌肌間溝注射，并與傳統(tǒng)側(cè)隱窩注射對比，為初學(xué)穿刺者提供一個等效代替的方法。

腰椎橫突與腰大肌后部的一個閉合的肌筋膜腔隙稱為腰大肌肌間溝，腰叢、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、生殖股神經(jīng)都從中經(jīng)過[17]。用藥液直接注射到腰大肌間溝內(nèi)的腰大肌間溝神經(jīng)阻滯，不僅阻滯以上神經(jīng)，而且藥液會通過椎間孔流向硬膜外前間隙內(nèi)突出物附近，因此交感神經(jīng)受到阻滯，局部血液循環(huán)和缺血缺氧情況得到緩解，炎癥水腫得以吸收，從而使致痛物質(zhì)排出，神經(jīng)根水腫情況緩解，最終改變對神經(jīng)根的壓迫與刺激，進而減輕腰腿痛等臨床癥狀及體征[8]。穿刺時是否觸及L5橫突是腰大肌間溝穿刺成功的關(guān)鍵。一般觸及第五腰椎橫突者基本上都能獲得成功，而穿刺點的定位應(yīng)較Chayen[18]氏報告的數(shù)據(jù)略為縮小，否則不易觸及L5橫突，但值得強調(diào)的是不要太過于縮小，以免穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔而造成意外。另外，作者對穿刺針的進針方向曾作過比較，對比認為：穿刺針的方向應(yīng)斜向尾端，則效果滿意。關(guān)于穿刺針的深度，本組病例均較Chayen報導(dǎo)的為短，其報導(dǎo)為12 cm，而筆者進針深度者為8 cm。治療結(jié)束用創(chuàng)可貼外貼，囑患者取患者側(cè)臥，患側(cè)朝下，這時患者會有下肢的異樣感覺，是因為藥液流向大腿根部。治療后約10 min，患者下肢會出現(xiàn)發(fā)麻的異常感覺，基本不影響運動，2 h后上述癥狀則可消失。

腰大肌間溝注射，雙側(cè)阻滯的發(fā)生率5.3%～33.3%，一般與藥液通過后腹膜彌散達另一側(cè)腰大肌肌間溝或者通過椎間孔進入硬膜外腔有關(guān)，注入腰大肌肌間溝內(nèi)的較大量藥液在加壓注射下，有可能通過鄰近的椎間孔而彌入硬膜外腔[19]。所以在注射時應(yīng)緩慢推注。

本次調(diào)查中與傳統(tǒng)側(cè)隱窩注射相對比，2組患者在治療后腰腿痛VAS 評分均有下降，治療后對比腰大肌肌間溝注射治療腰椎間盤突出癥改善程度以及 VAS 評分下降幅度與側(cè)隱窩注射對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組有效率對比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢娧蠹〖￠g溝穿刺療法對于治療腰椎間盤突出癥風(fēng)險小、療效確切，在臨床上可以進行推廣使用。